前瞻性護理干預(yù)結(jié)合同伴教育對視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后再次網(wǎng)脫及自護能力的影響

陳鈺

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔眼科病區(qū) 361004

視網(wǎng)膜脫離〔1〕是因為各種原始所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)和色素上皮層分離，是眼科常見疾病之一。視網(wǎng)膜脫離多見于中老年人，且近視患者較多，與還與年齡、環(huán)境、遺傳等因素有密切關(guān)系，患者對光刺激的感知較弱，對眼部呈現(xiàn)的圖像部分甚至全部缺失，重者有致盲風險。視網(wǎng)膜脫離多以手術(shù)治療〔2〕為主，但手術(shù)操作復(fù)雜，可采用玻璃體切割聯(lián)合硅油充填或惰性氣體充填的方式完成視網(wǎng)膜復(fù)位，利用硅油的浮力作用粘連色素和視網(wǎng)膜感覺層。該手術(shù)對精度的要求較高，用時較長，術(shù)后需要患者長時間保持面朝下的特殊體位，定期復(fù)診、取硅油、按醫(yī)囑用藥等。若復(fù)位失敗或術(shù)后處理不當，會有再次網(wǎng)脫的風險〔3〕。因此，視網(wǎng)膜術(shù)后患者的護理措施極為重要，對提高患者的自護能力，防止不良反應(yīng)發(fā)生，促進患者病情恢復(fù)具有關(guān)鍵作用。同伴教育〔4〕是將具有相似生活環(huán)境、人生經(jīng)歷、文化水平、社會地位或使用同種人群的患者進行信息共享、技能學(xué)習(xí)和健康教育，以發(fā)揮患者之間的互相促進作用，提高患者接受治療和護理的依從性，提高療效。前瞻性護理〔5〕圍繞“以患者為主體，以人為本”的理念，在服務(wù)過程中對患者術(shù)后的行為和心理狀態(tài)進行一定程度的預(yù)判，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高護理服務(wù)書評，保證患者得到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。隨著臨床護理學(xué)科的發(fā)展，護理理念也隨之轉(zhuǎn)變，臨床更提倡人性化的護理模式，前瞻性護理和同伴教育的聯(lián)合應(yīng)用將人性化和循證的護理理念一以貫之，以提高患者依從性為導(dǎo)向，最大程度協(xié)助提升臨床治療效果，改善患者病情。本研究將兩種護理策略運用于視網(wǎng)膜脫離術(shù)治療的患者，擬為臨床護理工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～12月收入該院的110例 視網(wǎng)膜脫離者為研究對象。納入標準：①患者符合《眼科臨床指南》〔6〕中關(guān)于視網(wǎng)膜脫離的診斷標準，②入院后接受視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(玻璃體切割和硅油填充)治療，③患者滿足手術(shù)適應(yīng)證。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能障礙、重度感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者；②未滿18歲患者，妊娠期或哺乳期婦女；③有視網(wǎng)膜脫離史、眼部手術(shù)史患者；④患有精神性疾病或精神異?；颊?；⑤同時參與其他研究的患者。患者年齡28～72歲，平均(45.35±4.44)歲；其中男64例，女46例；原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落45例，繼發(fā)性脫落67例。將所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合護理組和常規(guī)護理組，每組55例。其中聯(lián)合護理組患者年齡29～72歲，平均(45.73±4.95)歲；男34例，女21例；原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落19例，繼發(fā)性脫落36例。常規(guī)護理組患者年齡28～70歲，平均(44.85±4.51)歲；男30例，女25例；原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落20例，繼發(fā)性脫落35例。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者了解詳細研究方案，并自愿參與本次研究，簽署知情同意書本研究已獲得該院倫理委員會的批準同意。

