學(xué)習(xí)曲線理論在新入職護(hù)士外周靜脈留置針操作培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉瀅 夏麗莉 謝曉峰 張歡歡 周姣

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科 210029

現(xiàn)階段，各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)理念得到提升，加之護(hù)理服務(wù)水平與質(zhì)量也得到了增強(qiáng)，使得患者對(duì)護(hù)理人員靜脈輸液的總體能力也有了更高的要求。靜脈留置針目前在臨床得到廣泛應(yīng)用，也成為護(hù)理人員必備的臨床技能之一〔1〕。新護(hù)士是指走上工作崗位第1年的護(hù)士〔2〕， 新護(hù)士在臨床中承擔(dān)了許多護(hù)理工作，同時(shí)，其工作時(shí)間短，缺少相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)性技能、知識(shí)等都不夠熟練，因此，新護(hù)士本身的素質(zhì)優(yōu)劣會(huì)對(duì)護(hù)理安全性、質(zhì)量等產(chǎn)生影響〔3〕。調(diào)查顯示，73.68%(84/114)的新入職護(hù)士，鋼針是目前主要穿刺工具，12.28%(14/114)的人員完全未接觸過(guò)留置針〔4〕。且對(duì)于靜脈留置針穿刺存在矛盾、畏懼心理壓力，一方面希望使用新的穿刺工具，另一方面又怕穿刺失敗給患者帶來(lái)痛苦。也有調(diào)查顯示，92.98%(108/114)的新入職護(hù)士最需要靜脈留置針穿刺技術(shù)的培訓(xùn),但目前國(guó)內(nèi)對(duì)該項(xiàng)培訓(xùn)還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和流程〔5〕。本研究將學(xué)習(xí)曲線理論引入新入職護(hù)士的靜脈留置針的穿刺培訓(xùn)中，以期尋找此操作學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，判斷達(dá)到熟練掌握的最少操作例數(shù)，從而為新護(hù)士靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)提供依據(jù)，進(jìn)一步為新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中操作技能培訓(xùn)模塊的設(shè)立提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用計(jì)算機(jī)程序隨機(jī)抽取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科新入職護(hù)士10名。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①新入職工作未上崗的護(hù)士，②大專以上文化程度，③來(lái)自非同所院校，④愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加此項(xiàng)研究者，②新入職但非應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生?，F(xiàn)場(chǎng)共納入5組500例操作對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～80歲，性別不限；②意識(shí)清楚，能配合操作；③愿意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①14歲以下兒童，②>90歲者，③認(rèn)知障礙、意識(shí)不清、溝通障礙等不能配合者，④不愿參與此項(xiàng)研究者。5組患者性別、年齡、血管分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 五組患者一般資料比較(n)，(歲，

1.2 方法

1.2.1成立項(xiàng)目小組，遴選師資。師資團(tuán)隊(duì)成員符合以下條件：①本科以上護(hù)理教育文化程度，②臨床護(hù)理工作時(shí)間8年以上，③能級(jí)N2級(jí)以上，④實(shí)習(xí)總帶教老師或新護(hù)士導(dǎo)師，⑤熟練規(guī)范的掌握常見(jiàn)臨床操作技能，⑥較強(qiáng)的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。據(jù)以上條件從研究現(xiàn)場(chǎng)選出2名護(hù)士作為師資力量。

1.2.2師資力量的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)內(nèi)容除常規(guī)的內(nèi)容外，還包括學(xué)習(xí)曲線理論和應(yīng)用方法、各項(xiàng)操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。師資力量的培訓(xùn)與考核由該院護(hù)理培訓(xùn)科監(jiān)督指導(dǎo)完成。

1.2.3研究對(duì)象隨機(jī)方法 將該院2017年新入職護(hù)士215人進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)程序隨機(jī)抽取新入職10名護(hù)士，將同一所院校畢業(yè)的護(hù)士重新抽取，并逐一電話溝通是否愿意參加此項(xiàng)研究，采用此方法，三輪之后完成研究對(duì)象的確認(rèn)。

