急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病早期相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王 明，劉文秀，吳 薇，楊卜凡，曾憲容，4

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省廣元市中心醫(yī)院，四川 廣元 628000；3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院高壓氧治療中心，四川 成都 610072)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)是世界范圍內(nèi)意外中毒的主要原因之一，最新文獻(xiàn)報(bào)道顯示全球范圍內(nèi)該疾病發(fā)病率和死亡率分別為137/100萬和4.6/100萬，在過去的25年中，ACMP的全球發(fā)病率一直保持穩(wěn)定[1]。ACMP后常見的癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力和精神行為異常。部分ACMP患者在疾病初期給予高壓氧治療及藥物治療后癥狀可完全恢復(fù)正常，但仍有3%～40%的患者在病程中經(jīng)歷一段時(shí)間(2～60天)的“假愈期”后可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀，包括認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、持續(xù)性頭痛、頭暈、睡眠障礙、肌張力亢進(jìn)等系列錐體外系癥狀，即“急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病”(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[2]。ACMP患者一旦發(fā)生DEACMP，將為個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。目前DEACMP的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，治療方式有限，沒有可靠的方法來預(yù)測ACMP后是否會(huì)出現(xiàn)DEACMP，故在ACMP早期通過尋找相關(guān)檢查指標(biāo)及患者特點(diǎn)來預(yù)測患者是否會(huì)發(fā)生DEACMP是亟待解決的問題。本文通過分析我院就診的一氧化碳中毒患者的臨床資料，探索DEACMP患者在ACMP早期相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年8月四川省人民醫(yī)院門診及住院治療的一氧化碳中毒患者183例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由兩名專業(yè)臨床醫(yī)師選擇符合《一氧化碳中毒臨床治療指南(一)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的一氧化碳中毒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、癲癇、腦炎病史及顱內(nèi)占位性疾病的患者；伴有嚴(yán)重的心、肺、及肝腎功能不全且已影響生活者；腫瘤患者及病歷資料不完善的患者；合并巨大肺大泡或其他高壓氧治療絕對(duì)禁忌證者。

1.2 方法所有患者入院后均記錄年齡、性別、一氧化碳中毒來源(煤氣/炭火)，患者既往有無高血壓、糖尿病病史，是否有吸煙史及飲酒史。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)是否伴有意識(shí)內(nèi)容及覺醒程度的改變判斷患者是否存在意識(shí)障礙。所有患者均給予ACMP常規(guī)治療，包括靜脈注射用藥7～14天：氫化潑尼松注射液 20 mg 每日兩次、依達(dá)拉奉注射液 30 mg 每日兩次、維生素C注射液 3 g 每日1次；口服用藥(30天)：胞磷膽堿鈉片 0.2 g 每日3次；并給予高壓氧治療，壓力為2.0～2.5 ATA，吸氧時(shí)間為60～90 min；治療頻次為1次/天記錄患者高壓氧治療總次數(shù)。所有患者均行頭顱MRI檢查、胸部CT及腦電圖檢查。根據(jù)ACMP初期頭顱MRI是否出現(xiàn)側(cè)腦室周圍和(或)半卵圓中心、大腦白質(zhì)區(qū)域脫髓鞘，基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)缺血、水腫、壞死等一氧化碳中毒后影像學(xué)改變分為頭顱MRI異常及頭顱MRI正常[3，4]；根據(jù)《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)(第三版)》[5]呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者胸部CT是否有肺水腫及新發(fā)肺部感染等影像學(xué)改變分為胸部CT異常和胸部CT正常；以上影像結(jié)果判斷均由兩名影像專業(yè)醫(yī)師及1名臨床醫(yī)師共同閱片完成。參考《臨床腦電圖學(xué)》[6]的腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者是否出現(xiàn)局部或彌漫性θ、δ慢波增多為主的異常波形及其他異常波形分為異常腦電圖及正常腦電圖。經(jīng)治療后對(duì)于所有患者隨訪3月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況參考《一氧化碳中毒臨床治療指南(四)》[7]，根據(jù)是否發(fā)生DEACMP分為DEACMP組及非遲發(fā)性腦病(NDE)組。研究共納入ACMP患者183例，隨訪ACMP患者3月中，發(fā)生DEACMP患者26例，非遲發(fā)性腦病(NDE)患者157例。

