低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制研究

郭莉莉 吳雅琴

【關鍵詞】 低成本; 互聯(lián)網醫(yī)院; 協(xié)作治理; 治理機制

【中圖分類號】 F275? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）16-0039-05

有資料顯示，疫情期間每天有超過2億次的健康請求使用互聯(lián)網搜索引擎。對醫(yī)療的巨大需求使主流衛(wèi)生系統(tǒng)每天要承擔超過2 000萬人次診療巨大壓力，其中8%的三甲醫(yī)院醫(yī)師要承擔50%的門診，不僅平時就有很重的醫(yī)療壓力，而且面對疫情防控更是難上加難?；ヂ?lián)網科技企業(yè)的技術進步和居民巨大的醫(yī)療健康需求，必然會帶來互聯(lián)網醫(yī)院飛速的發(fā)展。研究低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制，為互聯(lián)網醫(yī)院的各參與主體（國家、實體醫(yī)院、互聯(lián)網醫(yī)院、藥房和患者）找到低成本長效運營機制，對解決看病難、開藥難具有現(xiàn)實意義。

一、低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制研究的必要性

（一）互聯(lián)網醫(yī)院概況[1]（見表1）。

（二）互聯(lián)網醫(yī)院特色

1.互聯(lián)網醫(yī)院定義

互聯(lián)網醫(yī)院是由實體醫(yī)院作支撐的線上與線下結合的虛擬醫(yī)院，以慢性病診斷和部分常見病復診為主，嚴禁首診的集問診、處方、支付及藥物配送的一體化服務平臺，是“互聯(lián)網+醫(yī)療”的醫(yī)療服務領域新業(yè)態(tài)。

2.互聯(lián)網醫(yī)院的組建形式

（1）實體醫(yī)療機構自辦

以廣東省第二人民醫(yī)院（自建了全國第一家網絡醫(yī)院——廣東省網絡醫(yī)院）為代表的很多三甲醫(yī)院都自建了線上互聯(lián)網醫(yī)院。

（2）第三方申請協(xié)辦

依托線下實體醫(yī)療機構，由第三方申請創(chuàng)辦線上互聯(lián)網醫(yī)院。第三方可以是政府、企業(yè)，能打破地域和醫(yī)院限制，集中全國各地的優(yōu)秀醫(yī)生、醫(yī)療資源，如寧波市政府與東軟熙康合作搭建的寧波云醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市政府與微醫(yī)集團聯(lián)合協(xié)辦的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院、阿里巴巴集團攜手云鋒基金協(xié)辦的阿里健康“未來醫(yī)院”。

3.低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院定義與特色

（1）低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院定義

低成本視角下的互聯(lián)網醫(yī)院是指依托互聯(lián)網的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體，依靠三甲醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢和基層醫(yī)院的閑置資源，整合成具有專科特色、適合慢性病、常見病的視頻診治方案，患者大量前置性和重復性工作由互聯(lián)網醫(yī)院機器人承擔的低成本運營，同時降低患者看病時間成本的智慧醫(yī)院。

（2）低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院特色

①咨詢、隨訪、慢病管理和理療的有效結合;②線上方便常規(guī)性處方開藥病人;③線上跟線下緊密結合，滿足病人多元化、個性化需求;④醫(yī)療和養(yǎng)老的有效結合。

（三）低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制研究的重要意義

1.沒有圍墻的虛擬醫(yī)院，有效提高了醫(yī)療服務的覆蓋面

開處方藥去醫(yī)院排隊、掛號太麻煩（老百姓到藥店買藥處方藥大約占三層左右，國家規(guī)定處方藥要憑醫(yī)生的診斷和處方購買）。像成都通過“微問診”遠程問診和電子處方系統(tǒng)，利用共享模式，醫(yī)師根據復診病情開電子處方、執(zhí)業(yè)藥師遠程審核藥方、藥店根據處方售藥并登記模式，每天服務的用戶超過了2萬人次，兩年時間覆蓋了全成都80%以上的藥店，有效提高了醫(yī)療服務的覆蓋面。

