周紹華教授活用調(diào)理沖任法治療中老年女性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

劉 洋，張曉暉，祁江峽

周紹華教授活用調(diào)理沖任法治療中老年女性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

劉 洋，張曉暉，祁江峽

摘要：抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要特征，大部分病人以情緒消沉、活動(dòng)意識(shí)減退、思維動(dòng)作緩慢為主，甚至出現(xiàn)軀體化障礙、悲觀自卑、自殺傾向等表現(xiàn)，該病以發(fā)病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等為特點(diǎn)。周紹華教授認(rèn)為女性抑郁癥病人以臟腑氣虛不足、陰陽(yáng)不調(diào)者，在辨病辨證的基礎(chǔ)上佐以調(diào)理沖任之法，尤其是主要應(yīng)用仙茅及仙靈脾以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、腎陽(yáng)、補(bǔ)腎固澀，可以起到事半功倍的效果。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；女性；調(diào)理沖任；周紹華；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

基金項(xiàng)目國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(No.2017YFC1700301)

作者單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

通訊作者祁江峽，E-mail：fatyqi@163.com

引用信息劉洋，張曉暉，祁江峽.周紹華教授活用調(diào)理沖任法治療中老年女性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2478-2480.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.046

周紹華教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科的創(chuàng)始人，從醫(yī)50余載，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥的治療有著很好的臨床療效，作為首都國(guó)醫(yī)名師、名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)思想傳承指導(dǎo)老師，周紹華教授有很多自己的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)，在臨床中診治的抑郁癥病人有著很好的療效。雖然抑郁癥病人臨床癥狀有相似之處，但亦有個(gè)體差異，結(jié)合中老年女性心理及生理特點(diǎn)，周紹華教授在臨床中針對(duì)這類(lèi)抑郁癥病人，將辨證及辨病相結(jié)合，提出了在辨證用藥基礎(chǔ)上結(jié)合二仙湯調(diào)理沖任的思想，同時(shí)卻又不拘泥于傳統(tǒng)方劑，依據(jù)現(xiàn)代藥理及女性生理基礎(chǔ)，活用二仙湯拆方，取得了很好的臨床療效。

1 抑郁癥的病因病機(jī)

抑郁癥是心境障礙的主要類(lèi)型，以顯著而持久的心境低落為主要特征，臨床表現(xiàn)較多，但大部分以情緒消沉、活動(dòng)意識(shí)減退、思維動(dòng)作緩慢為主，甚至出現(xiàn)軀體化障礙、悲觀自卑、自殺傾向等表現(xiàn)，部分病人同時(shí)合并焦慮癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。該病以發(fā)病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等為特點(diǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥發(fā)病率約為11%，抑郁癥已經(jīng)成為繼心血管病、腦卒中、癌癥之后的世界第四大疾病，且近年來(lái)發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)。關(guān)于抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前并未完全明確，僅有一些假說(shuō)和研究，因此，目前西醫(yī)治療以常規(guī)應(yīng)用的“五朵金花”抗抑郁藥物為主，這一類(lèi)藥物療效好、用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，但是中老年女性存在對(duì)藥物代謝慢、不良反應(yīng)耐受力低等特點(diǎn)，所以在抗抑郁藥物的選擇上有一定的局限性。同時(shí)，抗抑郁藥物存在起效慢、服藥時(shí)間長(zhǎng)、副作用大、依賴(lài)性強(qiáng)等特點(diǎn)，且多數(shù)病人依從性差，甚至不愿接受西藥治療，部分抑郁癥以及僅有抑郁狀態(tài)的病人轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥的治療。然而中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有抑郁癥的病名，其臨床表現(xiàn)與“郁證”“不寐”“臟躁”“心悸”等相似?！夺t(yī)貫·郁病論》云：“郁者，郁而不通之義”，表示氣機(jī)郁滯為其主要的病機(jī)。而廣義的郁證包含了外邪和內(nèi)傷等因素，朱丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。其證有六：曰氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。朱丹溪由此揭示了郁證的病因，與飲食、環(huán)境、體質(zhì)均有一定的相關(guān)性。而明代孫一奎在《赤水玄珠》中依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，將五行與五臟相關(guān)聯(lián)，使郁證的病因擴(kuò)展至氣血臟腑功能郁滯不暢。而狹義的郁證病因?yàn)榍橹静皇?，《醫(yī)學(xué)正傳》首次應(yīng)用郁證作為病名。古代醫(yī)學(xué)的“郁證”范圍更廣泛，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等疾病。

