肛瘺剔除術(shù)治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

董慶志 秦澎湃 田磊

摘? 要：目的? 觀察肛瘺剔除術(shù)治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺的臨床效果。方法? 選擇2020年10月～2021年1月北京市肛腸醫(yī)院住院行手術(shù)治療的瘺管閉鎖性括約肌間瘺患者64例，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，完善術(shù)前檢查后觀察組給予肛瘺剔除術(shù)，對(duì)照組給予肛瘺切開掛線術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口疼痛評(píng)分，以及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面均低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異。結(jié)論? 對(duì)于瘺管閉鎖性括約肌間瘺，肛瘺剔除術(shù)相較于肛瘺切開掛線術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后傷口疼痛輕，傷口愈合快等優(yōu)點(diǎn)，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。

關(guān)鍵詞：肛瘺剔除;瘺管閉鎖;括約肌間瘺

中圖分類號(hào)：R657.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-7-0153-03

肛瘺為肛腸外科臨床常見病和多發(fā)病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，肛腸疾病中肛瘺的國外發(fā)病率約8%[1]，國內(nèi)為1.67%～3.60%[2-3]，肛瘺一般不能自愈，手術(shù)是目前主要的治療手段。切開掛線術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方法，對(duì)于瘺管外口明顯，管腔通暢的肛瘺，切開掛線術(shù)治療效果確切。但臨床上常存在瘺管閉鎖性肛瘺，尤其是瘺管閉鎖性外盲瘺，以括約肌間瘺多見，此種類型的肛瘺，如以傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)治療，外口不易尋找，瘺管閉鎖又導(dǎo)致探針自瘺管中間穿行比較困難，強(qiáng)行穿刺或盲目穿刺又極易導(dǎo)致假性內(nèi)口，增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，因瘺管走形不明而反復(fù)探察穿刺容易增大手術(shù)創(chuàng)面，增加術(shù)后傷口疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而延長創(chuàng)面愈合時(shí)間。筆者臨床以肛瘺剔除術(shù)治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺，尤其是外盲瘺型閉鎖性括約肌間瘺，此手術(shù)方法有效避免了切開掛線術(shù)的弊端，臨床優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年10月～2021年1月北京市肛腸醫(yī)院住院行手術(shù)治療的瘺管閉鎖性括約肌間瘺患者64例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各32例，實(shí)驗(yàn)組男26例，女6例，年齡21～56歲，平均年齡（39.36±7.05）歲，病程12個(gè)月～10年，平均（6.06±1.56）年，對(duì)照組男25例，女7例，年齡20～58歲，平均年齡（40.38±7.15）歲，病程1～10年，平均（6.18±1.76）年，兩組患者性別、年齡、病程一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

括約肌間瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Parks分類[4]，瘺管閉鎖由術(shù)前腔內(nèi)超聲提示及肛內(nèi)指診來確定。

1.3? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘺管閉鎖性括約肌間瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18～60歲之間;③術(shù)前檢查無明顯異常;④知情同意，自愿參加，并具有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、炎性腸病、結(jié)核所致肛瘺;②合并有心、肝、腎、腫瘤、血液病等全身性疾病;③合并有其他肛周疾病;④精神疾病患者;⑤月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女;⑥瘢痕體質(zhì)。

1.4? 方法

兩組患者完善術(shù)前檢查，實(shí)驗(yàn)組給予肛瘺剔除術(shù)：結(jié)合術(shù)前腔內(nèi)超聲檢查，指診探查，食指在肛內(nèi)觸摸內(nèi)口，拇指在肛周觸摸外口，兩指捏緊，摸清瘺管走行，以電刀自瘺管閉鎖遠(yuǎn)端緊貼外口做一弧形切口，以齒鑷夾持，保持一定張力，沿瘺管外圍緊貼瘺管壁向肛內(nèi)緩慢切除，邊切邊用手指肛內(nèi)探察引導(dǎo)，始終確保切緣在瘺管外圍緊貼瘺管壁，尤其切除深度要大于瘺管在括約肌間的穿行深度，切除范圍臨近肛緣時(shí)，以Alis鉗替換齒鑷提拉組織，將瘺管包裹在切除組織內(nèi)完整切除至齒線內(nèi)口，將內(nèi)口一并切除，電凝止血，無需掛線。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)的肛瘺切開掛線術(shù)：自瘺管閉鎖遠(yuǎn)端切開，尋找外口，探針自外口穿入瘺管管腔，沿瘺管走行切開瘺管至齒線內(nèi)口，搔刮管壁壞死組織，電凝止血，在內(nèi)口處掛線1根。

