內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和括約肌小切開術(shù)治療非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石的臨床分析

高黎黎 張霞芬 張昊

上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院）1醫(yī)學(xué)科研與創(chuàng)新中心，2普外科（上海201399）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作為肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的重要方法，術(shù)中主要通過乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopypic papillary balloon dilation，EPBD）擴(kuò)開十二指腸乳頭，取出膽管結(jié)石［1-3］。目前，針對直徑較小（≤8 mm）的肝外膽管結(jié)石的ERCP 治療，兩種乳頭擴(kuò)開方式均常見，且療效較好。然而，筆者在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，有少部分患者在接受單純EPBD 治療后，中輕度術(shù)后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥（HP）發(fā)生率較高，且多見于非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者。故本研究回顧性收集了非擴(kuò)張性和擴(kuò)張性膽管結(jié)石患者ERCP 治療數(shù)據(jù)，分析EPBD、EST 及聯(lián)合治療時患者術(shù)后療效及PEP 等并發(fā)癥的發(fā)生情況，為非擴(kuò)張性膽管結(jié)石治療方式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年7月至2020年6月我院診治的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者臨床資料，并根據(jù)患者性別和年齡成組匹配擴(kuò)張組患者。在初次行ERCP 治療之前，所有患者均通過影像學(xué)檢查符合肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腹部超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描和/或磁共振胰膽管造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽道狹窄或壺腹/胰腺/膽道惡性腫瘤，除膽囊切除術(shù)以外的膽道手術(shù)，急性胰腺炎，急性膽管炎，用于膽道通路的括約肌預(yù)切開術(shù)；（2）凝血功能和心、肺、腎等重要臟器功能異常者?；颊呔橥馇冶狙芯恳勋@我院的醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，并符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)定義非擴(kuò)張性肝外膽管指通過膽管造影術(shù)測得的肝外膽管下端直徑＜10 mm，長度＞10 mm 的狀態(tài)［4］；小切開術(shù)指乳頭括約肌切開限于壺腹總長度的1/3 以內(nèi)。

1.3 手術(shù)方式由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽管內(nèi)鏡醫(yī)師（每年＞200 例）使用側(cè)視內(nèi)窺鏡（TJF?260V，Olympus）進(jìn)行ERCP 治療。經(jīng)口進(jìn)十二指腸鏡，送至十二指腸大乳頭，行膽道造影，確認(rèn)結(jié)石數(shù)目、大小和位置。小切開組患者僅接受EST 術(shù)，先沿導(dǎo)絲送進(jìn)切開刀操作器械。自十二指腸乳頭11 點(diǎn)至1 點(diǎn)鐘方向切開Oddi 括約肌，根據(jù)膽管內(nèi)結(jié)石大小和乳頭隆突狀況，盡可能縮小切口長度，本研究中非擴(kuò)張性膽管結(jié)石患者切口均符合小切開標(biāo)準(zhǔn)。對結(jié)石嵌頓于乳頭內(nèi)，則先通過開窗切開法將其取出，隨后在X 線監(jiān)視下用取石球囊和網(wǎng)籃聯(lián)合取石，行鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3 ～ 4 d，經(jīng)鼻膽管造影，確認(rèn)無結(jié)石殘留后，拔除鼻膽管。EPBD 組患者僅接受EPBD 治療，根據(jù)乳頭大小和隆突狀況，選擇合適規(guī)格的擴(kuò)張球囊，在十二指腸鏡下沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊，到達(dá)乳頭開口。向球囊內(nèi)緩慢泵入空氣進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張直徑為8 mm/10 mm，以乳頭輕度滲血或氣囊束腰消失為準(zhǔn)，用取石球囊和網(wǎng)籃聯(lián)合取石，實(shí)施ENBD。聯(lián)合治療組患者接受EST 聯(lián)合EPBD 術(shù)治療，見圖1。術(shù)中結(jié)合具體情況，為部分插管困難患者放置胰管支架預(yù)防PEP［5-7］。

圖1 擴(kuò)張組和非擴(kuò)張組患者行ERCP 治療資料Fig.1 Data of ERCP in the DLBD and non?DLBD patients

1.4 觀察指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)包括單次手術(shù)的膽管結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括PEP、HP、出血和穿孔。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是根據(jù)2019年美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會舉辦的研討會提出的定義和分級系統(tǒng)確定的［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用多重χ2檢驗(yàn)，α = 0.05/3（3 為比較次數(shù)）；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，多組間兩兩比較采用Bonferroni校正概率，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)張組和非擴(kuò)張組患者臨床特征分析517例患者中非擴(kuò)張組237例（45.8%），男98例，女139例，平均年齡（44.83±9.76）歲；擴(kuò)張組280 例（54.2%），男117 例，女163 例，平均年齡（46.13±9.64）歲，兩組患者年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.51，P=0.131；χ2=0.01，P=0.920），見表1。

