彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療頸心綜合征經(jīng)驗

林嘉俊，黎俊暉，彭旭明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及電子產(chǎn)品的普及應(yīng)用，低頭玩手機、探頸用電腦等頸項動作是大眾人們維持最多的不良脊柱姿態(tài)，其會讓頸椎慢性勞損的發(fā)生越發(fā)頻繁，以頸背僵硬疼痛為主要癥狀的頸椎病發(fā)病亦因此日趨年輕化。而臨床將由于頸椎疾病引起的心悸、胸悶、胸痛等心臟癥狀及自主神經(jīng)癥狀等一組癥候群統(tǒng)稱為“頸-心綜合征（cervici-cardiac syndrome）”[1]。該病在引起頭暈、頭痛的同時，部分伴有心悸、胸痛等癥狀，個別甚至伴有期前收縮等心電圖改變，臨床特別容易被誤診為“心絞痛或心律失常”[2]。目前本病西醫(yī)治療手段較為局限，主要是通過非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、β-受體阻滯劑、谷維素等藥物治療來減輕癥狀；傳統(tǒng)中藥治療亦可緩解癥狀，但都較易反復(fù)，而經(jīng)積極治療頸椎胸痛等癥狀卻明顯緩解。已有研究表明，臨床胸痛病例中頸源性胸痛占比更高[3]。彭旭明教授是全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師承嶺南針推名家張家維教授，擅長針、推、藥結(jié)合治療脊柱相關(guān)疾病，并獨創(chuàng)彭氏“分筋推拿”手法，對本病主張筋骨并重、前后調(diào)衡，配合針刺，氣血同調(diào)，效如桴鼓?，F(xiàn)將從頸心綜合征發(fā)病機制的理論入手，對其診治思路及臨證經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)介紹，并附醫(yī)案2則以驗證。

1 頸心綜合征的中西醫(yī)理論溯源

1.1 從經(jīng)筋、經(jīng)脈理論看頸心綜合征 經(jīng)筋和經(jīng)脈實際上去了“經(jīng)”字就是“筋”和“脈”的關(guān)系。《說文解字》稱“肉之力也”為“筋”，即產(chǎn)生力量的肌肉、肌腱和韌帶等；“脈”，原寫作“衇”，《說文解字》解作“血理分斜行體者”。經(jīng)脈“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，可將人體內(nèi)外聯(lián)系成一個有機的整體。筆者認(rèn)為，在肌肉縫隙里運行的經(jīng)脈，就類似于我們大地與河流的關(guān)系。大地里面承載著河流，河流著床于大地而濡養(yǎng)兩岸，兩者是一種相隨依存、相互影響的關(guān)系。即“經(jīng)筋”一旦發(fā)生了病理性改變，就如河堤崩壞，勢必會影響到“經(jīng)脈”；而“經(jīng)脈”受累發(fā)生的病理性改變，有如牽發(fā)動身，必然會影響到“經(jīng)筋”，進(jìn)一步作用于隸屬的臟腑而引起相應(yīng)癥候。頸椎病的臨床癥狀多以頸背部肌肉僵硬、疼痛為主，從經(jīng)絡(luò)循行分析其與督脈、膀胱經(jīng)關(guān)系最為密切，兩者相鄰而行在頸背部有許多經(jīng)氣相通之處，故督脈經(jīng)氣可通過足太陽膀胱經(jīng)背部腧穴如厥陰俞、心俞等去影響輸注的經(jīng)筋，進(jìn)而調(diào)控心臟功能活動[4]?！鹅`樞·經(jīng)筋》有云：“手少陰之筋……挾乳里，結(jié)于胸中；其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋，筋痛……”；“手心主之筋……結(jié)腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結(jié)于賁。其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋，前及胸痛息賁”。

1.2 從氣街、四海理論看頸心綜合征《靈樞·衛(wèi)氣》記載：“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之于膺與背俞?！薄鹅`樞·海論》則指出：“膻中者為氣之海，其腧上在于柱骨之上下，前在于人迎?！庇纱丝芍?，膻中為氣海，與胸氣街相通，作為經(jīng)脈理論的補充，是體表與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的一種重要形式[5]。手三陰經(jīng)循行至胸，分別與肺、心、心包相聯(lián)系，通過胸氣街可將經(jīng)氣彌漫散布于胸部和背部，通過氣海則將經(jīng)氣輸注在項部啞門與大椎穴之間、向前則匯聚于人迎穴周。即膺背部與頸項部經(jīng)脈氣血通過胸氣街、氣海通路實現(xiàn)了橫向匯通、上下連貫、前后聯(lián)絡(luò)的規(guī)律，其詮釋了心肺經(jīng)氣聚集胸背而又與頸項聯(lián)系的特性，對臨床選取胸氣街、氣海通路上的軟組織治療心臟相關(guān)癥狀有重要指導(dǎo)意義。

