慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并下肢深靜脈血栓形成的影響因素

張明珠 任華亮 牛敬榮 趙麗新

1首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020

2首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性、氣流受限且呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和病死率逐步上升。隨著病情的持續(xù)進展，可逐漸進入COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。由于AECOPD常伴有活動受限，并發(fā)感染、低氧血癥等引起血管內(nèi)皮損傷、炎性介質(zhì)釋放、血液動力學改變，從而增加深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)病風險[1-3]，DVT是指血液在深靜脈血管內(nèi)非正常凝結(jié)形成栓子，是AECOPD患者臨床常見的并發(fā)癥[1]，同時也是導致AECOPD住院患者死亡的重要原因，因為下肢DVT部分或全部脫落后，隨血液進入循環(huán)系統(tǒng)導致急性肺栓塞的發(fā)生。目前臨床上關(guān)于AECOPD合并DVT發(fā)生、發(fā)展的危險因素的研究報道較少，因此本研究探討AECOPD合并DVT的危險因素，旨在臨床治療中給予早期干預，降低AECOPD合并DVT患者的死亡風險，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院收治的AECOPD患者臨床資料。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會AECOPD診斷標準[4]；（2）入院時均行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查；（3）病例資料完整。排除標準：（1）患者合并嚴重的其他系統(tǒng)性疾??；（2）合并下肢血管性疾??；（3）近6個月行外科手術(shù)，存在創(chuàng)傷史、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或妊娠；（4）入院前口服抗凝藥或者抗血小板藥。根據(jù)納入與排除標準，納入197例患者，根據(jù)超聲檢查結(jié)果和《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]診斷標準對DVT發(fā)生情況進行分組，分為DVT組（n＝35）和非DVT組（n＝162）。

1.2 方法

收集患者的臨床資料[性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、臥床時間、存在靜脈血栓栓塞史、吸煙、COPD病程、長期氧療、存在肺動脈高壓史]；臨床癥狀及體征（咳痰、咯血、下肢非對稱性腫脹≥1 cm）；實驗室檢查[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、D-二聚體、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，AECOPD合并DVT影響因素的多因素分析采用Logistic回歸分析；當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

兩組患者的性別、COPD病程、吸煙、長期氧療、體重指數(shù)、心率、咳痰、咯血、發(fā)熱情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的年齡、存在靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓史、臥床時間≥5 d發(fā)生率和下肢非對稱性腫脹≥1 cm發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 實驗室各項指標比較

DVT組患者D-二聚體和CRP水平高于非DVT組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的BNP、PaO2、PaCO2、WBC、Hb、PLT、Fib、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者實驗室各項指標比較（）

表2 兩組患者實驗室各項指標比較（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

指標 DVT組（n＝35）非DVT組（n＝162） t/χ2值 P值D-二聚體（mg/L）4.97±1.56 0.98±0.45 27.832 ＜0.01 CRP（mg/L） 27.65±6.74 25.26±5.68 2.181 0.030 BNP（mg/ml） 123.38±20.69116.74±21.62 1.660 0.099 PaO2（mmHg） 61.75±15.23 62.38±16.54 0.207 0.836 PaCO2（mmHg） 55.83±12.69 56.35±13.27 0.212 0.832 WBC（×109/L） 9.26±1.78 9.42±1.93 0.451 0.683 Hb（g/L） 123.68±16.33124.29±17.36 0.190 0.849 PLT（×109/L） 217.92±59.26218.45±63.78 0.045 0.964 Fib（g/L） 4.16±1.35 4.27±1.51 0.398 0.691凝血酶原時間（s）12.26±2.75 12.83±2.82 1.809 0.277活化部分凝血活酶時間（s）28.27±6.78 28.83±7.26 0.419 0.676

2.3 AECOPD合并DVT影響因素的多因素分析

以年齡、存在靜脈血栓栓塞史、合并肺動脈高壓、臥床時間≥5 d、下肢非對稱性腫脹≥1 cm、D-二聚體和CRP升高作為自變量，以發(fā)生DVT為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞65歲、臥床時間≥5 d、存在靜脈血栓栓塞史、下肢非對稱性腫脹≥1 cm、D-二聚體水平升高是AECOPD合并DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AECOPD合并DVT影響因素的多因素分析

