接觸抽吸技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞的療效及安全性分析

朱 晨

接觸抽吸技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞的療效及安全性分析

朱 晨

摘要：目的探討接觸抽吸技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞的療效及安全性。方法回顧性分析2018年1月—2019年6月于我院接受治療的80例大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞病人的臨床資料，分為A組與B組，每組40例。A組給予Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)取栓，B組給予Solitair支架取栓；比較兩組手術(shù)情況、血管再通率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的變化、90 d預(yù)后及安全性。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間為(58.56±5.20)min，明顯短于B組的(76.49±6.81)min(P<0.05)；A組取栓次數(shù)為(2.94±0.43)次，明顯少于B組的(3.42±0.46)次(P<0.05)；A組、B組血管再通率分別為85.00%、75.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24 h、7 d NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組90 d預(yù)后良好率為72.50%，明顯高于B組的50.00%(P<0.05)；兩組癥狀性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、再閉塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)enumbra血栓抽吸系統(tǒng)和Solitair支架治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的血栓再通率相似，但Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)的手術(shù)時(shí)間更短，取栓次數(shù)更少，且更有助于改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞；接觸抽吸技術(shù)；Solitair支架植入；血管再通率；神經(jīng)功能；預(yù)后

作者單位：彭州市人民醫(yī)院(成都 611930)，E-mail：zhu6662001@163.com

引用信息朱晨.接觸抽吸技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞的療效及安全性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2439-2442.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.035

大腦中動(dòng)脈M2段閉塞是急性前循環(huán)閉塞腦卒中的一類重要亞型，發(fā)病率約為4%，僅次于大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的8.5%，但具有較高的致殘率和病死率[1]。目前已有較多研究證實(shí)，急診血管內(nèi)治療是急性前循環(huán)近端大血管閉塞缺血性腦卒中的一線治療手段，可早期促進(jìn)血管再通，改善預(yù)后[2-3]。機(jī)械取栓治療是近年來大血管閉塞性腦卒中病人治療的研究重點(diǎn)，和靜脈溶栓相比，時(shí)間窗更長、血管再通率更高，但何種機(jī)械取栓裝置療效更具有優(yōu)勢仍處于探討階段。Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)是一種近端取栓裝置，主要是利用接觸抽吸技術(shù)達(dá)到清除血栓的效果，近年來，國外有部分研究指出其取栓效果優(yōu)異，但我國的類似報(bào)道仍較少[4]。本研究旨在探討Penumbra接觸抽吸技術(shù)對大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月于我院接受治療的80例大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并通過數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為大腦中動(dòng)脈M2段急性閉塞，M2段的定義依據(jù)分支模式進(jìn)行，為M1段分叉后的分支，弧形環(huán)繞島葉前段進(jìn)入外側(cè)溝；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③發(fā)病時(shí)間≤8 h，對于超過時(shí)間窗或者發(fā)病時(shí)間不清楚的病人需結(jié)合多模態(tài)CT檢查明確；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血傾向或有出血性腦血管病史；②合并其部位病變或串聯(lián)病變等；③近期進(jìn)行過重大手術(shù)史；④難以控制的高血壓；⑤合并嚴(yán)重腎功能不全，血清肌酐>177 μmol/L；⑥合并其他重要器官功能障礙、惡性腫瘤等；⑦對造影劑過敏。將病人分為A組和B組，每組40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，明確病變部位，術(shù)前積極控制血壓[180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下]、血糖等，持續(xù)監(jiān)測腦電圖、體感誘發(fā)電位、腦氧飽和度等，術(shù)中密切監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。A組使用Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)治療。①取平臥位，常規(guī)局部麻醉，使用Seldinger技術(shù)對右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將8F導(dǎo)管鞘置入，并于責(zé)任動(dòng)脈置入導(dǎo)引導(dǎo)管；②經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將Penumbra再灌注導(dǎo)管ACE68(美國Penumbra公司)置入顱內(nèi)血管，經(jīng)神經(jīng)血管導(dǎo)絲引導(dǎo)至主要的閉塞部位，緩慢推進(jìn)Penumbra再灌注導(dǎo)管ACE68，令其輕柔地插入血栓中，并使用導(dǎo)引器鞘，經(jīng)旋轉(zhuǎn)止血閥，將Penumbra分離器插入Penumbra再灌注導(dǎo)管的近端接頭中，抽吸管和旋轉(zhuǎn)止血閥的側(cè)孔相互連接，Penumbra再灌注導(dǎo)管ACE68、Penumbra分離器和抽吸源需呈平行放置狀態(tài)，便于血栓分離和吸出；③對血栓進(jìn)行抽吸，推進(jìn)/收回Penumbra分離器，必要時(shí)可反復(fù)多次取栓，取栓完成后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將造影劑注入，造影顯示血管再通后，依次將Penumbra再灌注導(dǎo)管ACE68導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘拔出，完成手術(shù)。

