認(rèn)知圖式宣教在化療期間宮頸癌病人中的應(yīng)用

郝 伶，曾麗華

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)生率居于女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅女性的健康和生活[1]?；熥鳛閷m頸癌病人主要的治療方式之一，因治療周期長(zhǎng)、毒副反應(yīng)大、對(duì)宮頸癌以及化療相關(guān)知識(shí)的缺乏，宮頸癌病人產(chǎn)生了不同程度的生理和心理問(wèn)題[2-3]。24%～36%病人在化療期間因疲乏、睡眠障礙、脫發(fā)以及生活質(zhì)量下降等而導(dǎo)致焦慮、沮喪、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生[4]，部分病人甚至對(duì)治療策略產(chǎn)生質(zhì)疑及排斥情緒，病人依從性下降，導(dǎo)致治療效果不佳[5-6]。健康教育是促進(jìn)病人對(duì)宮頸癌疾病及其治療認(rèn)知的重要環(huán)節(jié)。目前臨床存在眾多宣教模式，但都以口頭宣教為主，病人通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士口頭宣教獲得一些碎片化的醫(yī)學(xué)信息和治療經(jīng)驗(yàn)，但這些知識(shí)相對(duì)孤立，不成系統(tǒng)，顯然難以在腦海中留下深刻印象和正確地認(rèn)識(shí)疾病，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己身體的異常[7-9]。認(rèn)知圖式理論是指人腦對(duì)外界信息的選擇、理解、組織的認(rèn)知結(jié)構(gòu)模式，它存在于認(rèn)知個(gè)體腦海中，附著在由遺傳因素決定的腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)之上，由心理、意識(shí)、思維等要素構(gòu)成，是一個(gè)開放、發(fā)展的認(rèn)知微觀機(jī)能系統(tǒng)[10-11]。認(rèn)知圖式宣教模式是基于認(rèn)知圖式理論對(duì)化療期間的宮頸癌病人及其家屬實(shí)施健康教育[12]。該宣教模式相對(duì)于傳統(tǒng)口頭宣教模式優(yōu)勢(shì)在于借助圖式的功能，將宮頸癌的發(fā)病機(jī)制、治療方式、并發(fā)癥應(yīng)對(duì)、自我護(hù)理、心理調(diào)節(jié)等內(nèi)容制定完整的知識(shí)圖譜，將其流程化、圖形化、圖譜化、清晰化，按照人們的認(rèn)知規(guī)律和認(rèn)知結(jié)構(gòu)，有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施宣教內(nèi)容，以促進(jìn)病人及家屬正確地理解、認(rèn)識(shí)疾病以及化療期間并發(fā)癥，糾正認(rèn)知偏差，提高疾病應(yīng)對(duì)水平，問(wèn)卷收集階段調(diào)查人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行及時(shí)檢查，對(duì)于缺漏項(xiàng)及時(shí)返回，讓病人補(bǔ)寫完整，確保問(wèn)卷填寫的完整性，減少數(shù)據(jù)的缺失。本研究探討認(rèn)知圖式宣教模式對(duì)宮頸癌病人化療期間焦慮、抑郁及癥狀困擾的影響，為臨床宮頸癌化療病人的護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月—2019年12月婦科收治的宮頸癌病人為研究對(duì)象，年齡26～69(47.10±9.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為宮頸癌且需要化療；②具有小學(xué)及以上文化程度，能夠理解問(wèn)卷的內(nèi)容并能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷；③首次化療病人；④住院時(shí)間>4周；⑤告知并同意參加本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他系統(tǒng)的惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等器官功能障礙者；③患有精神病史和認(rèn)知功能障礙病人；④有嚴(yán)重胃腸道疾病病人。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算共需84例病人，但考慮失訪率達(dá)10%，因此將樣本量擴(kuò)大至100例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，病人或其家屬均簽署了知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。兩組病人年齡、文化程度、婚姻狀況、付費(fèi)方式以及腫瘤分期等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 健康教育方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康宣教方式，包括入院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、針對(duì)化療后癥狀困惑指導(dǎo)以及休息指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上采用認(rèn)知圖式健康宣教，具體如下。