術(shù)后兩組患者皆給予抗生素治療，每天給予院內(nèi)自制劑肛洗一號(hào)（地丁3.75 g，馬齒莧7.50 g，敗醬草7.50 g，大黃3.75 g，白芷3.75 g，凈蟬蛻3.75 g）坐浴熏洗10 min及化腐清創(chuàng)換藥治療，共計(jì)治療3 d。

1.5? 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間：記錄手術(shù)自開始至結(jié)束所需時(shí)間（min）。（2）術(shù)中出血量：采用稱重法計(jì)量術(shù)中出血量，失血量（g）=揩凈全部失血后的紗布重量—干紗布重量（g），1 g=1 mL。（3）術(shù)后傷口疼痛評(píng)分：采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[5]，觀察記錄術(shù)后第1天傷口疼痛情況。分值范圍1～10分，0分：無痛;3分以下：輕微疼痛，可忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影像睡眠。（4）創(chuàng)面愈合時(shí)間：自手術(shù)日開始，至創(chuàng)面完全愈合，上皮覆蓋完整所需天數(shù)。（5）術(shù)后復(fù)發(fā)率：兩組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組臨床效果比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)后復(fù)發(fā)率

兩組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組皆無復(fù)發(fā)病例。

3? 討論

肛瘺是肛腸外科的主要病種，發(fā)病原因多指向肛腺感染學(xué)說[6]，肛瘺的臨床分類以Parks分類為主，按照瘺管與括約肌的關(guān)系分為括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺以及括約肌外瘺[7]，臨床以括約肌間瘺最為多見。肛瘺一般不能自愈，最終都需要手術(shù)治療，肛瘺的手術(shù)方法很多，目前臨床上主要有肛瘺切開掛線術(shù)、肛瘺鏡、LIFT、肛瘺栓、生物蛋白膠、推移皮瓣等[8]。肛瘺切開掛線術(shù)是目前肛瘺治療中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式。肛瘺切開掛線術(shù)的手術(shù)過程主要由探明內(nèi)口、外口及瘺管走行，探針自外口穿入進(jìn)入管腔，探針沿管腔穿行到達(dá)內(nèi)口，以及肛瘺內(nèi)口掛線等步驟組成。對(duì)于外口清晰可見，瘺管通暢，內(nèi)口明顯的肛瘺，肛瘺切開掛線術(shù)的手術(shù)治療效果比較確切。手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到外口，探針自外口順利穿入，并能沿管腔走行順利向前推進(jìn)直達(dá)內(nèi)口，找到并處理內(nèi)口。

肛瘺剔除術(shù)從解剖學(xué)上完成了外口、瘺管、內(nèi)口的完整切除，尤其對(duì)于外盲瘺，外口距肛緣較近的閉鎖性括約肌間瘺具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，肛瘺剔除術(shù)不需要看到外口，而只需摸到外口硬結(jié)在皮下的位置，即使外口硬結(jié)距離皮緣較遠(yuǎn)，或者局部瘢痕化較重，因?yàn)椴恍枰业酵饪诘拇_切入口，只需沿著外口硬結(jié)的外緣潛行切開即可。其次，肛瘺剔除術(shù)整個(gè)切除過程都是緊貼瘺管壁外圍進(jìn)行，不需要從瘺管中間穿行切開，相較于肛瘺切開掛線術(shù)，此舉有效避開了瘺管閉鎖給手術(shù)帶來的困難，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，避免盲目穿行和補(bǔ)救性擴(kuò)大切除，有效減少術(shù)中出血量和術(shù)后傷口疼痛等并發(fā)癥，而且肛瘺剔除術(shù)將瘺管包裹在正常組織中完整切除，創(chuàng)面無需單獨(dú)搔刮，且創(chuàng)面相對(duì)干凈齊整，有利于術(shù)后創(chuàng)面及早開啟愈合過程。再次，肛瘺剔除術(shù)因手術(shù)過程沿瘺管外圍向內(nèi)口推進(jìn)，內(nèi)口容易識(shí)別和尋找，不易導(dǎo)致假性內(nèi)口，且內(nèi)口一并切除，無需掛線，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示肛瘺剔除術(shù)，對(duì)于瘺管閉鎖性括約肌間瘺，特別是外盲瘺型瘺管閉鎖性括約肌間瘺，相較于傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，瘺管切除完全無需搔刮瘺管壁，術(shù)后傷口疼痛程度輕，創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點(diǎn)，臨床優(yōu)勢(shì)明顯，值得應(yīng)用。

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