急性腦梗死CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系

田志勇，孟凱龍，王麗紅，王 寬

急性腦梗死CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系

田志勇，孟凱龍，王麗紅，王 寬

摘要：目的探討急性腦梗死CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系。方法回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料，比較不同側(cè)支循環(huán)分級病人年齡、發(fā)病至接受檢查時(shí)間、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及CT灌注成像量化指標(biāo)水平，采用Spearman檢驗(yàn)分析CT灌注成像量化指標(biāo)與側(cè)支循環(huán)分級的相關(guān)性。結(jié)果①不同CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級病人根據(jù)CT灌注成像參數(shù)計(jì)算梗死核心面積和錯(cuò)配率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②發(fā)病至接受檢查時(shí)間與CT灌注成像錯(cuò)配率間無線性相關(guān)(r=0.00)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與梗死面積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.71)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像錯(cuò)配率呈正相關(guān)(r=0.74，P<0.05)。根據(jù)相對腦血流量(rCBF)<30%確定梗死核心和與血流峰值時(shí)間(Tmax)>6 s聯(lián)合所獲得的錯(cuò)配率與CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級間相關(guān)性最強(qiáng)(r=-0.79，P<0.01；r=0.90，P<0.01)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與基線NIHSS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P<0.01)。結(jié)論存在良好側(cè)支循環(huán)急性腦梗死病人梗死核心面積更小，而錯(cuò)配率更高；根據(jù)rCBF<30%確定梗死核心面積和rCBF<30%、Tmax>6 s確定錯(cuò)配率可更準(zhǔn)確地反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；CT血管造影；CT灌注成像；側(cè)支循環(huán)；相關(guān)性

基金項(xiàng)目邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.1623208064-11)

作者單位：邯鄲市第一醫(yī)院(河北邯鄲 056005)

通訊作者孟凱龍，E-mail：HDSDYYYmkl@sina.com

引用信息田志勇，孟凱龍，王麗紅，等.急性腦梗死CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2451-2454.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.038

顱腦局部主要血管阻塞時(shí)，對側(cè)血液經(jīng)Willis環(huán)、小血管吻合支開放等形成代償，進(jìn)入阻塞部位以恢復(fù)血供，被稱為側(cè)支循環(huán)形成[1]。有研究顯示，側(cè)支循環(huán)形成有助于提高腦缺血性疾病血管再通成功率、降低出血轉(zhuǎn)化概率，對于改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[2]；急性腦梗死病人發(fā)病4.5 h后通過靜脈溶栓亦可有效促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，故入院時(shí)快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行影像學(xué)評估對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[3]。急診一站式多模式CT檢查方案可快速完成CT平掃、灌注成像及血管造影檢查，明確急性腦梗死病人大血管閉塞區(qū)域及缺血半暗帶范圍等[4]。近年來，CT血管造影已被逐漸用于側(cè)支循環(huán)評估及動(dòng)脈內(nèi)介入治療指導(dǎo)[5]；但對于CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系報(bào)道較少。本研究回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料，探討急性腦梗死CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像量化指標(biāo)的關(guān)系，旨在評估CT血管造影和CT灌注成像的聯(lián)合診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②急診入院且在12 h內(nèi)完成一站式多模式CT檢查；③CT灌注成像證實(shí)存在缺血性灌注不足；④CT血管造影可見大腦中動(dòng)脈(MCA)M1/M2段和/或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)閉塞；⑤順利完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像質(zhì)量差；②動(dòng)脈無明顯閉塞；③臨床資料不全。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 檢查儀器采用ToshibaAquilionONE320排CT機(jī)，入院后均完成CT平掃、CT血管造影及CT灌注成像。其中CT灌注成像參數(shù)設(shè)置：軸掃，Z軸覆蓋直徑、準(zhǔn)直、軸向重組層厚、管電壓及管電流分別為80 mm、0.625 mm、5 mm、80 kV、150 mAs；注入50 mL碘克沙醇(320 mg/mL)，注射速度為5 mL/s，再以0.9%氯化鈉溶液(50 mL)沖洗，沖洗速度為5 mL/s。對比劑注射延遲5 s后掃描，圖像采樣率、總掃描時(shí)間及掃描周期分別設(shè)置為2 s、60 s、30。螺旋掃描下獲得CT血管造影圖像，螺距、管電壓、管電流及單周旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間分別設(shè)置為0.7、120 kV、250 mAs、1 s；CT血管造影自主動(dòng)脈弓掃描至大腦頂部，對比劑注射速度和注射量分別為4 mL/s、50 mL，再以0.9%氯化鈉溶液(45 mL)沖洗，沖洗速度為5 mL/s。