1.2 護理方法

兩組患者護理前均給予玻璃體切割和硅油填充的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)護理組采用常規(guī)護理聯(lián)合同伴教育進行，聯(lián)合護理組采用前瞻性護理組聯(lián)合同伴教育進行護理，護理時間為1個月，護理完成后半年內(nèi)每月患者需回院復(fù)診，并在手術(shù)1個月以后，根據(jù)患者恢復(fù)情況進行取硅油手術(shù)。

1.2.1常規(guī)護理 醫(yī)護人員講解保持特殊體位的重要性，以及體位更換時間和技巧；住院期間，每天觀察患者體征，告知患者及其家屬日常用藥情況以及日常注意事項，提醒按時用藥，防止顛簸碰撞，注意用眼衛(wèi)生，避免長時間看書、看電視、手機等過度用眼情況；為患制定營養(yǎng)膳食計劃，患者按計劃進食；出院前開展講座，告知患者正確的飲食、用藥及日常行為方式，告知患者出院后的注意事項?；颊叱鲈汉筢t(yī)護人員每個月電話隨訪1次，提醒患者回院復(fù)查。

1.2.2同伴教育 ①選擇患者中具有代表性的患者作為同伴教育實施者，其納入標準為具有較強的表達能力和表現(xiàn)力，保持特殊體位依從性較高且引起的并發(fā)癥較少的患者。②同伴教育實施者需要預(yù)先進行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握豐富的基礎(chǔ)知識。③所有患者及主任醫(yī)師、3名?？谱o士以信息推送的形式每日科普疾病相關(guān)知識主任醫(yī)師和護理人員扶著推送視網(wǎng)膜脫落相關(guān)知識和術(shù)后護理的注意事項，每天定時為患者解答問題。④教育實施者每天分享自身對疾病的認識，治療過程中可能遇到的實際問題，引發(fā)患者之間的交流討論和相互監(jiān)督，如面部朝下等體位引起的頭暈和腰背酸痛等癥狀如何避免，如何防止眼壓升高，如何正確使用滴眼液等；教育實施者還可邀請其他具有成功治療經(jīng)驗的患者進行信息分析，如對于出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的應(yīng)對方法，實施各種體位護理、營養(yǎng)支持等護理組措施的必要性等；教育實施者在引導(dǎo)各位患者分享治療心得的同時，注意糾正患者的錯誤護理行為，還需關(guān)注患者是否有不良情緒，進行心理引導(dǎo)和鼓勵，增強患者對治療的信心，發(fā)揮教育實施者的正面引導(dǎo)作用。

1.2.3前瞻性護理 ①體位護理：術(shù)后，普通患者要求仰臥位或側(cè)臥位，避開患者眼部受壓，3 d后可恢復(fù)為自由體位或半臥位，依據(jù)患者病情而定；實施復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離術(shù)，患者玻璃體注射氣體的患者則應(yīng)該保持面部朝下，采取坐位、臥位、走位等三種體位交替進行，并保持頭部下垂，利于氣體上??；若視網(wǎng)膜脫落部位在上方，則患者應(yīng)取坐位或半坐臥位；若視網(wǎng)膜脫落部位在兩側(cè)，則患者應(yīng)取側(cè)臥位。每天保持在12 h以上，持續(xù)5 d以上。②飲食護理：患者術(shù)后應(yīng)清淡飲食，食用易消化、易吸收的食物，忌辛辣和產(chǎn)氣的食物，多食蔬菜水果，觀察患者排便情況，便秘者宜使用緩瀉藥、開塞露等通便，避免用力排便。③并發(fā)癥預(yù)防：患者術(shù)后可交替切換體位，避免長時間俯臥造成眼部充血，但體位切換時切記要緩慢，避免頭部震動導(dǎo)致再次網(wǎng)脫；術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況，尤其是疼痛狀況，可能由于硅膠環(huán)扎太緊所致，術(shù)后2 d患者眼壓升高，可能是疼痛高發(fā)期，可給予降眼壓制劑或止痛劑，也可采用轉(zhuǎn)移注意力法或播放音樂等手段減輕患者緊張情緒；保持患者眼部敷料的干燥和清潔，開放創(chuàng)口點藥時應(yīng)嚴格按照無菌操作進行，患者日?？膳鍘а壅址乐古鲎不蚋腥?；醫(yī)護人員每天檢查患者角膜和玻璃體透明度和積血情況，若眼壓過高形成水腫可換為半臥位使血液沉積。④出院護理：患者出院時需向其詳細介紹內(nèi)服和外用藥的使用方法，使用劑量、使用時間，并發(fā)放出院手冊，可采用反饋式詢問法了解患者的了解情況；出院后避免震蕩碰撞，避免重力勞動和打噴嚏、頭部急速運動等用力行為強光刺激，患者應(yīng)保持用藥衛(wèi)生，避免長時間用藥，保持勞逸結(jié)合；患者應(yīng)定期復(fù)查，在出現(xiàn)眼前、浮點、閃動等狀態(tài)時可能為再次脫落癥狀，應(yīng)及時就診。