1.3 從“骨錯縫、筋出槽”理論看頸心綜合征《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形?！敝嗅t(yī)骨傷學(xué)認(rèn)為，脊柱退行性疾病的核心病機是慢性積累性筋骨損傷后出現(xiàn)的“骨錯縫、筋出槽”改變[6]。骨錯縫，指骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生微細(xì)改變并伴有功能障礙；筋出槽，指肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能發(fā)生異常改變[7]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通……”。此處“橫絡(luò)”是指急慢性軟組織損傷造成的軟組織粘連、條索及結(jié)節(jié)；“盛加”則指其對穿行關(guān)節(jié)間的神經(jīng)、血管的刺激與壓迫。頸椎的穩(wěn)定主要由“筋”維持，當(dāng)出槽“橫絡(luò)”導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，并卡壓、刺激頸神經(jīng)根、交感神經(jīng)相關(guān)的神經(jīng)血管組織[8]，阻滯經(jīng)脈，心無所養(yǎng)，筋無所充，則見心悸、胸悶、胸痛等臨床癥狀。

1.4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看頸心綜合征目前頸心綜合征有5 種發(fā)病學(xué)說，包括交感神經(jīng)紊亂學(xué)說、頸神經(jīng)根刺激學(xué)說、椎動脈-延髓-交感神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌學(xué)說、脊髓或脊髓血管神經(jīng)受壓學(xué)說[9]。其中認(rèn)可度最高的是交感神經(jīng)紊亂學(xué)說：心交感神經(jīng)的節(jié)前纖維從脊髓第1～5胸段開始，途經(jīng)頸血管鞘后方的頸神經(jīng)節(jié)或星狀神經(jīng)節(jié)換元，發(fā)出心上、心中與心下神經(jīng)，下行和胸心神經(jīng)共同構(gòu)成心叢，進(jìn)而控制心臟各級自律性如竇房結(jié)、房室結(jié)等，電信號經(jīng)結(jié)間束、希氏束等順序傳導(dǎo)至心房、心室肌的各部分。當(dāng)頸椎退行性變?nèi)珙i椎失穩(wěn)、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出等引起機械壓迫或炎癥刺激交感神經(jīng)，產(chǎn)生沖動傳至心臟交感神經(jīng)感覺分支引起內(nèi)臟反射，可導(dǎo)致心悸、胸悶、胸痛等癥狀發(fā)生；從頸部兩側(cè)下行深入胸腔的心臟副交感神經(jīng)，在左心房和房室溝脂肪墊發(fā)出節(jié)后纖維進(jìn)入心肌組織，其釋放的化學(xué)遞質(zhì)對心臟能起到抑制作用[10]。頸心關(guān)系如此密切，對臨床從頸椎著手治療心臟相關(guān)癥狀有重要指導(dǎo)意義。

2 治療思路及方法

頸心綜合征病位在頸椎，病機為頸椎慢性退行性變激惹交感神經(jīng)相關(guān)組織而引起頸部疼痛及心臟相關(guān)癥狀。根據(jù)“緩則治其本”、“治病必求于本”的治療原則，應(yīng)先分筋調(diào)骨以糾正錯位、后調(diào)氣理血以止心悸胸痹。分筋推拿選用頸心相關(guān)的督脈、膀胱經(jīng)循行部位為主，胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔，松解復(fù)位后行腧穴針刺以調(diào)經(jīng)引氣、流通氣血，由此改善患者臨床癥狀。

