開窗與“煙囪”EVAR技術(shù)治療腹主動脈瘤的中遠期療效研究進展

夏林述鑫 金 星 王 霞 張汝銘 趙東方

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟南 250021

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是較常見的動脈瘤類型，病情兇險，若不及時治療，會因動脈瘤破裂而導(dǎo)致患者死亡。破裂動脈瘤的總體病死率超過80%[1]。動脈瘤是指動脈直徑增加，超過正常動脈直徑的1.5倍，并且累及所有解剖層。AAA破裂是導(dǎo)致該類患者死亡的主要原因。此外，AAA會導(dǎo)致遠端動脈栓塞，從而引起肢體遠端缺血。AAA的治療以手術(shù)治療為主[4-5]。隨著手術(shù)方法的更新，越來越多的手術(shù)方法被應(yīng)用于AAA的治療。近年來，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）被廣泛關(guān)注，其順利進行需要足夠的主動脈支架近端錨定區(qū)，但部分患者因內(nèi)膜破口距離左鎖骨下動脈開口遠端的距離不足15 mm，并且存在破口較大、破口位于主動脈弓小彎側(cè)、錨定區(qū)血管條件差等原因而導(dǎo)致錨定區(qū)不足的情況，進而對手術(shù)效果造成影響[6-7]?；诖?，“煙囪”與開窗支架被應(yīng)用于AAA的腔內(nèi)修復(fù)治療中，且發(fā)展至今。本文對AAA腔內(nèi)修復(fù)治療、開窗和“煙囪”技術(shù)對AAA的治療效果及中遠期療效、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及處理等相關(guān)問題進行系統(tǒng)綜述。

1 AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放手術(shù)比較

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）是針對主動脈擴張性疾病的一種微創(chuàng)療法，是治療AAA的常用術(shù)式，具有圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后早中期療效佳等優(yōu)勢，其治療目的在于重建腹主動脈血流，預(yù)防瘤樣病變發(fā)展，改善預(yù)后。Parodi等[8]首次采用EVAR治療AAA，治療效果較好。此后，世界各地醫(yī)院相繼開展該技術(shù)，并對該技術(shù)的安全性及有效性加以證實。1997年，中國成功實施了腹主動脈瘤的EVAR治療。目前，EVAR已被廣泛應(yīng)用于血管外科治療領(lǐng)域，超過50%的AAA患者接受EVAR治療[9-10]。隨著醫(yī)療水平的提高，AAA的臨床治療效果隨之提高，但值得注意的是，瘤體自破裂的風(fēng)險依然存在。以往AAA的治療方式以開放式手術(shù)為主，患者在圍手術(shù)期易發(fā)生并發(fā)癥，且病死率較高。為了提高對AAA的救治率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，EVAR被廣泛應(yīng)用于AAA的治療[11]。有研究探究了EVAR對170例AAA患者的治療效果，結(jié)果顯示，隨訪率為80%，在隨訪期間，患者病死率為11.8%，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。另外，盡管EVAR的治療效果較好，但其依然會伴有并發(fā)癥與死亡情況的發(fā)生。內(nèi)漏是AAA患者EVAR后的常見并發(fā)癥，主要分為四型，其中Ⅰ型內(nèi)漏的預(yù)防極其重要，若干預(yù)不及時，瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)增加，可能引起瘤腔破裂。目前，臨床對于Ⅰ型內(nèi)漏的防范主要是通過擴張球囊或再加用短段的支架移植物，且術(shù)后需遵醫(yī)囑，定期復(fù)查，由主治醫(yī)師觀察患者是否發(fā)生二次內(nèi)漏。若發(fā)生了二次內(nèi)漏，則需要行栓塞治療。此外，經(jīng)EVAR治療后，患者極易出現(xiàn)腎功能損傷等并發(fā)癥[13]。有研究認為，腔內(nèi)治療術(shù)有其適用人群，術(shù)前，對瘤體解剖能夠判斷患者是否可以行腔內(nèi)治療術(shù)，并通過CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查判斷瘤體的鈣化程度，檢查結(jié)果若顯示鈣化瘤體成角大，則會增加手術(shù)難度，需提前制定手術(shù)計劃，并對可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)估。此外，對于伴有心肺疾病、其他器官病變及有腹部手術(shù)史的患者，行開腹手術(shù)的風(fēng)險較大，需要進行腔內(nèi)治療。