1.3 觀察指標

1.3.1視功能生活質(zhì)量 護理前及護理1個月后，采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表〔7〕，該量表包括視功能、身體機能、社會活動、精神心理四個維度，共17個項目200分，分數(shù)越高，患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.2自我護理能力 護理前及護理1個月后，采用自我護理量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔8〕測量兩組患者的自我護理能力，該量表包括自我護理能力、自我責任感、自我概念、健康知識水平等4個維度，共43個條目，滿分為172分，分數(shù)越高，患者的自我護理能力越強。

1.3.3不良反應(yīng) 護理期間監(jiān)測患者不良反應(yīng)發(fā)生率，如再次網(wǎng)脫、眼瞼水腫、疼痛、眼壓升高等癥狀。

1.3.4依從性 治療6個月后，記錄兩組患者的依從性，包括用藥、體位、飲食和復(fù)診等四個方面，分為依從和不依從兩種情況，依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視功能及生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者視功能損害眼病患者生存質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理1個月后，聯(lián)合護理組該量表各項評分及總分均顯著高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者視功能及生活質(zhì)量評分比較(分，

2.2 兩組患者自我護理能力比較

治療前，兩組患者ESCA評分差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，護理1個月后，聯(lián)合護理組該量表各項評分及總分均顯著高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

聯(lián)合護理組再次網(wǎng)脫、眼瞼水腫、疼痛、眼壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于常規(guī)護理組(均P<0.05)，其中常規(guī)護理組總不良反應(yīng)發(fā)生率為49.09%，聯(lián)合護理組為14.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者依從性比較

聯(lián)合護理組各項用藥、體位、飲食、復(fù)診等各項依從率均顯著高于常規(guī)護理組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者依從率比較〔n(%)〕

3 討論

視網(wǎng)膜脫離〔9〕是臨床一種高發(fā)性的眼科致盲疾病，若未進行進食處理，可能會導(dǎo)致患者視力下降，甚至有失明的風險。隨著人們生活習(xí)慣的改變，對手機、電腦等電子產(chǎn)品的依賴性增加，研究表明我國視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢。視網(wǎng)膜脫離患者表現(xiàn)出視物變形、視力驟降、視界出現(xiàn)黑影、閉光等視覺障礙現(xiàn)象，目前采用玻璃體切割聯(lián)合硅油充填的方式進行手術(shù)治療是臨床常見治療手段，利用硅油的浮力作用將視網(wǎng)膜視覺層和色素進行粘連，以此來復(fù)位視網(wǎng)膜〔10〕。由于視網(wǎng)膜脫離患者在手術(shù)前外界信息感知減少，心理壓力增加，而手術(shù)對醫(yī)生的精細度要求高，手術(shù)風險增加，同時術(shù)后需長期維持面部朝下的體位，使患者依從性較差，因此在圍術(shù)期實施具有針對性的護理措施具有必要性〔11〕。前瞻性護理〔11〕旨在對患者術(shù)后可能存在的感染、水腫、眼壓升高等并發(fā)癥提出預(yù)見性的護理措施，防止患者病情加重，同時避免發(fā)生更多的并發(fā)癥。同伴教育〔12〕則是注重于發(fā)揮患者之間的相互促進作用，通過患者之間的溝通交流和相互鼓勵，提高患者的依從性，為患者病情的改善提供保障。將兩種護理措施聯(lián)合應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者具有重要臨床研究價值。

