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    MSCT診斷腸氣囊腫的價(jià)值探討

    2021-12-24 13:08:53陳占軍饒慧敏郝宏毅
    寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:腸壁腸管游離

    盧 林,陳占軍,饒慧敏,郝宏毅

    腸氣囊腫(PCI)是一種較少見的腹部疾病,常被誤診為腹腔空腔臟器穿孔,可以發(fā)生在食道到肛門的胃腸道內(nèi)的任何地方,診斷主要依靠影像學(xué)與消化內(nèi)鏡檢查[1]。以往文獻(xiàn)多以個(gè)例報(bào)道、X線報(bào)道為主。本文對(duì)我院診斷腸氣囊腫患者的臨床及多排螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:回顧性分析我院2016年9月-2019年5月經(jīng)腸鏡及影像學(xué)檢查證實(shí)的腸氣囊腫患者9例,其中男7例,女2例,年齡43~88歲,中位年齡69.4歲。均長(zhǎng)期生活在本區(qū)(屬于高原地區(qū))。7例患者臨床表現(xiàn)為可以忍受的腹部脹痛伴或不伴惡心、嘔吐,2例患者為行肺部CT時(shí)意外發(fā)現(xiàn);5例患者伴有肺氣腫,2例有哮喘,1例為肺炎患者,1例為干燥綜合征經(jīng)激素治療。2例行結(jié)腸鏡于黏膜下見透明半球形隆起。2例并發(fā)腸梗阻,1例繼發(fā)縱隔氣腫。所有患者均無腹膜炎體征,3例有白細(xì)胞輕度升高。3例外院誤診為空腔臟器穿孔。

    1.2 檢查方法:采用飛利浦公司的星光256層CT(Philips Brilliance,iCT256)進(jìn)行檢查,采取仰臥位,頭先進(jìn),雙手上舉置于頭部,暴露全腹,掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下方,螺旋CT容積掃描,呼氣后憋氣?;颊呔捎秒p期增強(qiáng)掃描,肘靜脈注射,速率3.5 mL/s,造影劑300 mg/L歐乃派克75 mL,采用對(duì)比劑觸發(fā)技術(shù),將感興趣區(qū)(ROI)設(shè)于降主動(dòng)脈末端。囑患者閉氣后監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈末端管腔內(nèi)CT值變化曲線,將閾值設(shè)為110 Hu,達(dá)到閾值,自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描,延遲23S后進(jìn)行靜脈期掃描,獲得常規(guī)橫斷圖像。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200 mAS,層厚7 mm,矩陣:512×512,準(zhǔn)直器128 mm×0.625 mm,螺距0.993 mm,重建層厚0.9 mm,重建間隔0.45 mm,F(xiàn)ov為350 mm。觀察圖像除采用正常腹部窗寬、窗位(200 Hu、45 Hu)以外,還需調(diào)大窗寬(調(diào)整窗寬至500 Hu)及薄層多平面重建(MPR)、仿真內(nèi)窺鏡重建(CTVE)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

    2 結(jié)果

    2.1 影像學(xué)特征:本組9例腸氣囊腫,6例腹腔內(nèi)有游離氣體,3例未見游離氣體,未見游離氣體者累及范圍較小,均位于升結(jié)腸。腸腔周邊及內(nèi)部見大小不等氣泡影,以小于1 cm氣泡為主,最大者直徑約為3.7 cm。9例病變均累及升結(jié)腸,其中6例還累及橫結(jié)腸,3例小腸也受到累及。1例氣泡呈孤立散發(fā),分布于升結(jié)腸內(nèi),2例為升結(jié)腸腸壁內(nèi)外多發(fā)氣泡影,呈串珠狀改變。6例表現(xiàn)為升結(jié)腸、橫結(jié)腸及部分小腸內(nèi)外多發(fā)大小不等氣泡影,呈串珠樣、葡萄樣、蜂窩狀改變,局部腸管分層,部分病變完全附著于腸壁,部分病變部分附著于腸壁上。6例可見間位結(jié)腸,所有患者病變腸管均向腹側(cè)移位。2例患者有腸梗阻,1例有縱隔氣腫。注入對(duì)比劑后門靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)未見氣泡影。