1.2.1 制訂宮頸癌病人化療圖式手冊(cè) 以認(rèn)知圖示理論為指導(dǎo)，在充分查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于宮頸癌的防治、癥狀管理，宮頸癌化療病人健康教育需求的文獻(xiàn)、書籍，咨詢腫瘤專家有關(guān)宮頸癌的特殊癥狀以及化療后病人出現(xiàn)的心理問(wèn)題，訪談宮頸癌住院病人及其家屬化療癥狀體驗(yàn)以及最迫切的需要，結(jié)合圖文并重的功能將宣教的內(nèi)容按照相互聯(lián)系的層級(jí)關(guān)系進(jìn)行呈現(xiàn)，根據(jù)本科室的實(shí)際情況確定宮頸癌病人認(rèn)知圖式宣教內(nèi)容，制定認(rèn)知圖式宣教草案。邀請(qǐng)1名腫瘤科科護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)士長(zhǎng)、3名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員、2名副高職稱的腫瘤科醫(yī)生、1名二級(jí)心理咨詢師召開專家會(huì)議，對(duì)本干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性進(jìn)行討論并修改。經(jīng)過(guò)2次專家會(huì)議，制定宮頸癌病人化療圖式手冊(cè)和認(rèn)知圖式宣教方案，將宣教內(nèi)容以圖式和文字相結(jié)合的形式簡(jiǎn)單、清晰、全面地呈現(xiàn)給宮頸癌化療的病人。

1.2.2 認(rèn)知圖式宣教內(nèi)容的實(shí)施

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由1名心理咨詢專家、1名腫瘤科醫(yī)生、2名主管護(hù)師職稱的護(hù)士、1名研究者組成認(rèn)知圖式干預(yù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行認(rèn)知圖式理論以及宣教內(nèi)容的培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，培訓(xùn)時(shí)間共2課時(shí)，每節(jié)約40 min。

1.2.2.2 認(rèn)知圖式健康宣教的形式 認(rèn)知圖式健康宣教形式采用個(gè)體宣教。個(gè)體宣教在病人入院后由干預(yù)團(tuán)隊(duì)中的2名護(hù)士進(jìn)行。宣教時(shí)間從病人入科后第1天開始持續(xù)4周，每周1次，觀察組病人共接受4次宣教。

1.2.2.3 認(rèn)知圖式理論健康宣教的方法 ①建立信任關(guān)系-激活記憶圖式[13]：圖式是一種事物的認(rèn)知模式，可以理解為人的大腦中存在一張知識(shí)網(wǎng)，這張知識(shí)網(wǎng)限制了病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知范圍，并且決定了病人選擇健康知識(shí)的深度。在進(jìn)行健康宣教時(shí)研究者主動(dòng)向病人介紹自己，多關(guān)心病人、理解病人的處境，對(duì)于病人的傾訴耐心傾聽，與病人建立信任關(guān)系。同時(shí)幫助病人激活以前存在于大腦中對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知和治療經(jīng)驗(yàn)，提取正確的相關(guān)疾病知識(shí)經(jīng)驗(yàn)以促進(jìn)病人對(duì)宣教圖式的理解。②建立嶄新圖式-正確認(rèn)知疾病[13]：由于病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知有限，部分病人對(duì)腫瘤相關(guān)知識(shí)產(chǎn)生認(rèn)知偏差，研究者利用簡(jiǎn)單的概念圖和文化圖式等形式，在病人住院期間對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，向病人發(fā)放宮頸癌病人化療圖式手冊(cè)并進(jìn)行閱讀指導(dǎo)、開展講座、向病人推薦相關(guān)的一些書籍、微信平臺(tái)等，幫助病人建立疾病知識(shí)新框架、擴(kuò)展疾病知識(shí)，樹立正確的疾病認(rèn)知。③調(diào)整原有圖式-糾正認(rèn)知偏差[13-15]：在健康宣教過(guò)程中對(duì)新知識(shí)的宣教與病人以往知識(shí)可能存在沖突，需要病人及時(shí)調(diào)整，糾正偏差，如人們傳統(tǒng)觀念癌癥等同于絕癥，通過(guò)圖式認(rèn)知宣教使病人認(rèn)識(shí)到惡性腫瘤的發(fā)展是一個(gè)快速的過(guò)程，引導(dǎo)病人重視自身早期的臨床表現(xiàn)，如異常陰道出血、接觸性出血、陰道流液等，可以通過(guò)早期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療得到控制。④運(yùn)用現(xiàn)有圖式解決主要問(wèn)題[13,16]：加強(qiáng)與病人的溝通交流，充分了解病人的需求以及對(duì)現(xiàn)有宣教圖式的認(rèn)知情況，評(píng)估病人的睡眠質(zhì)量、脫發(fā)程度以及對(duì)治療的信心、遵醫(yī)行為等，對(duì)宮頸癌的誘發(fā)因素如吸煙、熬夜、性生活傳播疾病等加強(qiáng)重視并努力糾正。針對(duì)病人迫切需要解決的問(wèn)題評(píng)估其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)支持情況，與病人共同制定解決方案。對(duì)病人的飲食療法、康復(fù)鍛煉、癥狀管理、性生活等給予必要的指導(dǎo)，對(duì)于病人的負(fù)性情緒，引導(dǎo)病人敞開心扉，主動(dòng)向親友傾訴內(nèi)心感受，也可以向心理咨詢專家咨詢。