2 AAA開窗治療效果及中遠期療效

開窗型支架于1999年被應(yīng)用于臨床，并被廣泛認可[14-15]。開窗型支架技術(shù)是重建內(nèi)臟動脈血液供應(yīng)的一種腔內(nèi)技術(shù)，在主動脈支架上設(shè)有“窗口”，分支動脈支架通過這個窗口放置。英國介入學(xué)會2012年報道了14個中心共318例患者的回顧性研究結(jié)果，開窗支架的手術(shù)成功率為99%，圍手術(shù)期病死率為4.1%；Roy等[16]對經(jīng)開窗支架治療的173例AAA患者進行了遠期隨訪，中位生存時間為7.1年，總生存率為60.1%。有研究發(fā)現(xiàn)，開窗型支架術(shù)后患者的病死情況與常規(guī)EVAR后患者的病死情況相似[17]。通常情況下，開窗型支架技術(shù)對手術(shù)條件的要求較高，不適用于解剖形態(tài)較差的腫瘤，而更加適用于近腎動脈AAA的雙腎動脈重建。此外，在手術(shù)過程中，開窗支架需要保證分支動脈開口與主動脈支架上的窗口吻合，因此，對于伴有主動脈嚴(yán)重彎曲的內(nèi)臟主動脈區(qū)域，使用開窗型支架技術(shù)較困難。但是，隨著開窗技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍被逐漸擴大。有研究指出，有些臨床經(jīng)驗豐富和操作技術(shù)過硬的醫(yī)療機構(gòu)可以選用開創(chuàng)技術(shù)對復(fù)雜型AAA患者進行治療，成功率較高，可達到82.8%以上，而且術(shù)后30 d的病死率較低，通常能夠低于6.7%；對患者進行隨訪，病死率在50%以下，患者1年后的分支動脈通暢率高于91.8%；術(shù)后3～60個月，再次干預(yù)率為0%～57.4%[18-19]。

有研究收集了11個中心共355例患者的臨床資料，探究開窗型支架技術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為88.4%，分支動脈通暢率高達92.7%，術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率與二次干預(yù)率分別為6.9%、19.1%，術(shù)后1個月病死率為4.2%；總體死亡患者占11.6%，證明了開窗型支架技術(shù)的治療效果[20]。盡管開窗型支架技術(shù)的安全性和有效性均較高，但仍然存在缺點，例如費用昂貴、定制支架所需時間較長、急癥患者不能使用、復(fù)雜手術(shù)不能使用。

3 AAA“煙囪”治療效果及中遠期療效

“煙囪”技術(shù)于2003年被首次應(yīng)用于AAA的治療[21]，主要原理是在主動脈主體支架外的腹主動脈分支中放置小支架；小支架通常放置于腎動脈中，使其形成2～3個平行支架系統(tǒng)?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)適用于近腎動脈瘤的AAA患者，也適用于EVAR后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏并發(fā)癥的患者。此外，不具備獲得開窗或分支支架的條件（如在急診或尚未普及開窗支架技術(shù)的地區(qū)）時，可使用“煙囪”支架技術(shù)。目前，“煙囪”技術(shù)主要被應(yīng)用于雙側(cè)腎動脈或單側(cè)腎動脈重建。李梓倫等[22]分析了腎動脈“煙囪”支架應(yīng)用于瘤頸解剖復(fù)雜的AAA患者EVAR的安全性和有效性，結(jié)果顯示，1例患者因釋放主體支架而發(fā)生內(nèi)漏，利用腎動脈“煙囪”支架延長錨定區(qū)后在近端植入直筒型覆膜支架，內(nèi)漏消失；3例患者釋放主體支架后因存在明顯Ⅰ型內(nèi)漏，利用腎動脈“煙囪”支架延長錨定區(qū)后在近端植入主動脈延支（cuff），內(nèi)漏明顯減少，僅存少量延遲內(nèi)漏；利用“煙囪”技術(shù)重建左腎動脈5例，右腎動脈1例，雙側(cè)腎動脈1例；術(shù)后平均隨訪16.6個月，未出現(xiàn)病死患者；術(shù)后1年，僅1例患者存在少量內(nèi)漏，其余患者的內(nèi)漏均消失，所有患者的腎動脈“煙囪”支架均保持暢通；提示對于瘤頸較短并成角較大的AAA，術(shù)前預(yù)定或術(shù)中視近端內(nèi)漏情況采用腎動脈“煙囪”技術(shù)，可以有效延長近端錨定區(qū)，為EVAR提供技術(shù)保障。李文睿等[23]亦探討了“煙囪”技術(shù)在AAA患者EVAR中應(yīng)用的中長期效果，結(jié)果顯示，隨訪5年后，患者未出現(xiàn)死亡，“煙囪”支架通暢率為100%。提示對于高手術(shù)風(fēng)險的不良瘤頸腹主動脈瘤患者，EVAR聯(lián)合“煙囪”技術(shù)的長期療效較好。此外，“煙囪”技術(shù)亦可以應(yīng)用于腎動脈聯(lián)合腸系膜上動脈的重建?！盁焽琛敝Ъ軐τ谥鲃用}支架系統(tǒng)的要求并不高，但對于分支動脈支架的選擇存在一定的爭議。目前，常用的支架包括自膨支架、球囊擴張支架、裸支架、覆膜支架，但最佳的支架選擇尚無定論。多認為球囊擴張式覆膜支架能夠提供所需要的支撐力，并且放置時定位精準(zhǔn)?！盁焽琛敝Ъ茏鳛镋VAR的改良技術(shù)，使其近端的錨定區(qū)被延長，提高了治療效果，但是仍然存在弊端：（1）主動脈支架與分支動脈支架之間所形成的縫隙會增加內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險；（2）由于各個支架的徑向支撐力不同，會使靶血管支架受到壓迫，進而對其通暢率造成影響。當(dāng)前，“煙囪”支架多用于應(yīng)急一些特殊病例，并無較多的臨床數(shù)據(jù)解釋上述問題，因此，對于上述問題尚有待進一步研究。但是，“煙囪”支架技術(shù)作為治療AAA的應(yīng)急措施，可能在無法耐受開放手術(shù)、無法獲得開窗支架的緊急情況下是一個較好的選擇，且中遠期療效尚可。