2.實行視頻問診和電子處方，便捷、免費、安全，提高了醫(yī)療服務質量

按照規(guī)定，居民處方藥的購買要憑借醫(yī)生的處方。醫(yī)療機構處方信息具有處方不可篡改、操作身份可信、取藥結算安全等特點。與醫(yī)生面對面的視頻問診和電子處方，解決了零售藥店經營上的問題;用戶通過微信掃碼，獲取當次問診的音頻記錄和電子處方（有數據顯示，電子處方已上線7 000多家，整體運行狀況良好），可以在手機上隨時查閱、管理個人電子病歷、系統(tǒng)對數據都做了保存以保證整個問診過程可追溯、數據安全，以及政府部門對大量電子處方數據進行大數據分析及監(jiān)管?；ヂ?lián)網醫(yī)院為慢性病、長期服藥的患者提供便捷、免費、安全的醫(yī)療服務。

3.新醫(yī)保+視頻問診，打造看病新模式

由于廣大農村和縣城醫(yī)療水平不發(fā)達，“新醫(yī)保+視頻問診”方式，不僅解決了農民看病難、異地看病問題，同時也讓老百姓看得上病、看得起病，節(jié)約大量財力、物力和時間，得到更權威醫(yī)院的確診意見，建立“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)模式?；ヂ?lián)網高速發(fā)展，通過視頻問診的遠程醫(yī)療咨詢方式，已使患者奔波于北京、上海等地的大型三甲醫(yī)院異地求醫(yī)的難題得到解決。在不去醫(yī)院的情況下，通過影像檢查資料便可獲得權威醫(yī)院的確診意見和治療建議。

二、低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制的構建

（一）協(xié)作治理機制的構成

低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制包括運行機制、動力機制和約束機制的一體化流程。

運行機制體現(xiàn)在互聯(lián)網醫(yī)院、患者、智慧藥房和國家衛(wèi)健委監(jiān)管的醫(yī)保系統(tǒng)之間。其中互聯(lián)網醫(yī)院和患者之間體現(xiàn)醫(yī)患關系，患者能通過視頻問診咨詢和在線開方購買常規(guī)藥、慢性病專用藥和一些新藥特藥等?；ヂ?lián)網醫(yī)院和國家醫(yī)保系統(tǒng)體現(xiàn)的是共享醫(yī)保數據的關系。國家將互聯(lián)網+醫(yī)療服務納入醫(yī)保結算系統(tǒng)，使互聯(lián)網醫(yī)院真正服務于民、方便于民;互聯(lián)網醫(yī)院與智慧藥房的關系就是醫(yī)藥關系，保證治療和藥品在線上開藥方、線下醫(yī)保系統(tǒng)結算取藥的業(yè)務同步?；ヂ?lián)網醫(yī)院無論是實體醫(yī)院的線上醫(yī)院，還是依托實體建立的第三方線上醫(yī)院，都要與實體醫(yī)院相互依存，體現(xiàn)線上、線下相互促進關系，能打通“線上咨詢-在線預約-線上復診-在線處方-藥品配送”閉環(huán)模式的一體化流程。

動力機制包括互聯(lián)網醫(yī)院與患者之間動力機制和互聯(lián)網醫(yī)院與藥房之間的動力機制。其中前者能讓患者便利就醫(yī)、互聯(lián)網醫(yī)院增加收入;后者體現(xiàn)的是醫(yī)院治療收入和藥房的收入同步增加的一體化流程。

約束機制是指國家衛(wèi)健委對互聯(lián)網醫(yī)院的監(jiān)管和保障。監(jiān)管互聯(lián)網醫(yī)院的審批門檻、正常業(yè)務運行和違規(guī)處罰。保障醫(yī)保系統(tǒng)正常運營，并對出現(xiàn)的問題加以盡快解決。