1.2.2.4 圖式認(rèn)知宣教方案的實(shí)施(見表2)

表2 認(rèn)知圖式宣教方案

1.3 質(zhì)量控制 ①數(shù)據(jù)由非參與研究的人員進(jìn)行收集，調(diào)查前對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，了解問(wèn)卷調(diào)查的具體內(nèi)容，說(shuō)明調(diào)查的目的與意義，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性，減少信息偏倚。②問(wèn)卷收集過(guò)程中調(diào)查人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行及時(shí)檢查，對(duì)于缺漏項(xiàng)及時(shí)返回，讓病人補(bǔ)寫完整，確保問(wèn)卷填寫的完整性，減少數(shù)據(jù)的缺失。

1.4 評(píng)價(jià)工具 ①焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)：由Zung編制，在臨床上被廣泛應(yīng)用，主要用于評(píng)估病人的焦慮程度的主觀感受。該量表共有20個(gè)條目，按照4級(jí)評(píng)分方法評(píng)估病人的焦慮程度，總分<50分者為正常，50～60分表示輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，>70分表示重度焦慮[17]。②抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)：由Zung編制，主要用于分析病人的抑郁程度，反映病人抑郁主觀感受的自評(píng)量表，在臨床具有廣泛的應(yīng)用性。該量表由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分法，SDS得分<53分提示病人心理狀況正常，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分以上為重度抑郁[17]。③安德森癥狀評(píng)估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI-C)：由安德森癌癥中心所研制與開發(fā)的多癥狀自評(píng)量表，適用于不同類型的腫瘤病人，其內(nèi)部一致信度為0.82～0.94，信度良好。Wang等[18]將其翻譯并適用于中國(guó)腫瘤病人。該量表由癥狀嚴(yán)重程度與困擾程度兩部分組成。第一部分有13個(gè)條目，每項(xiàng)0～10分，病人根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行自評(píng)選擇，得分越高表示其癥狀越嚴(yán)重[15]。