3 討論

COPD嚴重危害人類健康，具有發(fā)病率高、病死率高和預后差等特點，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量。流行病學調(diào)查顯示，40歲以上人群中COPD患病率達8.2%[6]。DVT的形成主要因素有血管內(nèi)皮損傷、靜脈回流減慢和血液高凝狀態(tài)，COPD患者由于機體長期缺氧，繼發(fā)紅細胞增多、機體靜脈血液瘀滯導致高凝狀態(tài)；而AECOPD患者缺氧情況加重，血管內(nèi)皮嚴重受損，引起凝血功能增強、血小板活化增加，使高凝狀態(tài)加重。DVT為AECOPD 患者常見并發(fā)癥，馬利中等[7]研究顯示，肺部感染與DVT之間具有相關(guān)性，肺部感染患者的DVT發(fā)生率較高且預后不良。研究顯示，亞洲COPD患者的DVT發(fā)生率高于非COPD患者，總發(fā)生率為18.78/萬[8]。B?rvik等[9]調(diào)查顯示，患有嚴重COPD的患者繼發(fā)靜脈血栓栓塞的風險升高，并且患有靜脈血栓栓塞的COPD患者病死率更高。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并DVT影響因素的多因素分析顯示，年齡＞65歲、存在靜脈血栓栓塞史、臥床時間≥5 d、下肢非對稱性腫脹≥1 cm、D-二聚體水平升高是其獨立危險因素，與Pang等[10]研究結(jié)果一致。目前研究認為年齡是DVT的危險因素[11]，而COPD為老年慢性病，老年患者由于血管壁彈性降低，新陳代謝減弱易造成靜脈回流受阻，導致血液瘀滯[12]。存在靜脈血栓栓塞史的AECOPD患者更容易發(fā)生DVT，蔣國云等[13]分析重癥監(jiān)護室患者下肢DVT的危險因素顯示，既往靜脈血栓栓塞史是DVT形成的危險因素，可能與靜脈血栓栓塞史反映了獲得性高凝狀態(tài)相關(guān)。王靜等[14]分析AECOPD合并靜脈血栓栓塞患者的臨床特征及危險因素發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并靜脈血栓栓塞患者與單純 AECOPD患者雙下肢非對稱水腫情況比較具有差異性，當臨床中AECOPD患者出現(xiàn)雙下肢非對稱水腫時，需警惕合并靜脈血栓栓塞癥的可能。岳曉艷等[15]研究顯示，下肢水腫是AECOPD患者發(fā)生DVT的獨立危險因素，當AECOPD患者出現(xiàn)下肢水腫時需給予早期干預，避免DVT發(fā)生。

長時間臥床患者因關(guān)節(jié)和肌肉的活動減少，導致肌肉泵功能不同程度的減弱或消失，特別是腓腸肌的肌間靜脈叢血流減少，導致下肢深靜脈血液流速減慢，血液黏滯度升高，增加血栓形成風險[16]。同時臥床造成的血流緩滯可引起凝血因子堆積，進一步加重血液高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT形成[11]。D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，可作為血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物[17]。AECOPD患者血清中D-二聚體水平高于健康成人，表明AECOPD患者機體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進，引起持續(xù)血液高凝狀態(tài)，提示體內(nèi)血栓形成[18]。張煒等[18]研究顯示，呼吸重癥監(jiān)護病房中COPD患者的D-二聚體水平升高與DVT的發(fā)生密切相關(guān)，D-二聚體水平大于1.985 mg/L時提示存在發(fā)生DVT風險。一項多中心、前瞻性的研究結(jié)果顯示，日本急診患者DVT的患病率為33.3%，其中D-二聚體的靈敏度和陰性預測值達100%，而特異度（13.3%）和陽性預測值（31.6%）較低[19]，由于檢查時間和費用的限制，不能對所有高危患者進行下肢靜脈影像學檢查，而本研究結(jié)果顯示，D-二聚體升高是DVT發(fā)生的危險因素，因此對D-二聚體升高的患者應當高度警惕DVT的發(fā)生。

綜上所述，AECOPD合并DVT發(fā)病的影響因素較多，其中年齡＞65歲、存在靜脈血栓栓塞史、臥床時間≥5 d、下肢非對稱性腫脹≥1 cm、D-二聚體水平升高是AECOPD合并DVT的獨立危險因素，在臨床中醫(yī)護人員應根據(jù)相關(guān)危險因素針對性預防和干預，醫(yī)護人員應該密切關(guān)注具有高危因素的AECOPD患者，必要時及時行相關(guān)檢查，預防AECOPD患者DVT的發(fā)生。