（二）低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制的創(chuàng)新

1.對傳統(tǒng)會計理論的創(chuàng)新

改變了傳統(tǒng)會計成本要素的構成，沒有了司空見慣的廣告成本。由IT運營成本、機會成本、信任成本（依據圖論對社會網絡研究成果的應用與創(chuàng)新，兩個陌生人通過5—7個人的轉接就會發(fā)生必然聯(lián)系的前提條件是需要機會、信任和動機的組合）和醫(yī)療成本構成商品總成本。與傳統(tǒng)的成本項目比較，機會成本在會計學上的定義則是指企業(yè)為從事某項經營活動而放棄另一項經營活動的機會，或利用一定資源獲得某種收入時所放棄的另一種收入。醫(yī)養(yǎng)結合的互聯(lián)網醫(yī)院的機會成本就在于精準鎖定老年病人，依托自身專業(yè)醫(yī)療的強項和特色來溝通哪類患老年病、慢性病的老人適合成為優(yōu)質客戶。這個機會成本的度量與互聯(lián)網醫(yī)院所建各種醫(yī)護群、老鄉(xiāng)群、社區(qū)群的規(guī)模和帶來的創(chuàng)利密切相關。

2.對市場營銷理論的創(chuàng)新

通過企業(yè)微信等形式進行精準社群營銷。通過微信群（雙向交流）和微信公眾號（單項規(guī)?；到y(tǒng)推送企業(yè)高品質服務）等渠道組合銷售商品，精準定義準客戶成本和老客戶留存成本，確定準客戶成為客戶的銷售主張，并以低成本方式實現(xiàn)群裂變，形成不可估量的粉絲經濟。

（三）低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制框架圖（見圖1）

三、低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制存在的問題

健康界研究院研究數據表明：我國目前互聯(lián)網醫(yī)院盈利模式尚不成熟，絕大多數處于虧損狀態(tài)，整體互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展都還處于持續(xù)探索階段。

（一）運行機制存在多重斷裂點，增加了運營的風險成本

1.在線咨詢和在線治療的監(jiān)管不易，增加了治理違規(guī)的機會成本

在線咨詢和在線治療能否劃分清晰，實質上是行醫(yī)主體的資格確定問題。而是否有資格行醫(yī)，直接關系到集醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、支付、監(jiān)管等于一身的互聯(lián)網診療的系統(tǒng)性風險問題。缺少各個環(huán)節(jié)的共享互通，都會影響醫(yī)療機構的正常運營。在線咨詢和在線治療劃分不清是互聯(lián)網診療服務相關環(huán)節(jié)的業(yè)務壁壘造成的，同時也是國家著力監(jiān)管的內容。與此同時，醫(yī)療診斷環(huán)節(jié)上互聯(lián)網醫(yī)院合作醫(yī)院的不確定性和被動性、高資歷醫(yī)生目前對入住互聯(lián)網醫(yī)院平臺更多持保守態(tài)度等因素也是國家頂層制度設計應關注的內容。對于長期用藥需求的常規(guī)處方，頻繁往返醫(yī)院掛號耗時耗力的常見病、慢性病的病人，缺少科學化診治流程（咨詢在線上進行、電子處方由在線擁有資格的醫(yī)生開具、執(zhí)業(yè)藥師嚴格審核、醫(yī)生專業(yè)指導、合理用藥的醫(yī)生既可以遠程問診在家里的病人，也可以根據病患的詳情或藥店人員的建議開具處方），都使互聯(lián)網醫(yī)院高質量發(fā)展受到阻礙，也增加了監(jiān)管治理違規(guī)的機會成本。

2.首診病人和復診病人的鑒別，增加了醫(yī)療風險成本

按照國務院〔2018〕26號和國家衛(wèi)健委〔2018〕25號文件指示精神，互聯(lián)網診療只能是擁有患者首診病歷資料的復診。首診和復診病人的鑒別，不僅要辨別病歷的真?zhèn)?、病案質量，還要判別是否是騙保、病歷頂替等系統(tǒng)性問題。對于一般性的糖尿病、高血壓等常規(guī)病，醫(yī)生通過圖文、視頻方式就能做出診斷和建議，不僅節(jié)約了就診時間，也提高了就診效率。首診病人和復診病人的鑒別難度增加，無形中加大了醫(yī)療風險成本。

