初次雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折早期臨床療效觀察

趙加松，黃 勇，文 雯，林硯銘，邱 恒，車廣偉

(成都中藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610075)

老年人具有骨質(zhì)疏松，活動(dòng)能力及反應(yīng)能力減退等特點(diǎn)，在生活中，低能量的損傷即可造成老年髖部骨折，其中我國(guó)每年的發(fā)病人數(shù)為90萬至100萬人[1]。同時(shí)，老年人臟器功能衰弱，大多合并有心、肺等器官慢性疾病，一旦不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，肺部感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥隨之而來，可能危及生命，老年性股骨頸骨折一旦發(fā)生，盡可能早的進(jìn)行手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[2～4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恢復(fù)快，早期下地行走活動(dòng)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而提高生活質(zhì)量，對(duì)于老年股骨頸骨折可作為首要選擇。然而老年人生理機(jī)能減退，或存在腦梗后遺肢體偏癱可能，下肢肌力及反應(yīng)協(xié)調(diào)能力較差，術(shù)后關(guān)節(jié)假體發(fā)生脫位的概率較高[5，6]。隨著假體材料的發(fā)展，法國(guó)賽弗第三代仿生雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于全髖置換術(shù)中，基本上避免了術(shù)后假體脫位的發(fā)生[7]。本文對(duì)比雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體和全髖關(guān)節(jié)假體行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的早期臨床療效，為雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2020年3月初次全髖關(guān)節(jié)置換患者45例，均為股骨頸骨折，納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折診斷明確，年齡>60歲，意識(shí)清醒，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，術(shù)前患者本人或家屬自愿選擇假體類型，并簽署《外科手術(shù)知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在絕對(duì)手術(shù)禁忌，意識(shí)障礙，不能配合者。分為雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組23例和普通全髖關(guān)節(jié)置換組22例，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組男10例，女13例，年齡65～79歲；普通全髖關(guān)節(jié)置換組男9例，女13例，年齡65～78歲，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組采用雙動(dòng)全髖第三代假體(Serf，Inc，F(xiàn)rank)；普通全髖關(guān)節(jié)置換組采用全髖假體(Depuy orthopaedics，Inc，USA)。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者均采用全麻，麻醉滿意后，由麻醉師進(jìn)行患側(cè)神經(jīng)阻滯，術(shù)前30分鐘常規(guī)使用二代頭孢和氨甲環(huán)酸注射液進(jìn)行預(yù)防感染和止血，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路長(zhǎng)約12 cm，逐層切開皮膚、皮下、淺筋膜，顯露闊筋膜并弧形切開，鈍性分離臀大肌，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，骨膜下剝離，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨頸骨折，于股骨小粗隆上約1.5 cm處為截骨平面截骨，取出股骨頭，測(cè)量大小。切除髖臼盂唇、增生骨贅及髖臼圓韌帶，以閉孔外緣、橫韌帶為標(biāo)志，結(jié)合患者體位確定髖臼中心進(jìn)行髓臼成形，保持前傾角15°～20°和外展角40°～45°。用髖臼銼由小到大磨銼髖臼至軟骨下骨廣泛滲血。選擇合適的髓臼試模，將相應(yīng)的生物型髖臼假體于外展40°～45°、前傾15°～20°敲擊入髖臼窩內(nèi)，根據(jù)情況，可打入相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘固定。股骨髓腔處理后安放相應(yīng)型號(hào)的股骨柄假體及股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)松緊度適宜，測(cè)量雙下肢基本等長(zhǎng)，各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無脫位及撞擊。關(guān)節(jié)匹配良好后，安放壓配好的金屬球頭和聚乙烯襯墊。清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布數(shù)目無誤后，大量碘伏生理鹽水沖洗傷口，用不可吸收線縫合外旋肌群及關(guān)節(jié)囊于大轉(zhuǎn)子上，根據(jù)傷口情況是否放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎，術(shù)畢返回病房。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，頭孢二代1次/8 h，術(shù)后7 h氨甲環(huán)酸注射液100 ml止血，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后12 h開始給予抗凝治療(低分子肝素鈉，4000 IU，皮下注射1次/天，至術(shù)后第14天。出院后予以口服利伐沙班片10 mg，1次/天，至術(shù)后35天，第1天于床上行踝泵訓(xùn)練及下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后1天復(fù)查X射線片，在助行器輔助下逐漸下地負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。②術(shù)后3、6月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：通過髖關(guān)節(jié)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，滿分100分；90分以上為優(yōu)；80～90分為良；0～79分為可；小于70分為差。③術(shù)后聯(lián)合前傾角；術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外展及內(nèi)外旋的活動(dòng)度。④術(shù)后并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)脫位，感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較所有患者均得到隨訪。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組出血量、手術(shù)時(shí)間少于普通全髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3、6月的Harris評(píng)分高于普通全髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后6月的屈伸活動(dòng)度、內(nèi)外展活動(dòng)度、內(nèi)外旋活動(dòng)度高于普通全髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，兩組聯(lián)合前傾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及聯(lián)合前傾角情況比較