B組使用Solitair支架治療。①取平臥位，常規(guī)局部麻醉，使用Seldinger技術(shù)對右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將8F導(dǎo)管鞘置入，并于責(zé)任動(dòng)脈置入引導(dǎo)管；②將正位作為工作位，使用Roadmap技術(shù)，于責(zé)任動(dòng)脈閉塞段置入Rebar-18微導(dǎo)管，盡量接近于遠(yuǎn)端，在微導(dǎo)管的引導(dǎo)下，于閉塞動(dòng)脈內(nèi)置入Solitair支架，釋放并張開支架，回撤支架和微導(dǎo)管，必要時(shí)可反復(fù)多次取栓，取栓完成后靜息造影檢查是否血管再通。

兩組病人術(shù)中收縮壓需控制在低于180 mmHg，血管開通后[血管灌注(TICI)分級Ⅱ級/Ⅲ級]收縮壓控制在低于140 mmHg，術(shù)后密切監(jiān)測心電圖、血壓等，并均給予常規(guī)抗血小板聚集藥、他汀類藥物、依達(dá)拉奉及預(yù)防血管痙攣等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 記錄兩組手術(shù)時(shí)間和取栓次數(shù)。

1.3.2 血管再通率 記錄兩組手術(shù)時(shí)間，并于術(shù)后使用TICI分級評價(jià)判斷血管再通率，0級表示無灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流；Ⅰ級表示彌散無灌注，造影劑僅可部分通過閉塞部位，難以充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級表示部分灌注，造影劑可完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈和清除速度比正常動(dòng)脈稍顯緩慢；Ⅲ級表示造影劑可完全、迅速地充盈遠(yuǎn)端血管，并可獲得迅速清除。其中0級和Ⅰ級表示血管未通，Ⅱ級和Ⅲ級表示血管再通。

1.3.3 神經(jīng)功能 使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價(jià)神經(jīng)功能 ，評價(jià)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后7 d，分值越高則表示神經(jīng)功能越差。

1.3.4 90 d預(yù)后 使用改良Rankin量表(mRS)評價(jià)預(yù)后，0分表示無癥狀；1分表示盡管有癥狀但無明顯的功能障礙；2分表示輕度殘疾，無法完成患病前的所有活動(dòng)，但無須他人幫助可照顧自己；3分表示中度殘疾，日常生活需要一些幫助，但可正常行走；4分表示重度殘疾，無法獨(dú)立行走，需在他人照料下完成日常生活；5分表示嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需持續(xù)護(hù)理；6分表示死亡。其中0～2分表示預(yù)后良好。

1.3.5 安全性評價(jià) 包括術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血(經(jīng)CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血，且NIHSS評分增加≥24分)、蛛網(wǎng)膜下隙出血及再閉塞發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 A組和B組手術(shù)時(shí)間分別為(58.56±5.20)min和(76.49±6.81)min，取栓次數(shù)分別為(2.94±0.43)次和(3.42±0.46)次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血管再通率比較 兩組血管再通率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組血管再通率比較

2.3 兩組90 d預(yù)后比較 A組90 d預(yù)后良好率明顯高于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組90 d預(yù)后比較

2.4 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較 兩組術(shù)后24 h、7 d時(shí)NIHSS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但兩組術(shù)后24 h、7 d時(shí)NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.5 安全性評價(jià) 兩組癥狀性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、再閉塞發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組安全性比較 單位：例(%)

3 討 論

大腦中動(dòng)脈M2段閉塞主要指在CT、磁共振(MRI)或腦血管造影檢查前后位圖像中位于外側(cè)裂內(nèi)緣的大腦中動(dòng)脈垂直段部位，分支包括雙干型、三干型、多干型，其中雙干型最常見，與大腦中動(dòng)脈M1段閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈相比，M2段和其分支閉塞后的腦梗死區(qū)域相對較小，但病人也會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如肢體偏癱、失語等，且M2段的管徑更細(xì)、血管壁更薄，在治療難度上也明顯增加。

