左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床研究

王 磊，郝季春，馬 東，岳麗霞，徐 超

左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床研究

王 磊，郝季春，馬 東，岳麗霞，徐 超

摘要：目的探討左卡尼汀聯(lián)合重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后病人心肌缺血再灌注損傷的影響。方法將已實(shí)施PCI術(shù)的80例AMI病人隨機(jī)分為A組與B組，每組40例。兩組均給予常規(guī)藥物治療，A組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上于梗死相關(guān)血管開(kāi)通后立即注射rhBNP治療，B組在A組治療基礎(chǔ)上給予左卡尼汀。比較兩組用藥前后心肌損傷指標(biāo)[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)]、抗氧化指標(biāo) [超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及左心功能指標(biāo)[左室舒張末期容積(LVEDV)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]，記錄術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果用藥12 h、24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)CK-MB、cTnI、H-FABP也降低(P<0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，B組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于A組(P<0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組MDA水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且MDA水平隨著時(shí)間的延長(zhǎng)降低(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組MDA水平均低于A組(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，兩組SOD水平均較用藥前明顯升高(P<0.05)，且SOD水平隨著時(shí)間的延長(zhǎng)升高；用藥24 h、7 d后，B組SOD水平均高于A組(P<0.05)。用藥7 d后，兩組LVMI水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且B組LVMI低于A組(P<0.05)；兩組LVEDV、LVEF水平均較用藥前明顯提高(P<0.05)，且B組LVEDV、LVEF均大于A組(P<0.05)。B組MACE發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)。結(jié)論左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對(duì)減輕AMI病人PCI后心肌血流再灌注損傷程度具有積極意義，可減少心肌損傷，增強(qiáng)心肌抗氧化功能，從而促進(jìn)左心功能恢復(fù)，并減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；左卡尼汀；重組人腦利鈉肽；缺血再灌注損傷；心功能

作者單位：滄州市中心醫(yī)院(河北滄州 061000)

通訊作者郝季春，E-mail：121065807@qq.com

引用信息王磊，郝季春，馬東，等.左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術(shù)后缺血再灌注損傷的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2392-2395.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.014.021

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管疾病中致死率較高的疾病之一。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)對(duì)AMI病人的治療取得了巨大的進(jìn)步，其治療措施是開(kāi)通冠狀動(dòng)脈相關(guān)梗死部位，恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，挽救瀕死缺血心肌。但缺血心肌在恢復(fù)血液再灌注后，會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞能量代謝障礙、心律失常、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化及微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙等進(jìn)一步加重的現(xiàn)象，即心肌缺血/再灌注損傷，主要是由于PCI中缺血心肌損傷所致[1-2]。左卡尼汀是一種氨基酸衍生物，人體脂肪酸代謝的必需輔助因子，可改善心肌缺血時(shí)的異常代謝狀況，減少自由基損傷，從而改善缺血心肌損傷癥狀[3]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是一種多肽類心臟激素，因其具有擴(kuò)血管、利鈉、利尿等作用被廣泛用于AMI病人的臨床治療中，對(duì)增強(qiáng)心肌抗缺血、抗缺氧能力及阻礙心肌纖維增殖等具有積極意義[4]。目前關(guān)于左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療AMI病人PCI術(shù)后缺血再灌注心肌損傷的研究較少。本研究旨在探討左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對(duì)AMI病人PCI術(shù)后缺血再灌注心肌損傷的作用，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年1月于我院進(jìn)行PCI術(shù)的80例AMI病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A組與B組，每組40例。A組男28例，女12例；年齡37～69(53.4±2.8)歲；發(fā)病至就診時(shí)間間隔為0.5～5.5(3.6±0.7)h；梗死部位：前壁13例，前間壁12例，下壁9例，側(cè)壁6例；Gensini評(píng)分<40分13例，40～60分15例，>60分12例。B組男26例，女14例；年齡39～70(52.6±3.3)歲；發(fā)病至就診時(shí)間間隔為1.0～6.0(3.8±0.6)h；梗死部位：前壁12例，前間壁15例，下壁8例，側(cè)壁5例； Gensini評(píng)分<40分14例，40～60分13例，>60分13例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用心血管內(nèi)科診療手冊(cè)》[5]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[6]中PCI術(shù)及相關(guān)治療適應(yīng)證者；③冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支主要冠狀動(dòng)脈血管狹窄>75%；④年齡18～70歲；⑤病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有表達(dá)障礙、自身免疫性疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎病變者，心源性休克者；②孕期或哺乳期女性；③過(guò)敏體質(zhì)或低血壓者；④發(fā)病至就診時(shí)間間隔超過(guò)6 h。

1.2 治療方法 兩組均給予抗凝、抗血小板凝聚、抗感染、降脂、保護(hù)心臟、β-受體阻滯劑、預(yù)防心室重構(gòu)等常規(guī)藥物治療，并參考中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[6]中相關(guān)要求及操作規(guī)范完成PCI術(shù)。A組于上述治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)后立即推注rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每瓶0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：S2005003)1.5 μg/kg，以0.007 5～0.010 0 μg/(kg·min)劑量靜脈連續(xù)滴注24 h。B組在A組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后給予左卡尼汀(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mL(1g)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113215)3.0 g加入0.9%氯化鈉溶液20 mL中靜脈推注，每日用藥1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌損傷標(biāo)志物 比較兩組用藥前后心肌損傷標(biāo)志物。兩組受試者均于用藥前、用藥12 h后、用藥24 h后、用藥7 d后常規(guī)采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，4 ℃靜置4 h，6 000 r/min離心20 min，分離上清獲得血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid-binding protein，H-FABP)水平，采用ELx800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀。試劑盒均購(gòu)自南京基蛋生物科技股份有限公司。