2 女性抑郁癥與內(nèi)分泌代謝的關(guān)系

美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所的流行病學(xué)調(diào)查表明，女性抑郁癥的患病率高達(dá)8%，是男性抑郁癥的1.7倍。女性抑郁癥病人可能存在“下丘腦-垂體-性腺軸”功能紊亂狀態(tài)。促性腺激素釋放激素由下丘腦分泌，刺激或抑制垂體促性腺激素的分泌；促黃體生成素(LH)由垂體細(xì)胞分泌，與促卵泡激素(FSH)共同作用促進(jìn)卵泡成熟，進(jìn)而分泌孕激素和雌激素。促性腺激素釋放激素分泌的減少或促黃體生成素的增多，均可引起性腺軸的失衡，導(dǎo)致卵巢功能衰退。有研究表明，女性的性激素水平改變不一定會(huì)導(dǎo)致抑郁癥，但女性一旦患抑郁癥就一定會(huì)伴有性激素水平的改變[1]。陳亞瓊等[2]對(duì)去卵巢大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，雌二醇對(duì)5-羥色胺(5-HT)受體mRNA表達(dá)水平有影響，間接說(shuō)明雌激素對(duì)抑郁癥的產(chǎn)生有一定的作用。同時(shí)女性存在月經(jīng)這一特殊的生理現(xiàn)象，月經(jīng)周期體內(nèi)性激素水平的變化同樣影響抑郁癥及其伴隨癥狀的發(fā)生[3]。同時(shí)也可以解釋部分中青年女性抑郁狀態(tài)與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)，也提示圍絕經(jīng)期甚至絕經(jīng)后女性抑郁癥高發(fā)，女性抑郁癥的發(fā)生與雌激素有著密不可分的關(guān)系。

3 調(diào)理沖任與女性抑郁癥的關(guān)系

自古治療郁證方劑多以疏肝解郁、養(yǎng)心安神、益氣健脾、交通心腎為主。周紹華教授在治療中老年女性抑郁癥病人常規(guī)的辨證治療基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)理沖任的方法，取得了較好的療效。根據(jù)郁證的病機(jī)，大部分郁證病人以肝郁為主要證型，《類(lèi)證治裁·郁證》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”，怒則傷肝，思則傷脾，恐則傷腎。郁證初期多為實(shí)證，為氣分郁結(jié)，日久則易生痰濕，致痰氣郁結(jié)，遷延難愈；若氣郁閉于內(nèi)，則郁而化火，陰虛內(nèi)熱，心腎陰虛；若不能及時(shí)加以用藥，進(jìn)而耗傷氣血，演變?yōu)樘撟C，則氣血不足，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)心失所養(yǎng)、脾氣失運(yùn)。此時(shí)若僅僅予疏肝、養(yǎng)心、健脾、益腎等方藥，僅可緩解部分癥狀，氣血失養(yǎng)不能得以彌補(bǔ)，尤其是女性先天以氣血沖任為本，調(diào)理沖任不僅適用于婦科疾病，同樣可應(yīng)用于女性其他慢性病。

通過(guò)大量的臨床觀察，周紹華教授選用二仙湯加減以調(diào)理沖任，并活用二仙湯拆方，以針對(duì)不同主證的女性郁證病人。楊穎等[4]臨床研究也證明，二仙湯及其“溫腎”“滋陰”拆方均能直接作用于下丘腦，進(jìn)而調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸。二仙湯全方僅有6味中藥，以溫腎益精、調(diào)理沖任的仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸和滋陰瀉火的知母、黃柏組方。其中仙茅、仙靈脾為君藥，能夠溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，辛溫助命門(mén)而達(dá)沖任之效；知母、黃柏為佐，滋腎陰而瀉虛火，即能治療腎陰不足之虛火上炎，又可緩解仙茅、仙靈脾的辛熱。