    2.2 治療結(jié)果:本組病例均未采取外科手術(shù)切除:9例患者均給予阿莫西林、甲硝唑聯(lián)合雙歧桿菌進(jìn)行調(diào)節(jié)腸道菌群及抗感染治療。在全面控制細(xì)菌感染和腸道炎癥的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)菌群,避免因菌群失調(diào)引起患者癥狀加重,所有患者均予以間斷吸氧治療。2例患者部分腸氣囊腫在內(nèi)鏡下用活檢鉗夾破囊壁后見氣泡冒出。9例患者經(jīng)內(nèi)科治療后均有好轉(zhuǎn),7例患者復(fù)查氣泡及膈下游離氣體減少,2例患者氣泡影完全吸收。

    3 討論

    3.1 臨床特征:腸氣囊腫癥是一種非常少見的消化道疾病,其特征為腸壁或系膜上有多個(gè)黏膜下或漿膜下氣囊腫,又稱為囊性淋巴積氣癥。腸氣囊腫多見于小腸,特別是回腸,囊腫可位于漿膜下或黏膜下[2]。筆者所在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)囊腫多位于升結(jié)腸,與文獻(xiàn)報(bào)道不符,考慮可能為既往診斷困難,病例數(shù)目較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道病變多見于男性,發(fā)病年齡在40~70歲,與筆者收集病例基本一致。PCI有時(shí)自行破裂可引起氣腹而不伴有明顯腹膜炎表現(xiàn),容易被誤診為消化道穿孔[3]。本組病例就有3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部平片誤診為空腔臟器穿孔者,但患者均無腹膜炎體征,腹部未見壓痛及反跳痛。PCI臨床表現(xiàn)缺乏特異性,部分患者無癥狀,因肺部病變行胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),部分病人會(huì)表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀,如腹部脹痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、黏液樣便、便秘等,少數(shù)嚴(yán)重者可有腸穿孔、腸壞死、完全性腸梗阻等表現(xiàn)。病理表現(xiàn)為無柄或有蒂的多個(gè)充氣囊腫,通常出現(xiàn)在黏膜下層漿膜下位置。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]:結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸黏膜下的PCI診斷有獨(dú)特之處,可見腸腔內(nèi)多發(fā)或單發(fā)大小不等的半球形或球形隆起,基地較寬,透明或半透明。本組有2例由結(jié)腸鏡檢出,表現(xiàn)為黏膜下多發(fā)大小不等圓形或橢圓形隆起,基底較寬,無莖蒂,表面光滑,透明或半透明,直徑0.3~1.0 cm?;顧z鉗觸壓時(shí),隆起物可被壓縮,活檢鉗夾破囊壁后可見氣泡冒出,隨之隆起物塌陷以至消失。

    3.2 發(fā)病機(jī)理:PIC發(fā)病機(jī)理尚不清楚,目前有以下6種觀點(diǎn):①力學(xué)理論:梗阻、炎癥性腸病、缺血性腸病、胃腸腫瘤、肛腸手術(shù)、腸道準(zhǔn)備或結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸壁損傷或管腔內(nèi)壓增高在PCI中起到驅(qū)動(dòng)作用,導(dǎo)致壁內(nèi)氣體聚集。但這個(gè)理論不能解釋囊腫一旦形成,便會(huì)被維持。②囊腫肺理論:肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和間質(zhì)性疾病肺炎,可能導(dǎo)致肺泡破裂。產(chǎn)生一個(gè)縱隔氣腫沿著主動(dòng)脈,然后沿著腸系膜血管腸壁。然而,許多患者的肺或腸系膜內(nèi)缺乏游離氣體。③細(xì)菌理論:氣體是由產(chǎn)氣細(xì)菌形成,經(jīng)黏膜屏障進(jìn)入黏膜層。這一理論得到了間接支持,通過抗生素成功治療PCI。然而,囊腫中存在氣生細(xì)菌尚未得到證實(shí),許多患者有氣腹破裂造成的囊腫沒有顯示腹膜炎的跡象,提示腸氣囊腫的氣體不是由細(xì)菌引起的。④營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說,長(zhǎng)期消化及營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致某些物質(zhì)缺乏,致使腸腔內(nèi)酸性產(chǎn)物增多,并促進(jìn)氣體釋放。⑤高原山區(qū)生活,機(jī)體內(nèi)血氧濃度長(zhǎng)期持續(xù)偏低,導(dǎo)致PCI發(fā)生[5]。⑥最近與化療、激素相關(guān)的PCI報(bào)告治療和結(jié)締組織疾病接受[6]。但其中任何一種說法均不能獨(dú)立解釋。就我們收集的病例來說,有5例患者肺部有疾病,1例患者使用激素治療,患者均來自高原地區(qū),所以我們認(rèn)為跟患者生活地區(qū)、肺部疾病及激素治療密切相關(guān)。