非擴(kuò)張組患者肝外膽管最大直徑均值（6.7 ±1.2）mm，擴(kuò)張組肝外膽管最大直徑均值（12.6 ±2.1）mm（t=-41.21，P＜0.001）；非擴(kuò)張組最大結(jié)石直徑均值（5.2 ± 1.4）mm，擴(kuò)張組最大結(jié)石直徑為（9.6 ± 3.0）mm（t=-21.04，P＜0.001）；兩組間結(jié)石數(shù)量及手術(shù)方式比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.63，P= 0.729；χ2= 3.95，P= 0.139）；非擴(kuò)張組中有膽囊切除史者少于擴(kuò)張組（6.8%vs.13.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.96，P= 0.008）；兩組患者CBD取石史及胰腺炎史比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.59，P=0.058；χ2=0.30，P=0.583），見表1。

表1 擴(kuò)張組和非擴(kuò)張組患者的臨床特征分析Tab.1 Baseline characteristics of the DLBD and non?DLBD groups 例（%）

2.2 擴(kuò)張組和非擴(kuò)張組患者手術(shù)療效及并發(fā)癥分析兩組結(jié)石清除率均為100%；擴(kuò)張組手術(shù)時間較長為（35.86 ± 13.02）min（t=-12.46，P＜0.001）；非擴(kuò)張組隨訪時間為（36.48±16.57）個月，而擴(kuò)張組隨訪時間為（39.55 ± 19.07）個月（t=-1.96，P=0.05）；術(shù)中，非擴(kuò)張組未使用機(jī)械碎石，擴(kuò)張組82例患者（29.3%）通過機(jī)械碎石取石；非擴(kuò)張組47例患者（19.8%）和擴(kuò)張組59 例患者（21.1%）放置胰管支架（P=0.728），見表2。

術(shù)后并發(fā)癥方面，非擴(kuò)張組中PEP 發(fā)生率高于擴(kuò)張組（9.7%vs.4.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.08，P= 0.024），均為輕、中度PEP，未出現(xiàn)重度患者；非擴(kuò)張組的HP 發(fā)生率高于擴(kuò)張組（19.4%vs.11.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.38，P= 0.012）；非擴(kuò)張組的和擴(kuò)張組均無穿孔病例，乳頭出血的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.63，P=0.202），見表2。

表2 擴(kuò)張組和非擴(kuò)張組患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥分析Tab.2 Efficacy and complications of the DLBD and non?DLBD groups 例（%）

2.3 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的臨床特征分析按照不同術(shù)式將237 例非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者分為3 組，EPBD 組75 例（31.6%），小切開組75例（31.6%），聯(lián)合治療組87 例（36.7%）；3 組患者年齡、性別等人口學(xué)特征及疾病相關(guān)臨床特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的臨床特征分析Tab.3 Baseline characteristics in the non-DLBD patients received different procedures 例（%）

2.4 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥分析治療后，3組患者PEP發(fā)生率分別為18.7%、5.3%和5.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.07，P=0.007）；HP發(fā)生率分別為32.0%、14.7%和12.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.23，P=0.004）；其他并發(fā)癥發(fā)生組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時間、隨訪時間及胰管支架放置組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥分析Tab.4 Efficacy and complications in the non?DLBD patients received different procedures 例（%）

2.5 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的PEP 及HP 發(fā)生的兩兩比較經(jīng)多重χ2檢驗(yàn)，EBPD 組與小切開組間PEP 發(fā)生率（18.7%vs.5.3%，P= 0.012）和HP 發(fā)生率（32.0%vs.14.7%，P= 0.012）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EBPD 組與聯(lián)合治療組間PEP 發(fā)生率（18.7%vs.5.7%，P=0.011）和HP 發(fā)生率（32.0%vs.12.6%，P= 0.003）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小切開組與聯(lián)合治療組間PEP 發(fā)生率（5.3%vs.5.7%）和HP 發(fā)生率（14.7%vs.12.6%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 不同術(shù)式下非擴(kuò)張組患者的術(shù)后并發(fā)癥的兩兩比較分析Tab.5 Multiple comparisons of post?ERCP complications in the non?DLBD patients received different procedures