（二）動力機制不健全，企業(yè)獲利能力有限，動力不足

我國即將進入深度老齡化社會，上億的60歲以上的老人常年受到慢性病和常見病困擾。主要集中在心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等一種或多種慢性病的長期困擾。適應病程長、病情遷延不愈的慢性病診治的互聯(lián)網醫(yī)療需求巨大，但互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展與此需求并不匹配。提供慢性病診治的互聯(lián)網醫(yī)院營業(yè)收入能力相對很弱。據《2020中國互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展研究報告》數據統(tǒng)計，已建成的83家互聯(lián)網醫(yī)院盈利收入超過500萬元的只有三成左右，盈利額低于100萬元的占比三成多，發(fā)展不均衡。從機構類型來看，醫(yī)療機構主導的互聯(lián)網醫(yī)院的盈利能力略低于企業(yè)主導的互聯(lián)網醫(yī)院。目前互聯(lián)網醫(yī)院多是單項盈利，還未形成全面盈利的原因，一是建群規(guī)模不夠大，準客戶定位不準;二是建群規(guī)模夠大，準客戶轉客戶的轉化率太低，稀薄利潤抵不上大力開發(fā)互聯(lián)網市場的成本。動力明顯不足。

3.家庭醫(yī)生[2]激勵機制缺乏，增加了溝通的成本

由于醫(yī)生業(yè)余時間上門服務無工作量計酬，所以醫(yī)生沒有動力，簽而不約成為解決不了的固有矛盾，同時也增加了互聯(lián)網企業(yè)溝通的成本。

（三）監(jiān)管機制不完善

目前醫(yī)保涵蓋全國95%以上人口，醫(yī)保的通用性是互聯(lián)網醫(yī)院的規(guī)?；?、商業(yè)流水和營業(yè)收入一體化的必要媒介和樞紐。如何實現(xiàn)對整體互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)的診療質量和行為的有效監(jiān)管，是制約互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展的首要瓶頸。目前的實際情況是所有互聯(lián)網醫(yī)院的質量控制、行為管理都僅僅是靠互聯(lián)網醫(yī)院開辦必須依托的實體醫(yī)院本身規(guī)范，國家層面并未出臺相應的對互聯(lián)網醫(yī)院診療質量和行為的監(jiān)管法律、法規(guī)?；ヂ?lián)網診療服務納入醫(yī)保是互聯(lián)網醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。醫(yī)保支付、醫(yī)療監(jiān)管等頂層設計尚不完善，必然會增加互聯(lián)網醫(yī)院企業(yè)的運營成本。

四、低成本視角下互聯(lián)網醫(yī)院協(xié)作治理機制存在的問題的解決對策

（一）健全運行機制，降低互聯(lián)網醫(yī)院運營成本

1.建立以社區(qū)為依托的免費電子健康檔案

互聯(lián)網醫(yī)院的一大問題就是首診和復診的鑒別。為了切實改變老百姓看病難、看病貴的問題，國家提出了“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、首診在社區(qū)”的就醫(yī)模式，但實際中居民認定的大病和小病都取決于對疾病的自我認識，而不是醫(yī)學上的認定，這就使得首診的信息既可能是在醫(yī)院，也可能是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心。所以互聯(lián)網醫(yī)院取得的首診信息就出現(xiàn)了取得難的問題?；谖覈膶嶋H情況，無論首診負責主體社區(qū)衛(wèi)生服務中心或實體醫(yī)院，還是只能在實體醫(yī)院看過病后只負責復診的互聯(lián)網醫(yī)院都是市場競爭的主體。如果讓他們規(guī)范運營，沒有對應規(guī)范機構的信息做衡量和比對，讓城區(qū)居民真正享受到免費的預防保健服務和廉價、便捷的基本醫(yī)療服務（藥品實行零差價銷售），以及首診和復診的病例長時期保存都存在困難。所以在社區(qū)建立免費互聯(lián)網健康檔案勢在必行。社區(qū)電子健康檔案運行框架圖見圖2。

2.建立與智慧藥房[3]互聯(lián)的處方問診

互聯(lián)網醫(yī)院憑借人工智能系統(tǒng)開展部分常見病、慢性病復診，使老年患者和常見病病人免受煩瑣的掛號復診、排隊、取藥等困擾，實現(xiàn)一站式”的便捷醫(yī)療服務體驗。開發(fā)上傳首診病歷資料的功能，并加強用戶實名制和電子病歷管理的功能，確認首診病例的有效性，為用戶提供個性化的健康咨詢和健康教育服務。與智慧藥店結合，能讓市民在新藥進入市場到被列入醫(yī)保的空窗期享受到購買進口的新藥特藥、在線訂購藥品、預約送貨上門服務，還能連線醫(yī)師通過視頻跟醫(yī)師在線咨詢直接開藥、購藥和用藥;通過店內的智能互動設備，進行處方問診。在2018年廣東省政府印發(fā)《促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展行動計劃》就做了相應的規(guī)定。