2.2 DEACMP與NDE組一般資料比較DEACMP組患者與NDE組患者在年齡、高壓氧治療次數(shù)、中毒來源、腦電圖、頭顱MRI、中毒初期意識(shí)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者在性別、既有吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、及早期胸部CT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 NDE組及DEACMP組患者的一般資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析入院后高壓氧治療次數(shù)少、患者年齡大、早期頭顱MRI異常、腦電圖異常及發(fā)病時(shí)伴有意識(shí)障礙是DEACMP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 DECAMP患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

報(bào)道顯示ACMP患者死亡率約為3%，40%ACMP幸存者可遺留永久性的認(rèn)知障礙和情感缺陷[8]。目前DEACMP發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，尋找DEACMP患者在ACMP初期相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定合理的治療方案對(duì)DEACMP的防治具有重要意義。

本研究顯示患者在疾病初期伴有意識(shí)障礙是DEACMP的危險(xiǎn)因素，可能是由于患者發(fā)病時(shí)周圍環(huán)境一氧化碳濃度較高，暴露于該環(huán)境時(shí)間較長等綜合因素使患者在治療前吸入過多一氧化碳，導(dǎo)致一氧化碳與血紅蛋白形成的碳氧血紅蛋白對(duì)機(jī)體造成持續(xù)性損害，使各組織器官發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧。故在ACMP初期即伴有意識(shí)障礙提示患者病情更重，患有DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)更大，在臨床中需要引起高度重視。

常規(guī)MRI可顯示ACMP患者病理損傷，其表現(xiàn)可包括可逆脫髓鞘病變引起的白質(zhì)病變、基底節(jié)區(qū)病變、皮層病變，晚期還可出現(xiàn)腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張及腦萎縮[9]。ACMP早期，DWI成像后的ADC值可在更微觀的范圍內(nèi)顯示病變累及范圍及損傷程度，進(jìn)而可在疾病的早期對(duì)患者病情做出預(yù)判[10]，輔助評(píng)估患者疾病的預(yù)后，制定出更為合理的治療措施。相比于ACMP早期頭顱MRI正常的患者，患者早期出現(xiàn)頭顱MRI異常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害更重，患有DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于有條件的醫(yī)院，ACMP患者在就診時(shí)應(yīng)盡可能完善頭顱MRI檢查，評(píng)估患者病情，對(duì)于頭顱MRI早期異常的患者應(yīng)高度重視，及時(shí)給與治療來預(yù)防DEACMP的發(fā)生。

人體隨著年齡的不斷增長，各種生理功能漸漸退化；對(duì)于年齡較大的患者還可伴有免疫下降，營養(yǎng)差、基礎(chǔ)疾病多、自我修復(fù)能力差等多種混合因素[11]?；颊咴诎l(fā)生ACMP后腦組織易遭受彌漫性缺氧性損害，同時(shí)老年患者心肺功能衰退可能并發(fā)呼吸道疾病等，導(dǎo)致全身器官對(duì)缺氧的耐受性及代償性較差[12]。此次研究顯示一氧化碳中毒患者年齡大，更易在ACMP后發(fā)展為DEACMP，王建的研究同樣顯示一氧化碳中毒年齡較大患者的腦組織可由于缺氧迅速發(fā)展為白質(zhì)脫髓鞘[13]，導(dǎo)致DECAMP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大。

