影響冠狀動脈復(fù)雜病變患者介入治療后臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

張恒亮，張 培，汪靖嶠，劉相勇，王 丹，肖 揚(yáng)，趙飛龍，汪硯雨

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.心內(nèi)科，b.婦科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽 471000)

隨著我國醫(yī)療水平的不斷改善，冠心病的生存率逐漸提高，其中冠狀動脈復(fù)雜病變的患者比例亦呈逐年升高趨勢。對于存在冠脈復(fù)雜病變患者，尤其是SYNTAX積分(SYNTAX score，SS)>22分的患者，ESC指南建議首選外科搭橋手術(shù)[1]。但是，對于因存在禁忌證而無法進(jìn)行外科搭橋手術(shù)的患者，冠脈介入聯(lián)合規(guī)范化藥物治療及控制危險(xiǎn)因素成為其唯一的治療手段。而冠脈介入治療面臨術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此對其近遠(yuǎn)期療效和預(yù)后的質(zhì)疑一直都存在[2，3]。本研究對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的復(fù)雜冠脈病變患者進(jìn)行跟蹤隨訪，來篩選和評估影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)納入2015年1月至2017年12月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行冠脈介入治療且術(shù)前SYNTAX積分>22分的冠心病患者640例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷明確的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及陳舊性心肌梗死；②冠脈造影術(shù)后SYNTAX積分>22分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死急性期；②冠脈旁路移植術(shù)后患者；③多臟器衰竭；④計(jì)劃內(nèi)的擇期外科手術(shù)患者；⑤術(shù)后14天發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)；⑥資料不完善。其中男514例，女126例，年齡(63.8 ± 11.9)歲。

1.2 方法收集入組患者基線資料、既往病史、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、心臟彩超、心電圖、胸片。N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)；低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；甘油三酯(Triglyceride，TG)；左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)。冠脈造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量(QCA)進(jìn)行評價(jià)。介入治療的策略依據(jù)冠脈造影結(jié)果、臨床情況和家屬意見，最終由3名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生(每年行PCI手術(shù)量>200例)共同決定。術(shù)后再次對患者進(jìn)行殘余SYNTAX積分(residual SYNTAX score，rSS)的評估和計(jì)算。所有術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后藥物治療均依據(jù)最新的國際指南[4]。SYNTAX積分的計(jì)算由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入專家分別進(jìn)行計(jì)算，如果計(jì)算結(jié)果存在差異，經(jīng)討論后再決定，如果不能達(dá)成一致，由第三名專家決定。根據(jù)SYNTAX積分結(jié)果，將所有患者分為2組：SYNTAX積分23～32分者為中危組；SYNTAX積分≥33分者為高危組。所有患者均隨訪至2020年11月，記錄患者M(jìn)ACE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)再狹窄、出血。隨訪時(shí)間定義為：患者行介入手術(shù)時(shí)至隨訪完成時(shí)所經(jīng)歷的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用絕對數(shù)n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。將患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等指標(biāo)帶入到COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，進(jìn)行多因素分析，篩選出導(dǎo)致患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。根據(jù)COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，繪制不同rSS組患者的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較所有患者均完成隨訪。其中發(fā)生MACE的患者66例(10.3%)。中危組與高危組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高危組患者NT-proBNP、MACE發(fā)生率和rSS明顯高于中危組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 導(dǎo)致發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析將患者血壓、心率、腎功能、血脂、血紅蛋白、LVEF、BNP等指標(biāo)及可能的危險(xiǎn)因素帶入到COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：SYNTAX積分、rSS、LVEF、NT-proBNP是導(dǎo)致患者發(fā)生MACE的主要危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 導(dǎo)致患者發(fā)生MACE的主要危險(xiǎn)因素

2.3 rSS對患者預(yù)后的影響根據(jù)rSS結(jié)果，將患者平均分為3組(以3分和7分為截點(diǎn))：0～3分定義為低rSS組；4～7分定義為中rSS組；>7分定義為高rSS組。繪制風(fēng)險(xiǎn)曲線，發(fā)現(xiàn)高rSS組患者發(fā)生MACE的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于中rSS組和低rSS組的患者，HR=2.334，95%CI=1.297～4.197，P<0.05?；颊遰SS越高，隨著時(shí)間的推移，發(fā)生MACE累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)越高。如圖1所示。