1.2.2 CT灌注成像后處理 CT灌注成像采用通用CT Kinetics軟件對源圖像進(jìn)行處理，選擇最大缺血范圍同層圖像分析相關(guān)參數(shù)，包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、血流峰值時(shí)間(Tmax)；低灌注損傷閾值設(shè)定為Tmax>6 s，以相對腦血流量(rCBF)<30%，Tmax>10 s、>12 s及>14 s分別確定梗死核心面積。錯(cuò)配率計(jì)算公式為半暗帶面積/梗死核心面積，其中缺血半暗帶面積為低灌注損傷面積和梗死核心面積差值。

1.2.3 CT血管造影后處理 CT血管造影由兩名中級及以上高年資(工作5年及以上)放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片評估；根據(jù)軸向源圖像和多平面重建(MPR)圖像確定血管閉塞部位，同時(shí)參考軸向最大密度投影法(MIP)完成側(cè)支循環(huán)分級[7]，0級：缺血區(qū)域未見側(cè)支循環(huán)血管填充；1級：側(cè)支循環(huán)血管填充小于總?cè)毖娣e的50%；2級：側(cè)支循環(huán)血管填充為總?cè)毖娣e的50%～99%；3級：側(cè)支循環(huán)血管全部填充總?cè)毖娣e。CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級層面與CT灌注成像圖像層面保持一致。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 150例病人中，男82例，女68例；年齡51～76(65.94±12.70)歲；發(fā)病至接受檢查時(shí)間為142～355(239.10±124.67)min；基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為2～19(11.37±5.82)分；側(cè)支循環(huán)分級：0級18例，1級56例，2級42例，3級34例。

2.2 不同側(cè)支循環(huán)分級病人年齡、發(fā)病至接受檢查時(shí)間、基線NIHSS評分及CT灌注成像量化指標(biāo)水平比較 不同CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級病人年齡和發(fā)病至接受檢查時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級病人根據(jù)CT灌注成像參數(shù)計(jì)算的梗死核心面積和錯(cuò)配率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 CT灌注成像量化指標(biāo)與側(cè)支循環(huán)分級相關(guān)性分析 發(fā)病至接受檢查時(shí)間與CT灌注成像錯(cuò)配率間無線性相關(guān)(r=0.00)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與梗死面積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.71，P<0.05)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注成像錯(cuò)配率呈正相關(guān)(r=0.74，P<0.05)。根據(jù)rCBF<30%確定梗死核心面積及與Tmax>6 s聯(lián)合所獲得錯(cuò)配率與CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級相關(guān)性最強(qiáng)(r值分別為-0.79、0.90，P均<0.01)；CT血管成像側(cè)支循環(huán)分級與基線NIHSS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P<0.01)。

3 討 論

本研究納入MCA M1/M2段和(或)ICA閉塞急性腦梗死病人150例，研究結(jié)果證實(shí)CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與CT灌注圖像錯(cuò)配率間存在良好相關(guān)性，隨著側(cè)支循環(huán)等級增加，錯(cuò)配率提高，且梗死核心面積減少，基線NIHSS評分更低。同時(shí)根據(jù)rCBF<30%確定的梗死核心面積及錯(cuò)配率與CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級具有最佳相關(guān)性；而發(fā)病至接受檢查時(shí)間與錯(cuò)配率并無相關(guān)性。以上結(jié)果提示CT血管造影用于急性腦梗死病人快速評估具有可行性，可為后續(xù)臨床治療方案提供更多影像學(xué)信息。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至接受檢查時(shí)間超過4.5 h急性腦梗死病人如仍存在良好側(cè)支循環(huán)灌注，往往存在相當(dāng)比例半暗帶區(qū)域，可有效增加血管內(nèi)治療時(shí)間窗。有報(bào)道提示，部分近端大腦動(dòng)脈閉塞病人發(fā)生梗死后，灌注加權(quán)成像(PWI)不匹配持續(xù)存在往往>9 h；發(fā)病后9 h行CT灌注成像檢查病人仍可觀察到相當(dāng)比例缺血半暗帶[8-9]?；谝陨献C據(jù)，本研究納入發(fā)病后12 h內(nèi)行一站式多模式CT檢查病人，其中部分發(fā)病時(shí)間<4.5 h但無側(cè)支循環(huán)灌注者經(jīng)CT灌注成像檢查證實(shí)缺血半暗帶面積極小，無血管溶栓治療價(jià)值；這一數(shù)據(jù)提示臨床治療方案選擇不應(yīng)完全依賴發(fā)病至就診時(shí)間，但因溶栓相關(guān)性出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)存在增加風(fēng)險(xiǎn)，目前結(jié)果仍無法影響臨床對于溶栓治療時(shí)間窗的選擇。

