2015年至2019年遼寧省某醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析

張肖冰， 劉麗文

(遼寧省人民醫(yī)院 檢驗科，遼寧 沈陽 110015)

血流感染(blood stream infection,BSI)是發(fā)生在臨床的一種嚴(yán)重的感染性疾病。若患者不能及時得到有效治療，病情會迅速發(fā)展，造成膿毒血癥、休克等癥狀，病死率高，造成患者住院費(fèi)用增加、醫(yī)療資源占用。目前，血培養(yǎng)是醫(yī)院常用的微生物檢測方法，被認(rèn)為是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。有研究表明，初始抗生素的選擇恰當(dāng)與否會對患者的預(yù)后造成很大影響[3]，延遲或使用不恰當(dāng)?shù)目咕幬锟赡茉斐苫颊卟∏閻夯筒l(fā)癥的發(fā)生。因此了解血培養(yǎng)分離病原菌的分布和耐藥情況對血流感染的診斷和指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇抗生素具有十分重要的意義。本研究對遼寧省人民醫(yī)院2015年至2019年血培養(yǎng)分離菌的科室分布、細(xì)菌種類、耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，為臨床醫(yī)生提供病原菌分布及耐藥率數(shù)據(jù)。該項研究可以幫助臨床醫(yī)生在藥敏結(jié)果報告前根據(jù)患者情況，合理預(yù)先使用必要的抗生素以免延誤病情，同時避免因過量使用抗生素產(chǎn)生多重耐藥細(xì)菌并引起院內(nèi)傳播。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株 2015年至2019年遼寧省人民醫(yī)院臨床送檢的10 327套血培養(yǎng)標(biāo)本，去除同一患者的重復(fù)標(biāo)本后所培養(yǎng)出的細(xì)菌及真菌共1 266株。血培養(yǎng)污染的標(biāo)準(zhǔn)為患者血培養(yǎng)如出現(xiàn)凝固酶陰性的葡萄球菌及其他人體表皮寄生菌陽性且為單瓶3 d以上才報告陽性生長，則認(rèn)為是污染菌造成的假陽性生長。

1.1.2 儀器與試劑 BACTECFX全自動血液培養(yǎng)儀(美國BD公司)；血液培養(yǎng)瓶(美國BD公司)；基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(Microflex LT,美國布魯克公司)；全自動微生物細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(VITEK 2 Compact，法國梅里埃公司)；藥敏檢測卡、比濁儀(法國梅里埃公司)；CO2培養(yǎng)箱(HF90，力康生物醫(yī)療科技控股有限公司)；血平板、麥康凱平板、巧克力平板(沈陽彥程生物制品有限公司)。

1.2 方法

將混勻的血培養(yǎng)瓶置于全自動血液培養(yǎng)儀中，5 d仍未報告陽性的則視為血培養(yǎng)陰性。儀器報警為陽性，將陽性血液轉(zhuǎn)種到血平板、麥康凱平板及巧克力平板37 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h。涂片革蘭染色，并將結(jié)果報告給臨床醫(yī)生。同時按革蘭染色后細(xì)菌的陰陽性對其進(jìn)行快速藥敏試驗，選取臨床常用的藥物用貼片器貼在平板上，并在第2天觀察結(jié)果后將初步的藥敏結(jié)果報告給臨床醫(yī)生。使用質(zhì)譜儀對所分離出的標(biāo)本進(jìn)行菌株鑒定。使用菌株相應(yīng)的VITEK2藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗。結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會最新版標(biāo)本進(jìn)行判定。實驗室使用的標(biāo)準(zhǔn)對照菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC29213，對照這些標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制。

2 結(jié)果與分析

2.1 血培養(yǎng)的陽性率分析

2015年至2019年臨床共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本10 327例，其中陽性標(biāo)本1 266例(革蘭陰性菌 546 株、革蘭陽性菌 649 株、真菌 71 株)，總陽性率為12.3%。

2.2 血培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成比

革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例較高，分別為19.1%和12.6%。革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌占4.6%；腸球菌占7.3%；凝固酶陰性的葡萄球菌(Coagulase-negativeStaphylococcus, SCN)占29.1%；非腸桿菌科菌中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)分別為3%和1.6%，見表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成比

2.3 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的科室分布

血培養(yǎng)陽性的前5個科室為重癥醫(yī)學(xué)科(44.9%)、普外科(11.3%)、呼吸內(nèi)科(9.0%)、腎病學(xué)科(5.7%)、心血管內(nèi)科(5.2%)，見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的科室分布

2.4 血培養(yǎng)病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率

2.4.1 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 ①葡萄球菌屬對常用抗生素的耐藥率：共分離到55株金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)占40%(22/55)。甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)的耐藥率明顯低于MRSA,凝固酶陰性的葡萄球菌(SCN)的耐藥率較高。未分離到對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧、替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對利福平的敏感率均在90%以上，見表3。②腸球菌對常用抗生素的耐藥率：共分離腸球菌88株，其中糞腸球菌(Enterococcusfaecalis, Efa)27株，占30.7%(27/88)；屎腸球菌(Entercocccusfaecium, Efm)61株，占69.3%(61/88)。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥的腸球菌。屎腸球菌對青霉素類、喹諾酮類藥物的耐藥率高于糞腸球菌，而糞腸球菌對四環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌。提示臨床可以根據(jù)感染腸球菌的不同種類選擇相應(yīng)的抗生素，見表4。