2.1 分筋推拿以治其本病，糾其錯位分筋推拿采用扶持一指禪撥法，以拇指著力撥動，其余四指作為支撐。力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4層，撥動逐層深入，分別作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”[11]，與傳統(tǒng)撥法相比其撥動滲透力更深，更能松解深層組織粘結(jié)，釋放肌肉彈性[12]，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，為后續(xù)正骨復(fù)位奠定良基。施治部位主要是依據(jù)經(jīng)筋經(jīng)脈理論、氣街四海理論松解相應(yīng)部位上的軟組織，將頸心通路理順，配以正骨手法糾正頸椎錯位，筋骨并重，前后調(diào)衡，兩者協(xié)同達(dá)到頸心同治的目的。具體推拿操作如下[13]：①患者取俯臥位，醫(yī)者使用跌打萬花油均勻涂抹患者兩側(cè)頸項部、背部及肩部，隨后用掌揉法放松其淺層肌肉及筋膜，共約2min。②繼上勢，以枕下兩側(cè)風(fēng)池穴（斜方肌上束外緣）為起點，用疊指推法由內(nèi)向外行單方向推至巨骨穴處，操作約2min；再用拳推法沿足太陽膀胱經(jīng)兩側(cè)，從大杼穴由上至下單方向推至脾俞穴處，以肩背局部產(chǎn)生紅暈為度，操作約2min。③繼上勢，用?法重點放松患側(cè)斜方肌上束及肩胛提?。辉儆梅龀忠恢付U撥法，于患者頭夾肌、頸夾肌的縫隙，逐層撥動皮膚、皮下筋膜、肌肉及骨縫（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)），使患者產(chǎn)生強烈酸脹感，操作共約3min。④繼上勢，以肘點法點按患者厥陰俞、心俞、膏肓、肝俞以及附近張力較高的陽性反應(yīng)點，隨患者呼吸逐漸滲透，點按過程中可于陽性反應(yīng)點順著肌肉紋理行肘推法，以患者自覺酸脹為度，操作約3min。⑤患者改仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，醫(yī)者左手托住患者后枕部，右手拇指于頸后三角區(qū)域?qū)ふ爷d攣的前、中斜角肌，順著肌肉走行縱向松解至2 條肌肉縫隙底部，操作約1min。⑥維持上述體位，醫(yī)者右手拇指和食指橈側(cè)面相對用力鉗捏松解患側(cè)胸鎖乳突肌，操作約2 min。⑦繼上勢，患者患側(cè)手臂上舉，充分暴露胸大肌，醫(yī)者用扶持一指禪撥法松解胸大肌于胸骨的起點，直達(dá)骨面，操作約1min。⑧保持上述體位，醫(yī)者右手食指、中指、無名指沿患者胸大肌外側(cè)緣往內(nèi)上方尋找痙攣的胸小肌，中等力度予以松解，操作約1 min。⑨有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂者，針對病變節(jié)段行頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法：患者改坐位，低頭并轉(zhuǎn)向患側(cè)，醫(yī)者用左拇指抵住病變節(jié)段頸椎關(guān)節(jié)突側(cè)面，右肘關(guān)節(jié)托患者下巴，向上拔伸狀態(tài)下囑患者頭部右轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至最大幅度時給予短促有效的爆發(fā)力，對側(cè)操作同上。

2.2 腧穴針刺以治其標(biāo)病，調(diào)其氣血 針刺作為中醫(yī)常見外治法之一，具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過主治所及”理論，主穴局部可選用風(fēng)池、天柱、頸百勞、頸夾脊（病變節(jié)段）以使督脈、太陽經(jīng)經(jīng)氣調(diào)和，遠(yuǎn)部則選用心包經(jīng)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)寧心定悸、氣會穴膻中理氣寬胸。頸心綜合征作為一個慢性發(fā)生發(fā)展過程，病久多損傷氣血，故可選用胃經(jīng)的合穴足三里及脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴三陰交以益氣養(yǎng)血，使筋骨得榮，心血生化有源[14]。辨證配穴：寒凝者配命門、腰陽關(guān)；氣滯者配太沖、期門；痰阻者配中脘、豐?。惑w虛者配氣海、關(guān)元、太溪等。據(jù)選穴調(diào)整合適體位，常規(guī)消毒后以毫針刺入穴位，行針得氣后行導(dǎo)氣同精之法[15]，每隔5min 行針1 次，共留針20min。

3 治療思路的討論

3.1 治療的禁忌癥對于頸心綜合征患者，要首先排除是否有心源性胸痛的可能，故若合并有冠心病的中老年患者，為使臨床診斷更加準(zhǔn)確，可完善動態(tài)心電圖檢查[16]。對于頸部腫瘤、結(jié)核、骨折、脫位及重度骨質(zhì)疏松癥患者嚴(yán)禁正骨推拿治療。

