胸椎旁阻滯復(fù)合全麻在肺癌開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用

黃俊霞，代彭威，郭志鵬，金道遠(yuǎn)，朱建業(yè)，張秀珍

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462300）

開胸手術(shù)是目前臨床治療肺癌的主要方法，全身麻醉是該手術(shù)中使用率最高的麻醉方式，主要通過阿片類藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，但全麻中使用較大劑量阿片類藥物會在一定程度上影響患者生命體征，故探尋更為合理的麻醉及鎮(zhèn)痛方式臨床意義重大。胸椎旁阻滯可通過將麻醉藥物注射于椎旁間隙處，進(jìn)而達(dá)到阻滯該處多個節(jié)段交感神經(jīng)的目的，在肺癌手術(shù)中已取得了不錯的應(yīng)用效果［1-3］。鑒于此，本研究將胸椎旁阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于行開胸手術(shù)治療的肺癌患者中，進(jìn)一步探討該麻醉方式對患者生命體征及術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年5月在我院行開胸手術(shù)的76例肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②接受開胸手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管或高血壓疾??；②周圍神經(jīng)病變或中樞系統(tǒng)疾??；③穿刺部位有感染；④凝血功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組和觀察組各38例。對照組中，男性23例，女性15例；年齡42～71歲，平均年齡 （53.14±4.29）歲；TNM分期：T1期17例，T2期21例。觀察組中，男性26例，女性12例；年齡44～69歲，平均年齡 （53.50±4.34）歲；TNM分期：T1期15例，T2期23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組行全身麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg、異丙酚2.0 mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中給予舒芬太尼0.4～0.8μg·kg-1·min-1、異丙酚2.0～4.0 mg·kg-1·min-1及濃度為1.5%～2.5%的七氟烷進(jìn)行麻醉維持，麻醉意識深度指數(shù)維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg。觀察組行胸椎旁阻滯復(fù)合全麻。選用飛利浦CX50便攜式彩色超聲診斷儀及配套探頭，探頭頻率設(shè)為7.5 MHz，使用消毒隔膜包裹超聲探頭；患者取側(cè)臥位，將探頭置于T5棘突與背正中線及旁開背正中線1.5～3.0 cm處掃描，根據(jù)掃描結(jié)果穿刺進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血、腦脊液后注入0.5%羅哌卡因2 mg／kg；30 min后開始全麻誘導(dǎo)，結(jié)合患者實際情況適當(dāng)降低麻醉藥物使用劑量，麻醉意識深度指數(shù)維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm H g。

1.3 評價指標(biāo)①使用力康iMD8生命體征監(jiān)測儀觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前 （T0）、插管時 （T1）、插管后5 min（T2）、拔管后5 min（T3）的平均動脈壓（MAP）水平。②采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的疼痛程度，評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP水平觀察組不同時間點的MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組不同時間點的MAP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組T1時的MAP水平明顯高于對照組，T2、T3時的MAP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的MAP水平比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者不同時間點的MAP水平比較（±s，mmHg）

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2.2 術(shù)后疼痛觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的VAS評分均低于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的VAS評分比較（±s，分）

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3 討論

外科手術(shù)是根治早中期肺癌的最有效方法，可通過在患者胸部作一6～8 cm的切口，最大限度地切除病變組織與肺內(nèi)淋巴結(jié)［5］。肺癌患者在手術(shù)時主要采用全身麻醉，全麻中的靜脈麻醉藥能夠與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的γ-氨基丁酸A型受體結(jié)合，使氯離子通道開放，進(jìn)而使神經(jīng)元超極化，降低神經(jīng)元的興奮性，最終達(dá)到抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的目的。但有相關(guān)研究［6］表明，肺癌患者術(shù)中單純使用全身麻醉無法有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后的疼痛反應(yīng)可導(dǎo)致咳痰無力，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。本研究中，對照組患者行全身麻醉，觀察組患者行胸椎旁阻滯復(fù)合全麻，結(jié)果顯示，觀察組不同時間點的MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組不同時間點MAP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1時的MAP水平明顯高于對照組，T2、T3時的MAP水平明顯低于對照組 （P＜0.05），提示胸椎旁阻滯復(fù)合全麻能夠更有效地穩(wěn)定肺癌開胸手術(shù)患者術(shù)中生命體征。分析其原因如下：胸椎旁間隙屬于脊柱旁的潛在楔形間隙，每個胸椎旁間隙都包含肋前神經(jīng)、肋間神經(jīng)背支、腹支、交通支與交感干，術(shù)前將局麻藥注射到胸椎旁間隙可利用擴(kuò)散作用產(chǎn)生對注射部位同側(cè)鄰近多個節(jié)段的軀體與交感神經(jīng)的阻滯，迅速控制炎性反應(yīng)，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；同時，椎旁間隙上下相通，僅在第12胸椎水平位被腰大肌隔斷，其內(nèi)部的脊神經(jīng)沒有被鞘膜包繞，對局麻藥更為敏感［7-8］。因此，胸椎旁阻滯麻醉復(fù)合全麻可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物使用劑量，對患者的生命體征影響較小。另外，胸椎旁阻滯不會影響肋間與膈肌的運(yùn)動，可確?；颊咝g(shù)中的呼吸功能，且可能對術(shù)后早期肺功能鍛煉具有積極意義。此外，胸椎旁阻滯屬于單側(cè)阻滯，且阻滯范圍有局限性，幾乎不對患者的血流動力學(xué)造成影響，進(jìn)一步減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其生命體征。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示對肺癌開胸手術(shù)患者采用胸椎旁阻滯復(fù)合全麻可產(chǎn)生更持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這可能是由于區(qū)域阻滯用藥羅哌卡因阻滯效果時間可達(dá)11 h甚至更長，鎮(zhèn)痛效果更持久，因此有效降低了患者術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，胸椎旁阻滯復(fù)合全麻可有效穩(wěn)定肺癌開胸手術(shù)患者術(shù)中生命體征，降低患者術(shù)后疼痛程度。