表3 葡萄球菌屬對常用抗生素的耐藥率

表4 腸球菌對常用抗生素的耐藥率

2.4.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 ①大腸埃希菌對常用抗生素的耐藥率：大腸埃希菌(Eco)中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希菌為114株，占48.7%。其中ESBL陽性的大腸埃希菌對青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類抗生素的耐藥率明顯高于ESBL陰性的大腸埃希菌。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素、替加環(huán)素、阿米卡星和含酶抑制劑的頭孢菌素的耐藥率均較低。氯霉素對大腸埃希菌也顯示出較好的體外耐藥率，在20%左右，見表5。②肺炎克雷伯菌對常用抗生素的耐藥率:肺炎克雷伯菌(Kpn)中產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌為58株，占33.5%。其中ESBL陽性的肺炎克雷伯菌對除替加環(huán)素、四環(huán)素之外所有抗生素的耐藥率明顯高于ESBL陰性的大腸埃希菌，此外，肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率在30%以下，見表6。③鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥率：鮑曼不動桿菌(Aba)對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢菌素類、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素均具有較高的耐藥率，均在50%以上。僅對哌拉西林他唑巴坦、多粘菌素B和替加環(huán)素顯示出較好的耐藥率，在5%以下。④銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥率：銅綠假單胞菌(Pae)僅對頭孢呋辛的耐藥率較高，達(dá)到100%。對哌拉西林及其他頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素B具有較低的耐藥率，均在25%以下。

表5 大腸埃希菌對常用抗生素的耐藥率

表6 肺炎克雷伯菌對常用抗生素的耐藥率

3 討 論

血培養(yǎng)仍然是臨床診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性治療。本研究10 327份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共分離出病原菌1 266株，其中革蘭陰性菌 546 株、革蘭陽性菌 649 株、真菌 71 株，總陽性率12.3%。血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分布的前5個科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科(44.9%)、普外科(11.3%)、呼吸內(nèi)科(9.0%)、腎病學(xué)科(5.7%)、心血管內(nèi)科(5.2%)。提示這些科室更需要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和院感控制，避免出現(xiàn)院內(nèi)感染。

目前，我國對于BSI患者在血培養(yǎng)的細(xì)菌藥敏結(jié)果檢測出來之前，主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗性治療。有文獻(xiàn)表明，對于嚴(yán)重的血液細(xì)菌感染，在經(jīng)驗治療階段選擇合適的抗生素治療，可提高患者生存率[7-11]。此外，大量使用廣譜抗生素又是造成院內(nèi)耐藥性細(xì)菌不斷增加的主要驅(qū)動因素之一[12-13]。因此，臨床醫(yī)生有必要根據(jù)感染的細(xì)菌種類，在經(jīng)驗治療階段采用合適的抗生素，從而減少廣譜抗生素的使用[14]。

根據(jù)我國目前推薦的血培養(yǎng)臨床三級報告制度，臨床醫(yī)生可參考實驗室提供的病原菌種類，第一時間選擇合理的抗生素，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。為盡可能縮短臨床等待結(jié)果的窗口期，研究如何盡可能在短時間內(nèi)提供臨床可靠的細(xì)菌種類結(jié)果[15-17]，目前看均取得不錯的效果，但是所需要的儀器較為昂貴，無法在全國普及。

本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例較高，分別達(dá)到19.1%和12.6%。革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌占4.6%，腸球菌占7.3%，凝固酶陰性的葡萄球菌占29.1%。非腸桿菌科菌中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌分別占3%和1.6%。因此臨床醫(yī)生如得到患者血液中分離出革蘭陽性球菌的一級報告，應(yīng)更多考慮為葡萄球菌感染，從本研究的數(shù)據(jù)可以得出，青霉素對葡萄球菌的耐藥率在90%以上，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率在60%以上，因此不能作為經(jīng)驗性治療抗生素使用。本研究中利福平、阿米卡星對葡萄球菌的耐藥率均在15%以下，故臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇其對患者進(jìn)行經(jīng)驗性治療。而萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧對葡萄球菌的耐藥率為0，可以給嚴(yán)重血流感染患者使用。臨床醫(yī)生得到患者血培養(yǎng)中分離出革蘭陰性桿菌的一級報告，首先應(yīng)該考慮大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，青霉素類、頭孢類的耐藥率普遍在50%以上。因此不能作為經(jīng)驗性治療的抗生素使用。而含酶抑制劑的頭孢菌素和阿米卡星或碳青霉烯類等耐藥率在10%以下，更適合對患者進(jìn)行經(jīng)驗性治療，待實驗室將具體的細(xì)菌種類和藥敏結(jié)果報告后，再做出相應(yīng)的調(diào)整?？梢蕴岣呋颊叩纳媛?，有效改善患者的預(yù)后。

需要指出的是，血培養(yǎng)會受到污染菌的干擾而導(dǎo)致假陽性。本研究中2015年至2019年血培養(yǎng)總污染率為2.61%，與其他醫(yī)院1.45%的污染率相比，仍有很大的下降空間[19]。實驗室應(yīng)該定期對血培養(yǎng)污染率進(jìn)行統(tǒng)計和原因分析，制定合理的培訓(xùn)計劃以持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，ICU是血流感染發(fā)生的主要科室，引起血流感染的病原菌以腸桿菌科細(xì)菌為主，菌種多樣，耐藥性差異較大。臨床醫(yī)生應(yīng)重視血流感染的發(fā)生，提高血培養(yǎng)的送檢率，可以根據(jù)遼寧省人民醫(yī)院的耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗性治療，但必須以藥敏結(jié)果作為抗生素使用的最主要依據(jù)，從而減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。