3 討論

PEP 是ERCP 操作中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率接近10%，對于高危人群其發(fā)生率可增至14 %以上［9-10］。非擴(kuò)張性膽管結(jié)石中結(jié)石所在管徑未見代償性擴(kuò)張或內(nèi)壓降低時管壁纖維能回縮復(fù)原。近年來，日本胃腸病學(xué)會和歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指出：非擴(kuò)張性膽管是肝外膽管結(jié)石患者ERCP 后PEP 的危險因素之一［8，11］。本研究通過比較非擴(kuò)張組和擴(kuò)張組患者手術(shù)結(jié)局發(fā)現(xiàn)，非擴(kuò)張組的HP 和PEP 發(fā)生率較高（19.4%vs.11.4%，P＜0.05；9.7%vs.4.6%，P＜0.05），均為輕度或中度胰腺炎，未出現(xiàn)重度胰腺炎，與SUGIYAMA 等報道結(jié)論基本一致［12-13］。

在非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石的術(shù)式選擇方面，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用EPBD、小切開術(shù)和聯(lián)合方式治療非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石均能達(dá)到取凈結(jié)石的目的（P＞0.05），并發(fā)癥中僅PEP 和HP 的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較結(jié)果顯示，小切開組和聯(lián)合治療組PEP 和HP 發(fā)生率較EPBD組低（P＜0.05）。有學(xué)者認(rèn)為，EPBD 操作過程中，膨脹球囊對膽胰管乳頭、胰管孔或胰實(shí)質(zhì)的直接壓力較大，易引起乳頭周圍水腫或括約肌痙攣。由于EPBD 對醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，如術(shù)中乳頭開放不夠，二次擴(kuò)張括約肌，或擴(kuò)張過快均會導(dǎo)致乳頭部水腫，擴(kuò)張部位部分胰實(shí)質(zhì)撕裂、組織水腫滲出或出血，進(jìn)而壓迫胰管開口，造成胰液排出受阻。尤其在肝外膽管無代償性擴(kuò)張時，膨脹球囊對組織擠壓更加嚴(yán)重，增加了HP 和PEP 的發(fā)生風(fēng)險［14-15］。也有研究報道，在治療少見較大的非擴(kuò)張性膽管結(jié)石中（＞10 mm），可使用十二指腸鏡下大氣囊擴(kuò)張術(shù)，該術(shù)式可使乳頭孔充分?jǐn)U開，有利于胰腺組織滲出物及出血的及時排出，緩解胰管乳頭部位的壓力，降低PEP 的發(fā)生，但未見其應(yīng)用于較小非擴(kuò)張性膽管結(jié)石治療的報道［16］。

歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會（ESGE）針對肝外膽管小結(jié)石（≤8 mm）推薦了EST 聯(lián)合EPBD 的治療方式［17-18］。ATTASARANYA 等［19］報道EBPD 聯(lián)合EST的PEP 率低是因?yàn)镋ST 后胰管口與膽管口分離，可引導(dǎo)球囊擴(kuò)張朝膽管括約肌而不是朝胰管括約肌方向伸展，減少因單純氣囊擴(kuò)張引起的胰管開口周圍組織損傷和水腫，減少PEP 的發(fā)生。本研究中EBPD 聯(lián)合小切開組相對較低的PEP 率可能是因?yàn)镋ST 切開乳頭括約肌，緩解了球囊擴(kuò)張及取石過程對膽胰管乳頭的壓迫。因此，聯(lián)合治療既能達(dá)到既降低PEP 等并發(fā)癥的發(fā)生率，又能通過技術(shù)互補(bǔ)，避免大切開EST 術(shù)對括約肌的過度損害。

EST 術(shù)包括大、中、小3 種乳頭切開程度，對于大中等程度的乳頭括約肌切開而言，Oddi 括約肌結(jié)構(gòu)和功能會受到較大破壞，術(shù)后易于引發(fā)出血及醫(yī)源性膽道感染［20-21］；由于乳頭小切開不會明顯破壞括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，對括約肌影響不大，造成術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險相對降低。非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石多為由肝內(nèi)膽管結(jié)石或原膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管內(nèi)的繼發(fā)性結(jié)石，直徑相對較?。?2-23］。臨床上數(shù)據(jù)表明，小切開術(shù)即可取出非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石，達(dá)到聯(lián)合治療的效果。因此對于非擴(kuò)張肝外膽管結(jié)石，筆者傾向于采用小切開術(shù)治療，既保證了結(jié)石的取盡率又降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，對非擴(kuò)張性膽管結(jié)石應(yīng)盡量減少單純EPBD 等增加膽胰管乳頭壓力的操作；多數(shù)非擴(kuò)張性膽管結(jié)石較小，小切開術(shù)及小切開術(shù)聯(lián)合EPBD 的療效好且并發(fā)癥率低；結(jié)合減少操作及成本效益最優(yōu)化原則，小切開術(shù)對較小的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石有較高的臨床應(yīng)用價值。鑒于本研究樣本量有限，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，仍需要臨床進(jìn)一步總結(jié)驗(yàn)證。