2 結(jié)果

表3 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS得分情況比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)后 MDASI-C評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 認(rèn)知圖式宣教模式可以降低宮頸癌化療病人的焦慮、抑郁情緒 近年來(lái)宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，有研究表明焦慮、抑郁情緒是婦科腫瘤病人最為常見的反應(yīng)[19]。宮頸癌病人不僅遭受化療藥物毒副作用帶來(lái)的巨大的痛苦，部分病人還因擔(dān)心性生活受到影響、婚姻破裂或者無(wú)法生育、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等產(chǎn)生巨大的心理壓力，其焦慮、抑郁情緒更為嚴(yán)重，甚至產(chǎn)生輕生自殺的念頭[20]。本研究結(jié)果顯示，病人干預(yù)前SAS、SDS得分情況表明兩組病人焦慮、抑郁均處于中等水平；干預(yù)后觀察組病人得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明認(rèn)知圖式宣教模式可以降低宮頸癌病人的焦慮、抑郁水平。Howell等[21]研究表明，病人實(shí)施認(rèn)知干預(yù)可以緩解病人的焦慮、抑郁情緒，本研究與其研究結(jié)果相一致。本課題組針對(duì)宮頸癌病人編制的宮頸癌病人化療圖式手冊(cè)，采用概念圖、融合圖片、色彩、形狀等，向病人形象、直觀地展示了宮頸癌的癥狀、治療方案、飲食療法、并發(fā)癥應(yīng)對(duì)處理、負(fù)性情緒緩解方法等，使病人更易于理解和接受，增強(qiáng)病人對(duì)于癥狀應(yīng)對(duì)管理能力。通過(guò)與病人溝通交流，心理咨詢專家及時(shí)疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒，盡量解決病人最迫切的需要，滿足病人需求，通過(guò)個(gè)體授課講授宮頸癌相關(guān)知識(shí)、同伴現(xiàn)身教育與治療效果好的病友分享治療經(jīng)驗(yàn)等，加強(qiáng)支持與幫助，使病人的焦慮、抑郁情緒得到緩解，幫助病人樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心。

3.2 認(rèn)知圖式宣教模式可以減輕宮頸癌化療病人的癥狀群 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3次認(rèn)知圖式個(gè)體宣教干預(yù)后觀察組病人疲勞、苦惱、悲傷等負(fù)性心理體驗(yàn)得分與對(duì)照組相比下降，睡眠不安、惡心、食欲下降也得到改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明認(rèn)知圖式宣教模式有助于改善宮頸癌病人的情緒癥狀群，改善病人的睡眠，提高病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)合認(rèn)知圖式理論將宮頸癌病人的宣教知識(shí)分為內(nèi)容圖式、情景圖式、流程圖式、心理圖式等，采用認(rèn)知圖式方式、聚焦于病人的主要問(wèn)題通過(guò)與病人建立信任關(guān)系，引導(dǎo)病人傾訴內(nèi)心的困惑和迫切需要解決的問(wèn)題，讓病人切身感受到被關(guān)心、被理解，從而暫時(shí)緩解負(fù)性情緒。通過(guò)宮頸癌疾病知識(shí)、化療副作用及并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)、定期隨訪等認(rèn)知圖式宣教，引導(dǎo)病人和家屬學(xué)習(xí)自我護(hù)理、心理理論知識(shí)，定期與宮頸癌病人溝通癥狀困擾、同伴現(xiàn)身教育，引導(dǎo)其表達(dá)自己消極的、恐怖的想法，幫助宮頸癌病人糾正病人固有的錯(cuò)誤認(rèn)知，矯正心理障礙和不良行為，建立“帶瘤生存”理念，以最終解決主要問(wèn)題。以上結(jié)果啟示，以改善認(rèn)知、提高自我護(hù)理能力的認(rèn)知圖式宣教模式，能夠有效地改善宮頸癌病人的負(fù)性情緒，對(duì)緩解疲勞、睡眠不安、食欲減退等癥狀效果顯著。然而作用于健忘、口干、嘔吐、麻木感等軀體癥狀的效果不明顯。其原因可能是認(rèn)知圖式宣教強(qiáng)調(diào)給病人提供健康知識(shí)，改變病人對(duì)疾病的態(tài)度，幫助病人重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，而健忘、口干、嘔吐以及麻木感可能是化療藥物引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)，僅僅通過(guò)短時(shí)間的認(rèn)知干預(yù)和心理干預(yù)難以達(dá)到預(yù)期效果。

綜上所述，在病人宮頸癌健康教育中應(yīng)用認(rèn)知圖式宣教模式，可緩解病人的焦慮、抑郁情緒，改善病人的癥狀群嚴(yán)重程度，也是宮頸癌健康教育中重要的模式之一。