2.4 雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換患者影像學(xué)圖像78歲女性，跌倒后致右股骨頸骨折(頭下型)，接受雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換治療。術(shù)前影像學(xué)診斷為右股骨頸頭下型骨折，骨折短縮嵌插移位，術(shù)后1天復(fù)查X射線片，提示右髖關(guān)節(jié)假體位置準(zhǔn)確，術(shù)后6月復(fù)查X射線片，提示右髖關(guān)節(jié)假體無松動(dòng)、下沉。見圖1。

圖1 雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后影像學(xué)圖像 a～c：術(shù)前X射線；d～f：手術(shù)后1天復(fù)查骨盆正位X射線及股骨頸正側(cè)位X射線；g、h：手術(shù)后6月復(fù)查股骨頸正側(cè)位

2.5 普通全髖關(guān)節(jié)置換患者影像學(xué)圖像75歲女性，跌倒后致右股骨頸骨折，接受普通全髖關(guān)節(jié)置換治療。術(shù)前影像學(xué)診斷為左股骨頸頭下型骨折，骨折移位明顯，術(shù)后1天復(fù)查X射線片，提示左髖關(guān)節(jié)假體位置準(zhǔn)確，術(shù)后3月復(fù)查X射線片，提示左髖關(guān)節(jié)假體位置良好、無松動(dòng)，術(shù)后6月復(fù)查X射線片，提示左髖關(guān)節(jié)假體無松動(dòng)、下沉。見圖2。

圖2 普通全髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后影像學(xué)圖像 a、b：術(shù)前右股骨頸正、側(cè)位X射線；c、d：手術(shù)后1天復(fù)查右股骨頸正側(cè)位X射線；e、f：手術(shù)后3月復(fù)查右股骨頸正側(cè)位X射線；g、h：手術(shù)后6月復(fù)查右股骨頸正側(cè)位X射線

2.6 并發(fā)癥情況普通全髖關(guān)節(jié)置換組中有1例術(shù)后2月因外出旅游如廁時(shí)過度屈髖出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)假體脫位，經(jīng)復(fù)位牽引制動(dòng)治療后康復(fù)。其余患者均未出現(xiàn)術(shù)中股骨骨折，假體脫位，下肢深靜脈血栓，神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。

3 討論

髖部骨折被稱“人生最后一次骨折”，由于老年人的骨質(zhì)疏松和行動(dòng)能力遲緩的生理特點(diǎn)，低能量的外傷即可導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)生，骨折之后行走活動(dòng)受限，大多數(shù)老年人臟器功能下降，合并心血管系統(tǒng)及慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病，一旦臥床，伴隨而來的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染等臥床并發(fā)癥，有可能失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的可能。股骨頸骨折分為頭下型、頸中型和基底型。在目前的治療選擇上，排除手術(shù)禁忌進(jìn)行手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量已達(dá)成共識(shí)。

