多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念對(duì)結(jié)直腸癌造瘺術(shù)患者自我管理行為和應(yīng)對(duì)方式的影響

陳 芳，徐艷梅，楊 英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

結(jié)直腸癌是近年由于社會(huì)發(fā)展及人們生活改善發(fā)病率逐年增高的惡性腫瘤疾病[1]。結(jié)直腸癌通常病灶位于盆腔深處，且位置較低，臨床治療難度較大，目前應(yīng)用較為廣泛的治療方法是永久性結(jié)腸造口[2]。但結(jié)直腸癌造瘺術(shù)在獲得良好救治效果的同時(shí)給患者帶來(lái)一定不良影響，并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)身體不適，同時(shí)造口也會(huì)損害患者形象[3]。多學(xué)科協(xié)作注重各科室之間的協(xié)同合作，可有效提高治療及護(hù)理效果[4]。快速康復(fù)理念是通過(guò)良好的術(shù)前宣教、術(shù)后早期康復(fù)治療及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)治療等加速康復(fù)、減輕圍術(shù)期痛苦[5]。本研究將多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌造瘺術(shù)患者中，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年8月于我院行結(jié)直腸癌造瘺術(shù)的患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為結(jié)直腸癌，并通過(guò)手術(shù)做結(jié)腸造瘺口者；②年齡18～70歲；③預(yù)計(jì)生存期大于半年；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器、免疫系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤者；②合并其他炎癥性疾病者；③無(wú)法正常溝通或精神疾病者。按照入院時(shí)間及護(hù)理方法的不同，將2019年1～10月行結(jié)直腸癌造瘺術(shù)給予常規(guī)護(hù)理的51例患者作為對(duì)照組，2019年11月至2020年8月行結(jié)直腸癌造瘺術(shù)給予多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理的患者51例為觀察組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)后靜脈給藥鎮(zhèn)痛，禁食至肛門恢復(fù)排氣后，拔除胃管和導(dǎo)尿管，給予流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d開(kāi)始下床活動(dòng)。簡(jiǎn)單交代常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。觀察組給予多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念下的護(hù)理：①組建多學(xué)科協(xié)作小組，包括由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師及專職護(hù)士，根據(jù)患者生理心理狀態(tài)等具體情況，協(xié)作提出干預(yù)方案。②給予快速康復(fù)外科簡(jiǎn)易腸道處理，患者入院后根據(jù)實(shí)施的護(hù)理措施給予宣教，正常飲食，術(shù)前24 h口服2 L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行全腸灌腸，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，術(shù)前4 h禁食禁飲，術(shù)后48 h拔除導(dǎo)管。③術(shù)后給予靜脈自控式鎮(zhèn)痛，患者根據(jù)自身疼痛程度具體調(diào)節(jié)，可耐受疼痛或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)時(shí)停止，使用時(shí)間不超過(guò)7 d。④術(shù)后次日開(kāi)始給予流食，根據(jù)情況逐漸過(guò)渡，保證術(shù)后5 d恢復(fù)正常飲食，患者每日攝取熱量由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況進(jìn)行制定。⑤術(shù)后給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后早期每日翻身6次避免壓瘡，同時(shí)進(jìn)行深呼吸及擴(kuò)胸訓(xùn)練，通過(guò)主動(dòng)咳嗽咳痰避免肺部感染，必要時(shí)給予用藥；進(jìn)行上下肢、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，待到能下床后開(kāi)始床邊坐立，循序漸進(jìn)訓(xùn)練至能夠扶床行走，根據(jù)適應(yīng)程度調(diào)節(jié)訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。⑥術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予個(gè)體心理干預(yù)，組織病友交流會(huì)，促進(jìn)相同疾病的患者互相溝通，相互鼓勵(lì)；聯(lián)合患者家屬給予患者家庭及社會(huì)支持，多多關(guān)懷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)及應(yīng)激水平 采用放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后1 d的皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平。圍術(shù)期指標(biāo)包括患者排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2自我管理行為 采用李慧[6]編制的自我管理行為量表，其包括伙伴關(guān)系、問(wèn)題解決、執(zhí)行自我管理、情緒處理4個(gè)維度共20個(gè)條目，總分80分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理行為越好。

1.3.3應(yīng)對(duì)方式 采用Jalowies應(yīng)對(duì)方式量表[7]，其包括面對(duì)、逃避、宿命、樂(lè)觀、姑息、尋求支持、情感宣泄、依靠自我8個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示該應(yīng)對(duì)頻率越高。