4 典型病例

病人[1]，女，43歲，于2019年2月1日就診。主訴“失眠、情緒低落1年余，加重1個(gè)月”來(lái)診。病人1年余前因家中變故后逐漸出現(xiàn)失眠，睡眠質(zhì)量差，多夢(mèng)，易早醒，并伴有自覺(jué)委屈，情緒低落，不愿與人溝通交流，且伴有心煩，脾氣急躁，易怒等癥狀，間斷口服中成藥后效果不佳。近1個(gè)月，病人自覺(jué)心悸、氣短，疲乏無(wú)力，時(shí)有胸悶、胸脅脹滿(mǎn)，善太息，日間倦怠，自訴心中燥熱，但時(shí)常畏寒肢冷，喜蜷臥。近半年來(lái)病人月經(jīng)紊亂，且行經(jīng)后錯(cuò)，量少。舌體胖，邊有齒痕，舌苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：郁證；西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。病人拒絕西藥治療。周紹華教授辨證為心脾兩虛、肝氣郁滯、沖任失調(diào)，治以調(diào)理心脾、調(diào)理沖任，佐以疏肝解郁為法，方以歸脾湯、二仙湯、二至丸、菖蒲郁金湯加減化裁。組方：炙黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，黨參12 g，麥冬12 g，五味子6 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，木香10 g，茯神30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，柴胡10 g，仙茅6 g，仙靈脾10 g，女貞子12 g，墨旱蓮10 g，巴戟天10 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，炙甘草10 g，大棗15 g。每日1劑，水煎服，共7劑。1周后病人復(fù)診，睡眠質(zhì)量及情緒較前有所改善，與人交談漸多，胸悶心悸、心中燥熱及疲乏感有所減輕，訴納差，二便尚可，舌胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)。周紹華教授認(rèn)為病人氣虛之象已有改善，氣血漸盛，故于上方加川芎之血中氣藥以活血行氣，病人納差，加炒三仙健脾消滯。

按：該病人為中年女性，思慮過(guò)度及勞累過(guò)度，傷及心脾，病久及肝，痹阻肝脈，肝失疏泄條達(dá)，致情志不遂，故出現(xiàn)失眠、情緒低落、情緒不寧、善太息等癥狀。后由于未及時(shí)診治，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)失和，郁而不舒，同時(shí)憂(yōu)思傷脾，脾氣虧虛，則運(yùn)化失司，氣血生化無(wú)源，進(jìn)而耗傷心血，致心脾兩虛，可見(jiàn)心悸、氣短、疲乏無(wú)力，故以歸脾湯健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血；加柴胡、木香疏肝理氣；周紹華教授認(rèn)為石菖蒲能使人不倦，病人日間倦怠，而夜間不眠，予石菖蒲及郁金開(kāi)竅豁達(dá)去郁；加合歡皮以清心除煩。同時(shí)病人已至六七，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，天癸漸衰，加之氣血虧虛則血運(yùn)不濟(jì)，則見(jiàn)月經(jīng)后期，故以二仙湯拆方，去黃柏、知母，以調(diào)理沖任、補(bǔ)腎活血；加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)腎陰。