Tmax已被證實(shí)是臨床評估梗死核心和缺血半暗帶面積準(zhǔn)確參數(shù)指標(biāo)[10]。有學(xué)者研究證實(shí)，Tmax>16 s、>12.5 s及>9.5 s分別對應(yīng)以下梗死核心區(qū)域：CT灌注成像結(jié)束1.5 h內(nèi)再灌注恢復(fù)、1.5～3 h再灌注恢復(fù)、1.5～3 h無急性再灌注恢復(fù)[11]。故本研究選擇Tmax>10 s、>12 s、>14 s分別確定梗死核心面積，結(jié)果顯示以Tmax>14 s作為梗死核心面積時(shí)與側(cè)支循環(huán)相關(guān)性良好，這可能與Tmax值主要反映大血管特征，但較為嚴(yán)重Tmax延遲與側(cè)支循環(huán)所顯示微血管完整性密切相關(guān)[12]。

已有研究證實(shí)，rCBF在CT灌注成像技術(shù)確定梗死核心方面價(jià)值優(yōu)于MRI彌散加權(quán)成像(DWI)病變范圍[13]。一項(xiàng)Meta分析報(bào)道提示，以DWI作為對照組，CBF用于急性腦梗死輔助診斷敏感性和特異性更佳[14]。而本研究結(jié)果表明，以rCBF定義梗死核心面積與CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級密切相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)CBF參數(shù)用于急性腦梗死病人的臨床診斷價(jià)值。另有報(bào)道表明，CT血管造影側(cè)支循環(huán)分級與以數(shù)字減影血管造影(DSA)為基礎(chǔ)ASTIN-ASN評分系統(tǒng)間存在良好一致性；同時(shí)采用相對MTT評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，其中相對MTT≥1.37證實(shí)側(cè)支循環(huán)灌注差，反之則側(cè)支循環(huán)灌注良好[15-16]。而與金標(biāo)準(zhǔn)DSA相比，CT血管造影和CT灌注成像用于側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估亦顯示出良好一致性[17]。以上證據(jù)提示CT血管造影側(cè)支循環(huán)可視化評估與CT灌注成像參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行定量評估對于急性腦梗死具有較高輔助診斷價(jià)值。

本研究存在一定局限：①CT血管造影側(cè)支分級系統(tǒng)以常規(guī)血管造影分級系統(tǒng)為基礎(chǔ)，技術(shù)上用于CT血管造影存在合理性，但科學(xué)性和評估準(zhǔn)確性仍有待后續(xù)研究驗(yàn)證；②CT灌注成像后處理中手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)時(shí)可能存在誤差；③納入樣本量較小、單中心及回顧性報(bào)道使得結(jié)論存在選擇偏倚可能，同時(shí)僅研究影像數(shù)據(jù)，缺乏遠(yuǎn)期隨訪預(yù)后指標(biāo)評價(jià)。

綜上所述，存在良好側(cè)支循環(huán)急性腦梗死病人梗死核心面積更小，而錯(cuò)配率更高；根據(jù)rCBF<30%確定梗死核心面積和rCBF<30%和Tmax>6 s確定錯(cuò)配率可更準(zhǔn)確地反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。

(收稿日期：2020-03-24 )

(本文編輯 王麗)