3.開展線上視頻問診

互聯(lián)網醫(yī)院的視頻問診作為互聯(lián)網醫(yī)療的新生力量，具有省力（足不出戶，操作簡單）、省心（通過與國內三甲醫(yī)院的權威專家視頻連線，根據上傳病歷和影像檢查結果進行診療）、降低就醫(yī)成本（在治療方案和就醫(yī)機構的選擇方面獲得了與自己的各方面情況相符的主動選擇）等優(yōu)勢。而且視頻問診可惠及農民看病，促進社會福利水平的普遍提高。視頻問診有效改善人滿為患的大醫(yī)院和門可羅雀的基層醫(yī)療機構及小醫(yī)院的醫(yī)療資源配置不均、推動分級診療制度（基層百姓也能問診到優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉的一線專家，讓基層近檢和權威醫(yī)院視頻問診相結合，在保障醫(yī)療安全的前提下，讓老百姓減少重復檢查，少跑冤枉路）。

（二）完善動力機制，提高互聯(lián)網醫(yī)院運行效益

第七次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口為26 402萬人，占18.70%（其中，65歲及以上人口為19 064萬人，占13.50%）。60歲及以上人口的比重上升5.44%。有部分城市已進入深度老齡社會。老齡化的客觀現(xiàn)實和老年病、常見病、慢性病的長期存在，使依托IT技術的互聯(lián)網醫(yī)院滿足了大量的網絡醫(yī)療需求和規(guī)?；\營的內在要求。醫(yī)療衛(wèi)生服務呈現(xiàn)共享經濟養(yǎng)老平臺、社區(qū)醫(yī)院和政府一體化醫(yī)養(yǎng)共同體合作態(tài)勢，延伸至社區(qū)、家庭，為社區(qū)居家老年人提供上門醫(yī)療服務，使醫(yī)養(yǎng)結合的互聯(lián)網醫(yī)院通過差異化共享動力機制實現(xiàn)了線上和線下的有效統(tǒng)一。差異化共享動力機制見圖3。

由于互聯(lián)網醫(yī)院是企業(yè)和互聯(lián)網思維的混合體。互聯(lián)網醫(yī)院要實現(xiàn)自身利潤的最大化，就要具備互聯(lián)網電商的三要素：流量、IT技術和供應鏈?；ヂ?lián)網醫(yī)院的流量是指如何將患者引入到線上醫(yī)院，IT技術就是智慧醫(yī)院技術支撐不能耗費太多的資金，供應鏈就是智能自診、智能導診、智能預問診、智能問藥、智能問答、智能用藥、智能疾病管理的有效功能的齊備。要想降低互聯(lián)網企業(yè)的運營成本，在流量的引入上可和社區(qū)結合，在居民群設置互聯(lián)網醫(yī)院的導醫(yī)員、在醫(yī)院的首診記錄扉頁上附上互聯(lián)網醫(yī)院的二維碼;互聯(lián)網醫(yī)院在目前比較有起色的內科、婦科、皮膚病、外科、兒科、眼科和中醫(yī)科方面可挖掘特色專科。通過線下合作醫(yī)院的自制特色藥劑，利用線上互聯(lián)網醫(yī)院的廣覆蓋和便利的物流，實現(xiàn)體驗和效率的雙重創(chuàng)利結果。

（三）完善約束機制，降低監(jiān)管成本，保障運行機制和動力機制的有效運行

完善約束機制從建立互聯(lián)網醫(yī)院的保障制度、建立互聯(lián)網醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)、加強服務管理保障信息安全、強化監(jiān)督管理方面著手，能有效提高監(jiān)管效率，保障互聯(lián)網醫(yī)院的順利開展和運行。保障和監(jiān)管約束機制具體內容構架圖見圖4[4]。

實行互聯(lián)網、三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的一體化診療模式，就能使互聯(lián)網醫(yī)院良性運行和發(fā)展。

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