由于股骨頸的血供特點(diǎn)，研究表明[8]，對(duì)于頭下型和頸中型股骨頸骨折選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，從長(zhǎng)期臨床療效看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，使用壽命長(zhǎng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者滿意度高。Lewis 等建議對(duì)預(yù)期壽命>4 年及年齡<80 歲的患者，推薦使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。Grosso等認(rèn)為手術(shù)方式選擇需要結(jié)合患者自身因素綜合考慮[10]。也有參考《成人股骨頸骨折術(shù)式量化評(píng)分表》對(duì)具體置換方案進(jìn)行選擇[11]。因此，對(duì)年齡小于80歲，身體相對(duì)健康，傷前關(guān)節(jié)功能較好，對(duì)生活的質(zhì)量要求較高的患者，建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更為合適。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體脫位是最常見的并發(fā)癥之一[12]，為了預(yù)防這一并發(fā)癥，有人嘗試從手術(shù)入路選擇，關(guān)節(jié)囊修復(fù)與否，大直徑股骨頭使用等進(jìn)行研究，但在術(shù)后5年的隨訪，假體脫位仍然是發(fā)生率最高的并發(fā)癥[13]。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)理念為降低初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率[14]。它包括一個(gè)有效的大直徑股骨頭和一個(gè)低摩擦可活動(dòng)的內(nèi)襯，在用于初次全髖關(guān)節(jié)置換和翻修時(shí)，能使髖關(guān)節(jié)獲得一個(gè)接近生理狀態(tài)的活動(dòng)范圍，降低術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，假體內(nèi)脫位的并發(fā)癥明顯降低[15～17]。在雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后10年的研究中，假體脫位率明顯降低[18]。

隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和假體技術(shù)的進(jìn)步，假體存活率逐漸提高，并發(fā)癥在一定程度上均有下降[19]，手術(shù)適應(yīng)證隨之?dāng)U大到了60歲以下和運(yùn)動(dòng)量大的患者。老年人有生理機(jī)能減退，或存在腦梗后遺肢體偏癱可能，下肢肌力及反應(yīng)協(xié)調(diào)能力較差等原因，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體發(fā)生脫位的概率較高，是臨床的一個(gè)不可回避的難題。王曉東等分析101例采用雙動(dòng)全髓關(guān)節(jié)假體的初次髄關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的中期療效，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體可提供良好的初始穩(wěn)定性及中期穩(wěn)定性，骨長(zhǎng)入快，假體脫位率低，術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍恢復(fù)良好，適用于65歲以上及有髙術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)的較年輕的患者[20]。李樹明等對(duì)雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的近期療效進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為半髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)后髖部疼痛、脫位及再手術(shù)概率方面較高于雙動(dòng)全髖置換，雙動(dòng)全髖可提供更好的關(guān)節(jié)功能和假體穩(wěn)定性，推薦雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換成為老年股骨頸骨折的首選手術(shù)方式[21]。

本研究中，普通組中有1例術(shù)后出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)假體脫位，經(jīng)復(fù)位牽引制動(dòng)治療后康復(fù)，考慮原因?yàn)榛颊呶醋襻t(yī)囑，避免患側(cè)屈髖超過90°，超范圍活動(dòng)所致；其余患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。從這個(gè)角度而言，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于假體設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度并無太大限制，術(shù)后關(guān)節(jié)功能和滿意度較普通組具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能提供假體初始穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)假體脫位率低，早期臨床療效顯著，明顯優(yōu)于普通全髖關(guān)節(jié)置換。綜合多方面因素綜合考慮，對(duì)身體相對(duì)健康，關(guān)節(jié)功能好，生活質(zhì)量要求高的老年股骨頸骨折，雙動(dòng)全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為首選手術(shù)方式。本研究的不足之處，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，關(guān)節(jié)假體使用壽命，假體脫位、松動(dòng)，假體骨長(zhǎng)入等遠(yuǎn)期臨床療效，仍需要進(jìn)一步長(zhǎng)期的隨訪和研究。