    3.3 影像學(xué)表現(xiàn):腸氣囊腫是一種少見疾病,其MSCT表現(xiàn)在以往鮮有文獻(xiàn)報(bào)道,有部分報(bào)道也限于X線表現(xiàn),本文總結(jié)其影像表現(xiàn)如下:(1)X線檢查:①腹腔游離氣體,一般雙側(cè)膈下均可見較大量游離氣體,游離氣體呈月牙形或鐮刀形。②腸氣囊腫表現(xiàn)為升結(jié)腸腸壁欠光整,呈波浪狀、結(jié)節(jié)狀低密度影外突,其內(nèi)未見氣液平面。③間位結(jié)腸,充氣結(jié)腸位于膈肌下方,右側(cè)多見。④鋇劑灌腸可見結(jié)腸壁充盈缺損并多發(fā)囊狀低密度灶。除此外可見清晰的腹脂線、腸腔內(nèi)積氣、積液等腸管梗阻征象[7-8]。(2)CT檢查:①腹腔內(nèi)可見大量游離氣體,游離氣體未見伴發(fā)局部系膜、腹膜增厚,未見腹腔、盆腔積液,游離氣體分布于肝臟表面。本組有6例患者可以見到游離氣體,且未見腹腔積液。②腹腔內(nèi)見腸管內(nèi)外氣泡影,大小約為數(shù)毫米至數(shù)厘米,以數(shù)毫米為主,氣泡影呈蜂窩狀、葡萄狀、串珠狀分布,部分可以孤立散在分布,本組有1例病變呈孤立散在分布,累及范圍較少,位于升結(jié)腸壁內(nèi)外側(cè)。病變部分完全附著于腸壁上,漿膜下病變可以部分游離,不完全與腸管相連。③腸管漂浮,腸管受氣體影響有上浮趨勢(shì),本組有5例有間位結(jié)腸,仰臥位時(shí)病變段腸管位于腹腔最高位置。④并發(fā)征象,如果病變繼發(fā)腸壞死時(shí)見到局限性腸管積氣,相應(yīng)系膜密度增高,脂肪間隙模糊,見積液征象,嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成門脈積氣;繼發(fā)腸管積氣、積液,可以診斷為不全性腸梗阻;繼發(fā)穿孔時(shí)會(huì)在相應(yīng)部分出現(xiàn)腹膜炎;繼發(fā)腸套疊時(shí)會(huì)見到“同心圓征”。

    3.3 鑒別診斷:腸氣囊腫診斷困難,常常誤診為空腔臟器穿孔。本組病例有3例被誤診為空腔臟器穿孔。分析原因,主要是本病少見,缺乏對(duì)本病的認(rèn)知,故結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料提出鑒別診斷。①空腔臟器穿孔是最常見的急腹癥之一,腹腔內(nèi)游離氣體量較少,游離氣體位于腹腔,不與腸管相連,患者有明顯腹膜炎體征,腹痛劇烈,伴有白細(xì)胞升高等。②腸管壞死是因腸壁的血液循環(huán)減少或中斷造成的,注入對(duì)比劑后在相應(yīng)血管內(nèi)見血栓形成,在腸壁上或腸壁下可見多發(fā)氣泡影,并發(fā)腸系膜靜脈和(或)門靜脈腔內(nèi)積氣,表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度氣體密度影。③結(jié)腸憩室是指結(jié)腸腸壁肌層缺損,結(jié)腸黏膜經(jīng)此薄弱處突出形成的囊狀病理結(jié)構(gòu),一般憩室壁較厚,且其與腸管相通,其內(nèi)可見氣液平面,鑒別容易。

    綜上所述,腸腔囊腫在臨床上表現(xiàn)為無腹膜刺激征的氣腹征象,MSCT表現(xiàn)為腹腔有大量游離氣體,沿腸壁內(nèi)外分布大小不等的多發(fā)氣泡影,氣泡直徑約為數(shù)毫米至數(shù)厘米,多數(shù)氣泡直徑在數(shù)毫米內(nèi),氣泡內(nèi)未見液體,氣泡呈蜂窩狀、葡萄狀及串珠狀改變。無繼發(fā)穿孔、壞死時(shí)系膜,腹膜未見渾濁、增厚,氣泡內(nèi)未見氣液平面。MSCT還有助于并發(fā)病變的檢出,如出血、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、穿孔、壞死等??傊?,腸腔囊腫的MSCT表現(xiàn)有一定特征,與腸鏡一樣對(duì)病變可以做出診斷,有助于臨床診療。

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