心臟驟停后綜合征患者72 h死亡危險(xiǎn)因素分析

李 博，王旭垠，房 磊，吳嘉荔，馬 磊，楊立山

心臟驟停(CA)是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失。近年來(lái)我國(guó)CA發(fā)生率明顯上升，目前每年發(fā)生CA的人數(shù)大約有54.4萬(wàn)，具有與發(fā)達(dá)國(guó)家水平接近的發(fā)病率，但整體搶救水平與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相差很大，神經(jīng)功能恢復(fù)良好的CA患者出院生存率僅為1%左右[1]。心臟驟停后綜合征(PCAS)是CA患者經(jīng)復(fù)蘇救治自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后顯現(xiàn)的一種復(fù)雜獨(dú)特的病理生理狀態(tài)，是由全身軀體完全和持久的缺血與再灌注所致。可引起腦損傷，心肌功能障礙，系統(tǒng)性缺血/再灌注反應(yīng)以及持續(xù)性多系統(tǒng)多器官的病理改變，包括嚴(yán)重感染(膿毒癥)，全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，出血，血栓性疾患如急性冠脈綜合征(ACS)，肺部疾患[肺栓塞、肺水腫、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)]以及多器官功能衰竭[2]。對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)的CA患者最迫切的治療是優(yōu)化全身血液灌注，維持各個(gè)臟器功能，加強(qiáng)各個(gè)臟器功能保護(hù)，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過(guò)各種綜合治療措施，維持各個(gè)臟器功能，可改善PCAS患者早期存活率。本研究通過(guò)對(duì)心臟驟停恢復(fù)自主循環(huán)后出現(xiàn)PCAS患者預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，分析復(fù)蘇前、復(fù)蘇中及復(fù)蘇后早期相關(guān)危險(xiǎn)因素與72 h存活的關(guān)系及其影響因素，了解影響PCAS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，為臨床心搏驟?；颊叩木戎魏皖A(yù)后評(píng)估提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用回顧性分析研究方法，通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案室調(diào)取2011年1月-2019年12月入住EICU及ICU心臟驟停并出現(xiàn)PCAS且存活超過(guò)72 h 103例患者的住院資料。將9年心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)PCAS病例進(jìn)行篩選并參照Utstein模式及急診心肺復(fù)蘇(CPR)登記要求，收集患者臨床資料(姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)病)，CA復(fù)蘇時(shí)資料(開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間及腎上腺使用劑量、除顫次數(shù)等)、復(fù)蘇后臨床指標(biāo)(24 h最高體溫、血糖、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、乳酸、尿素、肌酐、總膽紅素及D-二聚體等)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 入組和排除的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCAS患者(參照2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南中PCAS的診斷)。②入住我院EICU及ICU心臟驟停并出現(xiàn)PCAS且存活超過(guò)72 h患者。③18周歲≤年齡<90周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)蘇并治療者。②終末期病人，如腫瘤晚期、心力衰竭、慢性腎功能衰竭等患者。③年齡≥90歲或年齡<18歲。④妊娠期患者。⑤早期因家屬放棄搶救治療導(dǎo)致死亡者。⑥病史資料不完整者。

1.3 方法：調(diào)取入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院EICU及ICU心臟驟停復(fù)蘇成功并出現(xiàn)PCAS且存活超過(guò)72 h患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者使用調(diào)查表對(duì)病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并回顧性分析，包括以下內(nèi)容。

1.3.1 一般情況：① 姓名、性別、年齡、開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、除顫次數(shù)、腎上腺素用量等；②住院當(dāng)日檢測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、血乳酸、肝腎功能、凝血功能、BNP、心肌酶，記錄最高值；③記錄患者生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果(按每小時(shí)記錄)，如體溫、心率、血壓、呼吸、尿量、血糖及神志情況；④入院當(dāng)日APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分及GCS評(píng)分最差值。

1.3.2 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰　⑻悄虿?、冠心病。

1.3.3 患者預(yù)后：按72 h存活情況分為死亡組或存活組。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]、APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]、GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 基本特征：入選病例103例，其中男性63例(61.17%),女性40例(47.57%),72 h存活49例(47.57%),死亡54例(52.43%)?；颊吣挲g在19～90歲之間，平均年齡為(48.34±19.05)歲，見(jiàn)表1。

表1 患者性別因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析：最終結(jié)果有三個(gè)變量進(jìn)入方程。年齡(OR=1.033)，除顫次數(shù)(OR=0.770)，MODS評(píng)分(OR=1.707)，見(jiàn)表2。

表2 變量分析結(jié)果

3 討論

心臟驟停后綜合征(PCAS)是由于人體全身完全和持久的缺血與再灌注后出現(xiàn)的腦損傷，心肌功能障礙，系統(tǒng)性缺血/再灌注反應(yīng)以及持續(xù)性多系統(tǒng)多器官的病理改變。會(huì)嚴(yán)重影響CPR的最終成功率,是影響PCAS患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前已有一些研究成功采用復(fù)蘇后瞳孔及角膜反射、體感誘發(fā)電位、核磁共振成像、腦電圖以及神經(jīng)元損傷的血清標(biāo)志物等指標(biāo)預(yù)測(cè)心搏驟?；颊叩纳窠?jīng)學(xué)預(yù)后[5]。但PCAS的臨床表現(xiàn)不僅包括心搏驟停后腦損傷，還有心肌功能障礙、缺血再灌注損傷誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)乃至多器官功能障礙。目前臨床尚缺乏全面客觀評(píng)估PCAS患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)。

多因素分析采用二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、除顫次數(shù)及入院當(dāng)日MODS評(píng)分是心臟驟停后綜合征(PCAS)患者72小時(shí)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，納入103例患者平均年齡48歲，死亡組年齡48歲以上28例，占51.85%，而存活組48歲以上者20例，占40.81%，結(jié)果提示死亡組高齡者占比較高，年齡也是PCAS患者72 h預(yù)后獨(dú)立高危因素之一，這與國(guó)內(nèi)研究基本一致。國(guó)外有研究指出高齡患者心臟驟停后預(yù)后不良[6]。國(guó)內(nèi)也有研究指出延遲除顫，心臟驟停后患者預(yù)后不良[7]，除顫次數(shù)增多，意味著復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，全身器官缺氧越嚴(yán)重，并且除顫本身會(huì)造成心肌損傷。本研究多因素分析顯示除顫次數(shù)也為PCAS患者72 h預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前MODS評(píng)分是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于危重癥患者病情分類(lèi)和有效預(yù)后評(píng)估方法之一，可對(duì)原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、患者死亡及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評(píng)估[8]。受累臟器越多，MODS評(píng)分越高，病死率越高。其可靠性及實(shí)用性得到了廣泛的認(rèn)可。本研究中患者入院當(dāng)日MODS評(píng)分死亡組高于存活組，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)其為72小時(shí)預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。