3.2 治療的步驟分析①對于頸心綜合征患者，應(yīng)先行分筋推拿治療。頸椎退行性變是其疾病之源，心臟癥狀等標(biāo)病產(chǎn)生于本病，本病得治，標(biāo)病自然得解。通過手法推拿治療背部膀胱經(jīng)和督脈，可提高“心主血脈”的作用以緩解患者心前區(qū)的癥狀[17]。且分筋推拿注重手法治療的層次，取督脈、膀胱經(jīng)循行部位為主，胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔，通過不同的作用力道，逐層深入，分筋散結(jié)，使筋柔骨正、經(jīng)脈疏通，并可預(yù)防后續(xù)針刺治療引起的暈針等意外情況發(fā)生。②松解復(fù)位后的腧穴針刺治療當(dāng)以徐入徐出之導(dǎo)氣針法行針，其可引導(dǎo)逆亂的經(jīng)氣復(fù)常、有效改善患者臨床癥狀。《靈樞·五亂》指出：“故氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏……徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也?！比绱酸槾膛c分筋推拿結(jié)合，標(biāo)本兼顧同治，才能獲得長遠(yuǎn)的治療效果。

4 驗案舉隅

4.1 案例一 江某，男，28 歲，以“頸肩部疼痛不適3月，左側(cè)脅肋部疼痛1周”為主訴于2020年3月就診。近3 月因工作需要晚上經(jīng)常熬夜，精神緊張，頸肩部僵硬不適；1周前凌晨工作期間突然出現(xiàn)左側(cè)脅肋部疼痛，伴心慌胸悶感，無放射痛，無呼吸困難，休息后可緩解，但癥狀易反復(fù)，胃納睡眠一般，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。近期在外院單位體檢查心酶3項、心電圖、心臟彩超均未見異常。查體：頸椎生理曲度消失，呈圓肩頭前引態(tài)，頸部軟組織及胸大肌張力升高，C5-6、T5-6棘突旁壓痛（+）。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣滯心胸；西醫(yī)診斷：頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療，選穴處方：風(fēng)池、天柱、頸百勞、C5 及C6 頸夾脊、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、足三里、三陰交、太沖。治療4 天/次，治療3 次后患者癥狀明顯緩解，再行2次治療痊愈。

按：夜里1～3 點是肝經(jīng)氣血流注的時間，經(jīng)常熬夜易引起肝經(jīng)經(jīng)氣逆亂，肝失疏泄則氣機壅滯，氣滯瘀血搏結(jié)經(jīng)脈，以致督脈、膀胱經(jīng)循行的頸肩部僵硬疼痛；病程日久耗傷心血，勞傷筋骨，則見脅肋部疼痛、心悸胸悶不適。因此采用分筋推拿重點處理頸肩部及胸氣街、氣海通路上的軟組織，如胸大肌、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等；理筋正骨后輔以針刺治療，主穴基礎(chǔ)上辨證配以肝之募穴期門、肝經(jīng)輸穴太沖，有平肝理氣活血之效，如此標(biāo)本兼顧同治以收獲良效。