本研究結(jié)果顯示，采用前瞻性聯(lián)合同伴教育的護理措施，能顯著改善患者的視功能和生活質(zhì)量，兩組患者的視功能及生活質(zhì)量等各項評分均顯著升高，其中聯(lián)合護理組患者的各項評分以及總分均顯著高于常規(guī)護理組患者。分析其原因，定期以語音、圖片、視頻等多種形式分析疾病相關(guān)知識，患者不受時間、地點的影響，實時接收健康教育，對于治療和護理的依從性更高；成功的患者進行案例分享，患者之間也討論護理心得，糾正錯誤的行為。依從性的提高是患者提升治療效果，改善護理治療的基礎(chǔ)；另外，聯(lián)合前瞻性的護理措施，患者各項針對性護理措施的實施導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯改善，對于提升患者治療效果改善其心理生理狀態(tài)，恢復(fù)患者社會活動和各項身體機能具有重要作用。因此，聯(lián)合護理組患者的視功能明顯改善，生活質(zhì)量具有明顯提升。李秀麗和李相偉〔14〕報道了前瞻性護理干預(yù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有效改善患者生活質(zhì)量，提升患者機體功能康復(fù)明顯。此外，兩組患者的自我護理能力也有顯著提高，其中聯(lián)合護理組的ESCA各項評分均顯著高于常規(guī)護理組，表明通過兩種方式的聯(lián)合應(yīng)用，患者的知識儲備明顯擴展，自我護理水平也有大幅度提高，其原因與患者的同伴教育體系及前瞻性護理的預(yù)見性教育有密切關(guān)系。一方面，同伴教育實施者的積極引導(dǎo)作用，在患者主訴的過程中，利于教育實施者和醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者在護理行為中的錯誤行為，能根據(jù)不同患者的具體行為實施有的放矢的糾正和引導(dǎo)作用；患者通過每日學(xué)習(xí)，與同伴之間的信息交流，疾病相關(guān)的康復(fù)知識逐漸豐富，不僅在住院期間，在院外缺乏管理的情況下，通過網(wǎng)絡(luò)信息話手段，自我護理的基本內(nèi)容和注意事項也能進行獲??；另一方面，前瞻性的護理方式促使患者積極應(yīng)對可能發(fā)生的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率的降低使患者更加積極主動的提高自身護理水平，學(xué)習(xí)處理各種不良事件的基本操作。因此，患者的自我護理能力明顯升高。