病人[2]，女，63歲，于2018年10月31日來(lái)診。主因“頭暈、胸悶2年，加重伴情緒低落半年”就診。病人2年前因生氣后間斷出現(xiàn)頭暈，易受驚嚇，眠差，噩夢(mèng)多，時(shí)有胸悶氣短、心慌、惡心等，多次于醫(yī)院完善相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。半年前病人再次因生氣及情緒激動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴有情緒低落，欲哭，善太息，膽小，坐臥不安等，伴有心煩，易怒，脾氣急躁，手足心熱，自覺(jué)口周麻木，口干，偶有咳嗽咯痰等，大便干，舌暗，舌根黃，少苔，邊有瘀斑，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：郁證；西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。周紹華教授辨證為陰虛夾痰、心陰不足，治以清熱化痰、養(yǎng)心安神、解郁除煩，佐以調(diào)理沖任。方以天王補(bǔ)心丹合二仙湯加減化裁。組方：柏子仁10 g，天冬12 g，麥冬12 g，生地黃12 g，玄參10 g，合歡花10 g，仙茅6 g，仙靈脾10 g，知母10 g，黃連6 g，當(dāng)歸10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，生石膏30 g，黃芩12 g，炒梔子10 g，柴胡10 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志6 g，酸棗仁30 g。14劑，水煎服，日1劑。2周后病人復(fù)診，頭暈、胸悶、心煩、口干及燥熱感明顯減輕，心情明顯好轉(zhuǎn)，仍遇事猶豫不決、膽小，未再訴噩夢(mèng)，但睡眠差，時(shí)有耳鳴，自覺(jué)眼干，兩脅肋不適，舌暗，苔黃微膩，脈滑。周紹華教授考慮病人陰虛之象已減，此時(shí)以肝膽實(shí)熱為主，故停前方，更換為龍膽瀉肝湯合二仙湯拆方加減，治以清利肝膽，佐以安神定志、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。組方：龍膽草10 g，生石膏30 g，梔子10 g，柴胡10 g，生地15 g，車(chē)前子10 g，澤瀉12 g，仙茅6 g，仙靈脾10 g，黃連6 g，當(dāng)歸12 g，知母10 g，夏枯草10 g，決明子30 g，靈磁石30 g，寒水石30 g，燈心草3 g，合歡花15 g，酸棗仁30 g，7劑，水煎服，日1劑。

按：該病人為老年女性，已過(guò)七七，天癸竭，腎氣虛，任虛沖衰，情緒激動(dòng)后仍憂(yōu)傷過(guò)度，耗傷陰血致心腎陰虛，心陰不足，則見(jiàn)心悸氣短，陰虛風(fēng)動(dòng)，上擾清竅，則見(jiàn)頭暈；病人初始出現(xiàn)癥狀時(shí)未治療，加之反復(fù)情緒激動(dòng)，致病情遷延，虛火內(nèi)擾，陰虛而生內(nèi)熱，肝郁不舒，則出現(xiàn)情緒低落、失眠、易驚嚇、膽小、反復(fù)噩夢(mèng)等；熱則生痰，痰熱擾心，故見(jiàn)心煩易怒、口干、手足心熱等癥?！豆沤衩t(yī)方論》曰：“心者主火，麗所以主者，神也；神衰則火為患，故補(bǔ)心者，必清其火而神始安”。故周紹華教授選用天王補(bǔ)心丹化痰清熱、養(yǎng)心安神，同時(shí)佐以二仙湯拆方調(diào)理沖任，李時(shí)珍曰：“仙靈脾味甘氣香，性溫而不寒，能益精氣”。仙茅、仙靈脾雖性溫，但予黃連去心火，加半夏、竹茹、黃芩加強(qiáng)清熱，病人服藥后并未出現(xiàn)燥熱之癥，反而起到共奏滋陰清熱安神之功。而二診時(shí)病人陰虛之象明顯減輕，心煩、口干及手足心熱均明顯緩解，出現(xiàn)眼干、急躁、兩脅肋脹等癥，表明此時(shí)虛熱已退，肝膽實(shí)火明顯，故更方為龍膽瀉肝湯，同時(shí)仍合用二仙湯加減，在清瀉肝膽實(shí)熱的基礎(chǔ)上繼續(xù)佐以調(diào)理沖任。

5 結(jié) 語(yǔ)

郁證辨證多樣，臨床以肝郁、陰虛、心脾兩虛常見(jiàn)，而女子以津、血為養(yǎng)，以腎為根本，任脈調(diào)陰經(jīng)氣血，沖脈為五臟六腑之海，沖任二脈調(diào)和則女性臟腑之病益于恢復(fù)。從周紹華教授的臨證經(jīng)驗(yàn)中可以看出，女性郁癥病人以臟腑氣虛不足、陰陽(yáng)不調(diào)者，在辨病辨證的基礎(chǔ)上佐以二仙湯調(diào)理沖任，尤其是主要應(yīng)用仙茅及仙靈脾以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、腎陽(yáng)、補(bǔ)腎固澀，雖然以上案例病人均合有熱癥，予二仙湯后并未加重?zé)嵯螅栽谂R床中合理的辨證及加減拆方，也可以起到事半功倍的效果，提高臨床療效。

(收稿日期：2020-03-30)

(本文編輯 王麗)