4.2 案例二 鄭某，男，55 歲，以“反復(fù)胸痛1 年余，加重2 天”為主訴于2020 年7 月就診。平素有煙酒嗜好，生活作息日夜顛倒；既往頸椎病病史，曾于外院行頸椎MRI提示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5 椎間盤向后中央型突出，C5/6、C6/7 椎間盤膨出，椎管狹窄。近1 年余前出現(xiàn)胸悶胸痛，休息后緩解，癥狀間斷反復(fù)發(fā)作。半年前曾因此于外院住院治療：查cTnI、心肌酶譜、BNP 均未見異常；心臟冠狀動脈增強CT 示：前降支近段硬化，伴近、中段輕微狹窄；心臟彩超未見明顯異常；常規(guī)心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)見ST壓低，I、AVL導(dǎo)聯(lián)似見輕微ST 抬高。動態(tài)心電圖示：1.竇性心律不齊，平均心率60次/分，最慢心率36次/分，發(fā)生于03：21，最快心率96次/分，發(fā)生于20：03，大于2秒R-R間期2 次，最長2.09 秒，發(fā)生于06：52，考慮竇性心動過緩并不齊；2.房性早搏8 個，其中有6 個單發(fā)房早，1次成對房早；3.室性早搏1 個，其中有1 個單發(fā)室早；4.監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)未見明顯缺血性ST-T 改變。冠脈造影檢查提示：冠狀動脈成均衡型。LM（左主干）未見狹窄，LAD（前降支）近中段可見60-70%局限性狹窄，TIMI血流3 級，LCX（回旋支）未見明顯狹窄，RCA（右冠脈）遠(yuǎn)端可見局限性斑塊。住院期間胸悶痛癥狀時有發(fā)作，動態(tài)復(fù)查心電圖、心梗心酶等指標(biāo)均未見明顯改變，初步診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制心室重構(gòu)、擴血管、抗焦慮、改善微循環(huán)等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2天前胸悶痛癥狀再次發(fā)作，舌下含服硝酸甘油未見明顯緩解，遂前來就診?？淘\癥見：頸部僵硬疼痛，伴有胸悶胸痛，持續(xù)1-2 分鐘，無放射痛，無呼吸困難，休息后可緩解，胃納可，夜眠差，二便調(diào)。舌暗紅苔黃微膩，脈弦。查體：頸椎生理曲度反弓，呈圓肩駝背頭前引態(tài)，頸部軟組織及胸大肌張力升高，C5-6棘突旁壓痛（+），椎旁可觸及條索狀結(jié)節(jié)，胸骨旁壓痛（+），頸椎活動度明顯下降，臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+）。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬肝郁氣滯、痰濁閉阻；西醫(yī)診斷：頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療，選穴處方：風(fēng)池、天柱、頸百勞、C5 及C6頸夾脊、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、中脘、足三里、豐隆、三陰交、太沖。治療4 天/次，治療4 次后患者自覺胸悶發(fā)作次數(shù)明顯減少，繼續(xù)治療6 次后諸癥皆除，隨訪2個月未再復(fù)發(fā)。

按：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此患者冠脈造影提示有局限性狹窄，但血流分級尚可，故手術(shù)醫(yī)師并未予支架置入術(shù)，建議維持藥物治療；然而患者經(jīng)常規(guī)抗心絞痛治療胸悶胸痛癥狀仍時有復(fù)發(fā)，經(jīng)積極治療頸椎病上癥卻明顯緩解。故臨床上對于經(jīng)客觀檢查明確冠心病和頸椎病同時存在，且應(yīng)用冠心病常規(guī)藥物癥狀緩解不理想時，要想到頸心綜合征的可能?；颊哂捎谙彩碂熅啤⒔?jīng)常熬夜，致脾失健運、肝失疏泄，氣機郁滯、痰濁閉阻，心脈不和、胸陽不振，故見胸悶胸痛。分筋推拿后的針刺治療在主穴基礎(chǔ)上辨證配以胃經(jīng)合穴足三里、胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆、肝之募穴期門、肝經(jīng)輸穴太沖，有健脾祛痰、平肝理氣之效，如此標(biāo)本兼顧辨證施治以獲得長遠(yuǎn)療效。

5 結(jié)語

頸心綜合征是體表與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的一種病理表現(xiàn)：其發(fā)病以頸椎退行性變?yōu)楸?，通過筋骨、經(jīng)脈及氣街四海通路深入影響臟腑，導(dǎo)致心血管疾病表現(xiàn)等標(biāo)病產(chǎn)生。彭旭明教授擁有多年的針灸推拿臨床實踐經(jīng)驗，治療本病遵循筋骨并重、前后調(diào)衡的原則，通過針刺、分筋推拿的聯(lián)合應(yīng)用，使筋柔骨正、經(jīng)氣疏暢，如此標(biāo)本兼顧頸心同治的方法，能夠迅速釋放肌肉彈性、改善身體機能。已有研究表明，彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療頸心綜合征呈現(xiàn)出療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[13]，值得臨床醫(yī)生借鑒和推廣。

目前，頸心綜合征的診斷及發(fā)病機制在學(xué)科界還沒有取得共識，且因其癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性臨床易被誤診或漏診，如心臟存在預(yù)激通路的頸椎病患者難以判斷導(dǎo)致心臟相關(guān)癥狀的根本病因，而診斷心絞痛的中老年患者又容易忽略頸源性胸痛的可能，這些都是今后亟需關(guān)注與完善的臨床診治思路。除此以外，對于其他頸源性內(nèi)科疾病或經(jīng)筋病，彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療也有很好的療效，具體則有待進(jìn)一步臨床驗證總結(jié)。