1.2.4研究對(duì)象培訓(xùn)方法 觀摩老師的示范操作1次，研究對(duì)象分別操作1次，老師指出不足與缺陷，5次循環(huán)完成培訓(xùn)。

1.2.5實(shí)施方法 選擇靜脈留置針操作頻次高的醫(yī)學(xué)影像中心作為研究地點(diǎn)。操作工具統(tǒng)一采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的密閉式防針刺傷型24號(hào)靜脈留置針。每個(gè)研究對(duì)象將此操作連續(xù)操作50例次，按照操作的先后順序分為5個(gè)階段，每個(gè)階段10例次作為一組，依序進(jìn)行編號(hào)，5個(gè)階段對(duì)應(yīng)編號(hào)分別為A組(編號(hào)1～10)、B組(編號(hào)11～20)、C組(編號(hào)21～30)、D組(編號(hào)31～40)、E組(編號(hào)41～50)；老師對(duì)研究對(duì)象的操作全程跟蹤監(jiān)控，對(duì)操作期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予正確的指導(dǎo)和糾正。

1.2.6評(píng)價(jià)指標(biāo) ①靜脈留置針的操作時(shí)間：為護(hù)士開(kāi)始準(zhǔn)備用物至操作完成后記錄的時(shí)間；②一次性穿刺成功率；③操作的評(píng)分：護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)我國(guó)所提出的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范〔6〕與美國(guó)所提出的靜脈輸液學(xué)會(huì)指南〔7〕，聯(lián)合該院統(tǒng)一制定的操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由該院2000年制定，經(jīng)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)2014年第5次修訂于2015年1月投入使用?？己隧?xiàng)目共13項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)操作內(nèi)容賦予不同的分值，滿分100分，每個(gè)考核人員有兩名評(píng)委打分，取平均分作為被考人員的最終得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

五組操作時(shí)間/得分/穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.080、376.082、12.068，P<0.05)，見(jiàn)表2。采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，達(dá)到30例時(shí)，操作時(shí)間、操作得分及一次性穿刺成功率均出現(xiàn)拐點(diǎn)，即 D、E 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而A組與B組、B組與C組、C組與D組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 五組操作時(shí)間、得分、一次性穿刺成功率比較

3 討論

現(xiàn)階段，許多新興的護(hù)理服務(wù)理念涌現(xiàn)，加之護(hù)理服務(wù)水平與質(zhì)量也得到了提升，患者對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行靜脈輸液的各項(xiàng)技能也有了更多的要求〔8〕，因此我們引入了學(xué)習(xí)曲線理論。學(xué)習(xí)曲線指的是在進(jìn)行學(xué)習(xí)期間逐漸掌握并熟練某項(xiàng)操作的這一整個(gè)過(guò)程〔9〕，McLoughlin和Fourney〔10〕研究指出，學(xué)習(xí)曲線具有兩大方面的優(yōu)勢(shì)：①給學(xué)習(xí)各項(xiàng)新技術(shù)給予了更多的信息，并讓新護(hù)士認(rèn)知到學(xué)習(xí)的核心、方法及策略；陡峭或長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線需要縝密的學(xué)習(xí)策略；②學(xué)習(xí)曲線能夠?qū)εR床分析與研究結(jié)果帶來(lái)影響，僅有學(xué)習(xí)曲線達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)后，才可以與傳統(tǒng)進(jìn)行比較，否則，偏差所帶來(lái)的負(fù)面結(jié)果會(huì)對(duì)新興技術(shù)的效果評(píng)價(jià)帶來(lái)影響。我國(guó)護(hù)理教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才，培訓(xùn)模式是否可以得到貫徹決定了培訓(xùn)效果的好壞〔11-12〕。由于外周靜脈留置針留置總時(shí)間更久，能夠保護(hù)好血管，痛苦較少，因此，被大量地應(yīng)用到了進(jìn)行短期輸液的患者中，變成了許多患者所肯定的一種外周靜脈輸液工具〔13〕，熟練掌握操作規(guī)程同樣存在學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律。外周靜脈留置針操作的學(xué)習(xí)曲線通過(guò)新入職護(hù)士對(duì)此項(xiàng)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定所需的例數(shù)來(lái)衡量。操作者通過(guò)一定例數(shù)的操作實(shí)踐，縮短操作時(shí)間，提高得分和成功率，其后達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)，這一階段即為外周靜脈留置針操作的學(xué)習(xí)階段。田芳曦等〔14〕通過(guò)回顧性研究探索經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管換藥操作的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，結(jié)果表明，學(xué)習(xí)曲線對(duì)臨床安全、教學(xué)、評(píng)估是非常必要的。