既往研究顯示，單純靜脈溶栓治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病人的血管再通率為27.3%～68.4%，且仍有可提升的空間[6-7]。近年來，國內(nèi)外有較多學(xué)者認(rèn)為，機(jī)械取栓更適用于大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病人的治療，其不僅可將時(shí)間窗范圍延長至8 h，且可迅速移出栓子，血管再通率為77.0%～93.3%，得到明顯升高[8-9]。但有研究認(rèn)為，由于大腦中動(dòng)脈M2段的自身解剖特點(diǎn)，以及機(jī)械取栓操作的復(fù)雜性，和靜脈溶栓相比，機(jī)械取栓容易增加癥狀性出血的發(fā)生率，且機(jī)械取栓對設(shè)備及醫(yī)師的操作要求均較高[10]。而Premat等[11]研究顯示，靜脈溶栓、機(jī)械取栓兩者所致的癥狀性出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2018》[12]提出，對于大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞的病人給予取栓治療具有潛在的獲益性，但在治療同時(shí)還需權(quán)衡病人血管功能、臨床癥狀、操作難度等，以期減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究主要通過對比Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)、Solitair支架兩種機(jī)械取栓方式在大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病人中的應(yīng)用效果，其中，Solitair支架是一種可回收的自膨式取栓裝置，其可在血栓出血管內(nèi)釋放并打開，獲得較好的取栓效果[13]。Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)于2007年12月首次獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的許可，并在2008年于美國上市，主要是通過作用于血栓近端表面，并利用抽吸平臺將血栓由顱內(nèi)血管輕柔吸出，適用于顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中病人的治療，據(jù)臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，血管再通率約為82.00%，是頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端機(jī)械閉塞病人的可行選擇，并認(rèn)為其可為病人帶來更良好的預(yù)后[14]。本研究所使用的Penumbra再灌注導(dǎo)管ACE68是2016年所推出的最新一代的系統(tǒng)設(shè)備，和既往的ACE64和ACE60相比，進(jìn)一步增加了遠(yuǎn)端和近端腔尺寸，具有出色的追蹤性，加上0.172 72 cm的內(nèi)徑大流量可獲得更大的吸引力[15]。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組取栓方式的血管再通率分別為85.00%和75.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后24 h、7 d的NIHSS評分均有明顯改善，證明兩種取栓方式均可獲得較好的血管再通率，并有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，趙文可等[16]研究中也得出相似結(jié)論。但在手術(shù)時(shí)間和取栓次數(shù)上，Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)和Solitair支架取栓相比更具有優(yōu)勢，由于Solitair支架取栓過程中，對于有血管狹窄的病人無法順利通路，偶爾需反復(fù)多次取栓才可達(dá)到滿意效果，增加了取栓次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，而Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)可直接在血管近端表面，快速地清除血栓，提高取栓效果。此外，使用Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)病人的90 d預(yù)后良好率高達(dá)72.50%，明顯高于Solitair支架取栓病人的50.00%，有研究認(rèn)為，在M2段閉塞的病人中，即便是早期血管再通率良好，也未必能明顯提高90 d預(yù)后良好率[17]。而本研究中使用Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)的病人預(yù)后良好率更高的原因考慮與該取栓方式可更有效地處理分支閉塞相關(guān)，且Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)可完整地將血栓吸出，包括基底動(dòng)脈血栓、T型血栓等均可獲得快速開通，有助于改善病人預(yù)后，而對于此部分結(jié)果的差異此后仍需通過進(jìn)一步劃分梗死部位，針對不同部位的血管再通率情況進(jìn)行對比。

在安全性分析上，兩組均有癥狀性顱內(nèi)出血病人出現(xiàn)，發(fā)生的原因可能為：M2段和M1相比，管徑更細(xì)、血管更迂回，也會(huì)增加操作過程中的難度，容易造成損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，但兩組癥狀性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、再閉塞發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也顯示出兩種取栓方式的安全性相近。而對于癥狀性顱內(nèi)出血的防治方面，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)對病人圍術(shù)期的管理，例如積極控制血糖、血壓等，過高的血糖、血壓可導(dǎo)致血管壁缺氧，致使血管壁更容易出現(xiàn)壞死變性，加重出血風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)前腦部CT有低密度改變的病人出血發(fā)生率較高，對此類病人應(yīng)予以密切監(jiān)護(hù)；③需注意術(shù)后抗血小板聚集藥物的應(yīng)用時(shí)間段，積極降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；④對于已發(fā)生出血的病人應(yīng)積極予以治療，目標(biāo)是控制顱內(nèi)壓及出血情況，維持生命體征，以改善預(yù)后。但本研究作為回顧性分析，結(jié)果可能存在一定分歧，今后仍需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、多中心試驗(yàn)來驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)和Solitair支架治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的血栓再通率相似，但Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)的手術(shù)時(shí)間更短，取栓次數(shù)更少，且更有助于改善預(yù)后。

(收稿日期：2020-04-24)

(本文編輯 王麗)