1.3.4并發(fā)癥 包括切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡、吻合口漏的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者應(yīng)激水平比較術(shù)后1 d，兩組CRP、SAA、Cor水平均明顯高于術(shù)前，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激水平比較

2.3 兩組自我管理行為比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組自我管理行為評(píng)分水平明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組自我管理行為評(píng)分水平比較 (分)

2.4 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組四項(xiàng)積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分水平明顯高于術(shù)前及對(duì)照組，四項(xiàng)消極應(yīng)對(duì)評(píng)分水平明顯低于術(shù)前及對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分水平比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌手術(shù)切除后常需行永久結(jié)腸造瘺術(shù)[8]。結(jié)腸造口是否有效不僅與患者病情及手術(shù)有關(guān)，患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后護(hù)理也與其具有密切聯(lián)系。由于生理結(jié)構(gòu)的改變，患者會(huì)出現(xiàn)一定心理問(wèn)題及不良情緒，常規(guī)護(hù)理及治療只能改善疾病癥狀，但受疾病影響導(dǎo)致的心理問(wèn)題無(wú)法有效改善，患者術(shù)后正?；謴?fù)受到影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果[9]。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式較為單一，對(duì)于患者預(yù)后恢復(fù)的促進(jìn)作用有限。而多學(xué)科協(xié)作是由醫(yī)學(xué)分化到再綜合的過(guò)程發(fā)展形成，其工作團(tuán)隊(duì)中包括專科醫(yī)師、?？谱o(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等，能夠協(xié)作給予患者針對(duì)性的康復(fù)管理，同時(shí)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)并督促患者完成自我管理[10]。而快速康復(fù)外科里面產(chǎn)生的基礎(chǔ)是對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的深入認(rèn)識(shí)，可加速患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者負(fù)擔(dān)[11]。本研究應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念下的干預(yù)，結(jié)果中觀察組患者圍術(shù)期康復(fù)進(jìn)程較快。究其原因，觀察組術(shù)前并未與對(duì)照組一樣禁飲禁食，因此營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，術(shù)后恢復(fù)情況較好，且術(shù)前未服用抗生素，降低術(shù)后腹瀉等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與對(duì)照組使用生理鹽水灌腸的不同，觀察組通過(guò)口服方式進(jìn)行全腸灌腸，不會(huì)明顯影響腸道微生物，也不會(huì)造成腸道菌群的紊亂，結(jié)腸黏膜形態(tài)學(xué)不發(fā)生變化，避免電解質(zhì)紊亂。并且口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑能夠提供機(jī)體術(shù)后恢復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)刺激胃腸蠕動(dòng)，促使胃腸功能恢復(fù)。

手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者術(shù)后正常恢復(fù)，CRP、SAA、Cor這三種因子均為手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)因子，有較高敏感性[12，13]。本研究結(jié)果中，術(shù)后所有患者應(yīng)激指標(biāo)均上升，但觀察組明顯低于對(duì)照組，表明手術(shù)會(huì)提升患者應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組應(yīng)激程度明顯較低。是因?yàn)橛^察組應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法能夠自行調(diào)節(jié)，在安全的前提下可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，兒茶酚胺及皮質(zhì)醇釋放較少，減輕應(yīng)激反應(yīng)。有效的自我管理能夠更好的控制疾病，從身心及外界多個(gè)方面給予控制，改善生活質(zhì)量[14]。在本研究中，術(shù)后觀察組自我管理行為評(píng)分明顯較高，是因?yàn)樵诙鄬W(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念術(shù)后針對(duì)患者情況給予個(gè)體化干預(yù)，從多個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，促進(jìn)患者自主進(jìn)行管理。有研究顯示，良好的自我管理能夠促使患者積極應(yīng)對(duì)，并改善心理狀態(tài)[15]。術(shù)后護(hù)理人員聯(lián)合患者家屬給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。因此本研究觀察組患者術(shù)后四項(xiàng)正向應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分水平明顯高于術(shù)前及同期對(duì)照組，四項(xiàng)消極應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分水平低于術(shù)前及同期對(duì)照組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念下的干預(yù)方法安全性較高。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)理念能夠加速結(jié)直腸癌造瘺術(shù)后恢復(fù)，減輕手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，并且提升自我管理能力、促使患者應(yīng)對(duì)方式正向改變。