圖1 不同rSS組患者累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)曲線

3 討論

冠心病是目前威脅人類健康且致死率、致殘率極高的一種慢性疾病[5]。對于冠脈存在復(fù)雜病變的患者，多數(shù)證據(jù)傾向于將外科搭橋手術(shù)作為血運(yùn)重建的首選方式。但部分患者存在心肺功能無法耐受、冠脈遠(yuǎn)端無橋血管的“落腳點(diǎn)”及患者本人抗拒等因素，而無法實(shí)現(xiàn)外科搭橋手術(shù)。因此，介入干預(yù)成為了這部分患者改善預(yù)后和緩解癥狀的唯一選擇。隨著心導(dǎo)管器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步和革新，復(fù)雜冠脈病變的介入治療在一定程度上得到了解決，但是術(shù)后短期并發(fā)癥和長期預(yù)后的不確定性一直是心血管內(nèi)科醫(yī)師面臨的難題。對于復(fù)雜冠脈病變患者，是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建，仍存在爭議：部分研究認(rèn)為完全血運(yùn)重建可以改善患者的長期預(yù)后[6，7]；但是，也有隨機(jī)對照研究顯示：無證據(jù)表明完全血運(yùn)重建的短期及遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于單純處理“罪犯血管”[8，9]。

SYNTAX積分是目前臨床中最常用的對冠脈復(fù)雜程度進(jìn)行量化評估的系統(tǒng)，可以在一定程度上指導(dǎo)血運(yùn)重建的策略和評估預(yù)后。研究表明，SYNTAX積分越高，患者發(fā)生遠(yuǎn)期心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高[10，11]。本研究結(jié)果提示術(shù)前SYNTAX積分高的患者，盡管經(jīng)過PCI干預(yù)，隨著時(shí)間的推移，患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)依然高于術(shù)前低SYNTAX積分的患者。究其原因，可能與PCI術(shù)后未能達(dá)到完全的血運(yùn)重建有關(guān)。因此提出了rSS的概念[12]，其能夠更好的量化和評估PCI術(shù)后患者冠脈病變的狹窄程度。Genereux等發(fā)現(xiàn)，rSS>8分的患者1個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[12]。最近研究發(fā)現(xiàn)，對于冠脈多支血管病變患者，rSS評分與早期和晚期死亡率獨(dú)立相關(guān)[13]。

本研究將患者rSS作為一個(gè)危險(xiǎn)因素納入到COX回歸模型中，發(fā)現(xiàn)rSS越高，患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)也越高。根據(jù)rSS結(jié)果將患者平均分為3組，通過繪制生存曲線，發(fā)現(xiàn)rSS>7分的患者發(fā)生MACE的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于≤7分者。與術(shù)前SYNTAX積分相比，術(shù)后rSS似乎更加能夠反映復(fù)雜冠脈病變患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況。既往的多個(gè)研究也已經(jīng)證明rSS對預(yù)測患者預(yù)后的重要意義[14，15]。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和LVEF等反映心功能情況的指標(biāo)是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。對于心功能差和多支血管病變患者，在制定治療策略的時(shí)候，需要權(quán)衡利弊，一方面要考慮到心功能差可能無法耐受手術(shù)，另一方面也應(yīng)該認(rèn)識到完全血運(yùn)重建對心功能和整體預(yù)后的積極作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，為了使患者達(dá)到盡可能的血運(yùn)重建，同時(shí)使患者能夠耐受復(fù)雜冠脈病變介入干預(yù)過程中對心功能的影響，可以考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏泵進(jìn)行支持治療[16]，但是其遠(yuǎn)期療效仍存在爭議[17]。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)雜冠脈病變行PCI術(shù)的患者，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素有術(shù)前SYNTAX積分、術(shù)后rSS、術(shù)前LVEF和NT-proBNP。提示對于復(fù)雜冠脈病變患者，心功能情況和冠脈血運(yùn)重建情況是影響患者預(yù)后的主要因素，在權(quán)衡各種治療策略的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的時(shí)候，應(yīng)盡可能的達(dá)到完全的冠脈血運(yùn)重建。