腦電圖(EEG)可以記錄大腦皮層的電生理變化，具有無創(chuàng)、時(shí)間分辨率高、操作簡單、成本低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大腦皮質(zhì)功能改變較敏感[14]，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。部分病情嚴(yán)重的ACMP患者在早期即可出現(xiàn)不同程度的腦電圖異常，可能是由于一氧化碳導(dǎo)致腦組織損傷重所致。但部分早期無明顯臨床癥狀的ACMP患者也可出現(xiàn)腦電圖異常，提示該部分患者可能存在持續(xù)性的大腦皮層及皮層下功能區(qū)受損，繼而腦電圖呈現(xiàn)出多種非特異性改變。本次研究提示對(duì)于ACMP患者，ACMP初期腦電圖異?？勺鳛镈EACMP的發(fā)生的良好預(yù)測因子。

ACMP后神經(jīng)系統(tǒng)可遭受一系列炎癥反應(yīng)及細(xì)胞毒性反應(yīng)，高壓氧治療可通過改善線粒體功能，抑制脂質(zhì)過氧化，削弱白細(xì)胞對(duì)受損微血管的粘附，減少由一氧化碳誘導(dǎo)的髓鞘堿性蛋白形成來進(jìn)一步減輕腦部炎癥反應(yīng)[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示早期給與ACMP小鼠高壓氧治療可以增加海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量來改善小鼠記憶力[16]。Liao的一項(xiàng)研究提示高壓氧治療最好在ACMP后22.5 h內(nèi)進(jìn)行[17]，若發(fā)生ACMP后48小時(shí)內(nèi)未接受高壓氧治療，則發(fā)生DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)較大。此次研究顯示NDE組患者的高壓氧治療次數(shù)，明顯多于DEACMP組，提示在ACMP早期接受高壓氧治療次數(shù)少是DEACMP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。李雁的一項(xiàng)研究中心也同樣顯示，高壓氧治療次數(shù)少與DEACMP的發(fā)生具有相關(guān)性[18]，與此次研究結(jié)果一致。每個(gè)醫(yī)院對(duì)于ACMP患者高壓氧治療療程規(guī)定并不一致，高壓氧治療總次數(shù)大多取決于臨床醫(yī)生對(duì)病情的評(píng)估及患者的個(gè)人意愿等因素，故急性一氧化碳中毒患者接受高壓氧治療總次數(shù)隨意性強(qiáng)，差異性較大。本次研究顯示NDE組高壓氧治療平均次數(shù)為21次，但對(duì)于不同類型的患者，具體高壓氧治療次數(shù)需根據(jù)患者相關(guān)檢查結(jié)果及病史來制定，對(duì)不同患者具體的治療方案還需要大量臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。根據(jù)ACMP患者病情在早期識(shí)別DEACMP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，適當(dāng)增加高壓氧治療次數(shù)可減小患者發(fā)生DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)。

王運(yùn)峰的一項(xiàng)研究同樣顯示由炭火導(dǎo)致的ACMP僅在單因素分析中與DEACMP的發(fā)生具有相關(guān)性，而在Logistics多因素分析中顯示并非DEACMP的危險(xiǎn)因素[19]。導(dǎo)致該結(jié)果可能原因是炭火導(dǎo)致的ACMP中毒多發(fā)于夜間取暖，相比于煤氣導(dǎo)致的一氧化碳中毒，該中毒方式暴露事件更久，故損害較重。但由于樣本量較少，故在多因素logistics分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此次分析結(jié)果得出患者性別、既往吸煙史、飲酒史、既往患有糖尿病病史及高血壓病均與DEACMP的發(fā)生無明確相關(guān)性，而陳珂婷的研究顯示患者既往患有基礎(chǔ)病史發(fā)生DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)更大[20]，與此次研究結(jié)果存在一定差異?？赡茉蚴潜敬窝芯繕颖玖坎蛔慊虿∈凡杉瘯r(shí)不夠完善，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步探索以上因素與DEACMP的關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于ACMP患者，如果患者高齡，初期頭顱MRI提示有新發(fā)異常病灶、腦電圖異常、發(fā)病初期伴有意識(shí)障礙應(yīng)高度重視，該類患者應(yīng)盡早給予高壓氧治療以及增加高壓氧治療次數(shù)，并告知患者及其家屬該疾病可能的預(yù)后，提高患者治療的依從性，從而減少DEACMP的發(fā)生。