本研究結(jié)果表明，隨著穿刺例數(shù)的不斷增加，操作時(shí)間也不斷縮短，當(dāng)穿刺達(dá)到 30 例時(shí)，隨著穿刺例數(shù)的不斷增加，操作時(shí)間卻相對(duì)穩(wěn)定地進(jìn)入平臺(tái)期。由此得知，1～30例為穿刺操作的學(xué)習(xí)期，操作速度隨著穿刺例數(shù)的增加而不斷地提升。當(dāng)穿刺例數(shù)達(dá)到30 例時(shí)，操作得分出現(xiàn)拐點(diǎn)，即D、E 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而 A 組與 B 組，B組與C組，C組與D組操作得分及成功率兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余 D、E 組操作得分及成功率兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AB階段處于學(xué)習(xí)期，隨著穿刺例數(shù)的增加，得分不斷提高，D、E階段得分不再上升，進(jìn)入平臺(tái)期。由于外周靜脈留置針操作的難度高，操作練習(xí)初期會(huì)出現(xiàn)進(jìn)針的角度方法不正確、評(píng)估血管的知識(shí)薄弱。李志紅和錢小潔〔15〕研究指出，在使用外周靜脈留置針期間，54.3%的護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)價(jià)的參照是醫(yī)院中靜脈治療操作流程標(biāo)準(zhǔn)，32.6%的參照我國(guó)所提出的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，8.0%的參照自己平時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)后而得到的知識(shí)儲(chǔ)備，顯然，評(píng)估的不足可導(dǎo)致外周靜脈留置針的操作失敗。在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)估觀念、強(qiáng)化選擇血管的技能，重視操作細(xì)節(jié)。

護(hù)理技術(shù)操作存在學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，并且不同難度級(jí)別的操作存在不同學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，具體來(lái)說(shuō)，護(hù)理技術(shù)2級(jí)中等難度的操作項(xiàng)目為30例。并且通過(guò)學(xué)習(xí)曲線理論的實(shí)際培訓(xùn)，新護(hù)士們不僅掌握了護(hù)理操作技能，同時(shí)有利于他們自身綜合能力的提高。學(xué)習(xí)曲線為臨床操作技能學(xué)習(xí)過(guò)程提供定量化的分析框架，它體現(xiàn)著操作者通過(guò)學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不斷提高學(xué)習(xí)效率的過(guò)程。在臨床實(shí)踐中提供了一種新的操作培訓(xùn)思路和模式。此培訓(xùn)方法通過(guò)提高培訓(xùn)效率，節(jié)約了培訓(xùn)的成本，因提高了新護(hù)士的操作水平，而使患者直接受益，獲得了良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

基于本研究的結(jié)果，我們建議，對(duì)于新護(hù)士培訓(xùn)的操作模塊的設(shè)立，可以選擇技術(shù)含量較高、臨床應(yīng)用頻次較高的操作項(xiàng)目，培訓(xùn)地點(diǎn)選擇在該操作項(xiàng)目集中的科室，在實(shí)境中連續(xù)完成相應(yīng)例數(shù)的方法，進(jìn)行一對(duì)一帶教完成臨床最常見(jiàn)操作項(xiàng)目的學(xué)習(xí)曲線的培訓(xùn)，以提高新護(hù)士的操作能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突