不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者依從性結(jié)果顯示，聯(lián)合護理組患者的再次網(wǎng)脫、眼瞼水腫、眼壓升高、疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于常規(guī)護理組，總發(fā)生率分別為44.26%和13.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而用藥、體位、飲食、復(fù)診等依從性也顯著高于常規(guī)護理組。該結(jié)果表明聯(lián)合護理能對于提高依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有顯著效果，不良事件發(fā)生率降低的原因在于前瞻性護理根據(jù)各患者的具體情況，預(yù)見性的實施針對性的護理措施預(yù)防每位患者不良反應(yīng)的發(fā)生，例如定時改變體位，進行體位護理有利于患者眼部受壓迫，利于眼內(nèi)氣體上浮，頂住表面張力，封閉視網(wǎng)膜的裂隙；維持較長的體位保持時間可以避免晶狀體或角膜與眼內(nèi)氣體的長時間接觸，引起內(nèi)皮損傷或虹膜隔前移，造成房角關(guān)閉從而誘發(fā)青光眼等、白內(nèi)障等疾?。坏L時間的俯臥位也容易導(dǎo)致患者眼部充血，眼瞼水腫，可協(xié)助患者定期改變體位，采用按摩等方式予以緩解〔15〕。保持患者大便通暢可以避免患者便秘時過度用力而引起的再次網(wǎng)脫或切口裂開等并發(fā)癥；預(yù)防呼吸道感染所引發(fā)的咳嗽和打噴嚏、避免碰撞和震蕩也是預(yù)防視網(wǎng)膜再次脫離的有效手段。眼部疼痛多發(fā)生于術(shù)后1 d以后，因眼部內(nèi)氣體膨脹所致，可給予患者降壓處理，或適當放松緩解患者的煩躁情緒。此外，依從性的升高主要通過網(wǎng)絡(luò)微信平臺實現(xiàn)了同伴教育的信息傳遞，該種聯(lián)系方式具有迅速、多元、及時、經(jīng)濟的特點，將服務(wù)的地點延伸至家庭和社區(qū)，患者之間的溝通和交流更加便捷，患者對于在詳細了解各種護理及治療措施的目的后，對于護理各方面的依從性也顯著提升。

通過對患者焦慮和抑郁情緒的評估，發(fā)現(xiàn)護理后兩組患者的SAS和SDS評分明顯優(yōu)于治療前，同時聯(lián)合護理組的評分更低；考察患者社會功能、生理功能、疼痛程度、精神健康以及情感狀況等健康狀況評分和生活質(zhì)量評分，患者的各項評分均有明顯好轉(zhuǎn)，但聯(lián)合護理組比常規(guī)護理組評分更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，護理后聯(lián)合護理組的滿意度為明顯高于常規(guī)護理組，數(shù)據(jù)資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義。顯示前瞻性護理能顯著改善胰腺炎患者的不良情緒，緩解患者的痛苦，改善其應(yīng)激心理。其原因在于與患者進行友好交流，為其樹立克服疾病的信心和勇氣，患者可以在于護士交流過程中了解到疾病相關(guān)內(nèi)容以及治療注意事項，明白自己的情緒和態(tài)度在治療過程中的重要性，發(fā)現(xiàn)自己時刻受關(guān)注，從而改善不良情緒，以積極樂觀的態(tài)度促進治療〔14〕；同時，護理人員還加強了自身素質(zhì)的培養(yǎng)，吸取前人教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，預(yù)防患者不良反應(yīng)發(fā)生，在提升自己的業(yè)務(wù)能力的同時促進患者的恢復(fù)，改善其健康和生活狀況，而患者對護士以及醫(yī)院的滿意度也逐漸增加，這也是改善醫(yī)患關(guān)系的重要過程〔15〕。

最后，兩組患者都有不良反應(yīng)發(fā)生，如呼吸窘迫、消化系統(tǒng)功能障礙、器官衰竭、感染、休克等，其中常規(guī)組發(fā)生例數(shù)為7、8、6、3、3例，聯(lián)合護理組發(fā)生例數(shù)為2、1、3、0、2例，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為36.00%，聯(lián)合護理組為10.67%，前者發(fā)生率明顯較高。該不良事件可能與護理過程中的缺陷、輸液反應(yīng)或者護理并發(fā)癥等因素相關(guān)〔14〕，但研究結(jié)果證明前瞻性護理在護理過程中，時刻關(guān)注患者病情，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的反應(yīng)，通過更加優(yōu)質(zhì)的護理措施能降低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，前瞻性護理聯(lián)合同伴教育，通過預(yù)見性的護理防護措施及同伴在視網(wǎng)膜脫離患者治療過程中發(fā)揮的教育、鼓勵、支持及模范性作用，使患者生活質(zhì)量明顯改善，自我護理能力水平明顯提升，患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，依從性也有所增強，該種聯(lián)合護理措施具有重要臨床應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突