1.3.2 血清抗氧化指標(biāo) 用藥前、用藥24 h后、用藥7 d后常規(guī)采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，處理方法同上，采用ELISA法檢測(cè)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性及丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量。試劑盒均購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司。

1.3.3 左心功能指標(biāo) 用藥前及用藥7 d后使用GE730型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)并計(jì)算左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.4 主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE) 記錄術(shù)后30 d內(nèi)MACE(包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力衰竭及死亡等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組用藥前后心肌損傷指標(biāo)比較 用藥7 d后，A組、B組存活例數(shù)均為40例。用藥前兩組心肌損傷指標(biāo)CK-MB、cTnI、H-FABP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平低于用藥前(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于用藥12 h后(P<0.05)；用藥7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于用藥24 h后(P<0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，B組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組用藥前后CK-MB、cTnI、H-FABP水平比較 (±s)

2.2 兩組用藥前后血清抗氧化指標(biāo)比較 用藥前，兩組SOD、MDA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組MDA水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)；用藥7 d后，兩組MDA水平低于用藥24 h后(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組MDA水平均低于A組(P<0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組SOD水平均較用藥前明顯升高(P<0.05)；用藥7 d后，兩組SOD水平均高于用藥24 h后(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組SOD水平高于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥前后血清MDA、SOD水平比較(±s)

2.3 兩組用藥前后左心功能指標(biāo)比較 用藥前，兩組LVEDV、LVMI、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥7 d后，兩組LVMI水平較用藥前明顯降低(P<0.05)，且B組低于A組(P<0.05)；LVEDV、LVEF水平均較用藥升提高(P<0.05)，且B組低于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥前后左心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組術(shù)后30 d MACE發(fā)生率比較 B組術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

PCI術(shù)可以有效緩解冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，改善病變遠(yuǎn)端心肌供血，是目前治療AMI的重要手段，但術(shù)后心肌缺血重新恢復(fù)血流供應(yīng)可能會(huì)引起心肌再灌注損傷，導(dǎo)致缺血心肌功能未得到恢復(fù)，反而加重急性心肌梗死病人的心肌損傷，甚至導(dǎo)致病人死亡。目前，研究發(fā)現(xiàn)心肌再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生大量的氧自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞能量合成減少，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷[7]。如何有效降低AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生心肌缺血再灌注損傷的概率，改善再灌注損傷病人的病情成為研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組心肌受損、抗氧化能力、左心功能改善效果均明顯優(yōu)于用藥前，證實(shí)rhBNP參與AMI病人PCI術(shù)后血壓、血容量等調(diào)節(jié)過(guò)程，具有減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心輸出量，改善再灌注時(shí)心肌損傷，抑制心室重構(gòu)的作用。rhBNP是改善AMI病人左心功能的常見(jiàn)藥物。研究發(fā)現(xiàn)，心功能受損時(shí)，外源性rhBNP能夠調(diào)整病人體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌水平，縮小心肌梗死面積，靜脈應(yīng)用rhBNP可以減少急性心肌梗死再灌注后心肌細(xì)胞凋亡，對(duì)心臟有保護(hù)作用；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)rhBNP可以減少PCI術(shù)后心肌再灌注損傷，具有保護(hù)心肌的作用[8-10]，其作用機(jī)制主要是通過(guò)增大冠狀動(dòng)脈血管直徑起保護(hù)作用，避免出現(xiàn)微血管受損，同時(shí)對(duì)抗神經(jīng)激素應(yīng)激反應(yīng)，避免痙攣現(xiàn)象，增加冠狀動(dòng)脈供血，改善心肌環(huán)境保護(hù)血管，發(fā)揮保護(hù)心肌的功效[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，藥物治療后B組心肌受損、抗氧化能力、左心功能改善效果均明顯優(yōu)于A組，說(shuō)明與單獨(dú)rhBNP比較，左卡尼汀聯(lián)合rhBNP更能降低心肌損傷嚴(yán)重程度，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗氧化功能，促進(jìn)AMI病人左心功能恢復(fù)；術(shù)后30 d內(nèi)B組MACE的發(fā)生率低于A組，說(shuō)明左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對(duì)改善AMI病人PCI術(shù)后臨床療效有積極意義。左卡尼汀是脂肪酸代謝的必需輔助因子，存在于高能量需求組織中，如心肌、肝臟等。有研究發(fā)現(xiàn)，外源性左卡尼汀可改善AMI病人PCI術(shù)后的心肌細(xì)胞能量代謝，減輕心肌損傷，縮小心肌梗死面積，改善心肌重構(gòu)[12-13]，其作用機(jī)制是加速缺血心肌利用脂肪酸氧化產(chǎn)生能量，改變心肌細(xì)胞通過(guò)無(wú)氧糖酵解來(lái)產(chǎn)生能量，減輕心肌損傷。左卡尼汀還可通過(guò)減輕心肌缺血再灌注后自由基對(duì)脂質(zhì)及脂肪酸成分過(guò)氧化，改善心臟功能，抑制細(xì)胞凋亡[14-15]。

左卡尼汀聯(lián)合rhBNP可減輕AMI病人PCI術(shù)后心肌損傷，促進(jìn)左心功能恢復(fù)，增強(qiáng)心肌抗氧化能力，降低心肌血流再灌注損傷。

(收稿日期：2019-08-31)

(本文編輯 王麗)