4 AAA開窗與“煙囪”治療并發(fā)癥及處理

4.1 內(nèi)漏

內(nèi)漏是開窗和“煙囪”支架技術(shù)中較常見的并發(fā)癥。研究指出，患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的概率為15%～30%[24]。內(nèi)漏主要包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型內(nèi)漏。Ⅰ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端與自體動脈之間的裂隙流入瘤腔的現(xiàn)象，一般瘤腔內(nèi)壓力高,容易導(dǎo)致瘤體破裂，通常較危險，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快處理。Ⅱ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)腸系膜下動脈或腰動脈反流進入瘤腔，可以進行觀察，在隨訪過程中，瘤腔若未增大，則無需處理。Ⅲ型內(nèi)漏是通過支架連接處或支架覆膜破損而直接漏入瘤腔，與Ⅰ型內(nèi)漏相似，容易導(dǎo)致瘤腔高壓，并且Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生意味著手術(shù)的失敗，需要盡早處理。Ⅳ型內(nèi)漏是指通過支架移植物的彌散性滲漏，通常能夠自愈。術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏是“煙囪”技術(shù)常見的并發(fā)癥。“煙囪”的數(shù)目越多，內(nèi)漏的發(fā)生率越高。有研究發(fā)現(xiàn)，在行內(nèi)臟動脈“煙囪”技術(shù)時，Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率與“煙囪”支架數(shù)目之間的關(guān)系不如弓部明顯，可能是腹主動脈與主動脈弓的解剖形態(tài)不同，加上AAA患者EVAR中若出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，可以在近端再植入cuff或裸支架加以糾正[25]。而主動脈弓部“煙囪”技術(shù)出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏時，處理較困難。為減少Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前充分的影像學(xué)評估，注意錨定區(qū)的情況、有無嚴(yán)重成角、鈣化及附壁血栓等不良瘤頸情況；（2）選擇適當(dāng)?shù)闹黧w支架和“煙囪”支架。近端主體支架直徑為主動脈測量內(nèi)徑放大約1/10，近端無裸支架，覆膜部分對大彎側(cè)的貼附性強，不易在大彎側(cè)出現(xiàn)內(nèi)漏。“煙囪”支架的直徑要適宜，過小的直徑易出現(xiàn)分支動脈血供不足，過大的直徑難免提高Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。（3）對于術(shù)前推測Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高的病變，例如，破口位于大彎側(cè)的動脈夾層或梭形的動脈瘤，術(shù)中可適當(dāng)延長錨定距離，以減小沿著主動脈支架和主動脈壁縫隙的內(nèi)漏的發(fā)生[26]；（4）保證“煙囪”支架與主動脈支架呈平行排列，可最大限度地減少“煙囪”支架引起的間隙。具體做法是主動脈支架放置完成后，將經(jīng)分支血管鞘置入的導(dǎo)絲經(jīng)大彎側(cè)進入升主動脈，然后沿該導(dǎo)絲釋放“煙囪”支架[27]。

4.2 腦卒中

弓部“煙囪”技術(shù)重建涉及弓部及頸動脈的反復(fù)操作，提高了栓塞性腦卒中的發(fā)生率。危險因素包括術(shù)前存在的頸動脈狹窄、主動脈壁斑塊脫落、導(dǎo)管操作等。術(shù)前，應(yīng)對患者的雙側(cè)頸動脈進行彩色多普勒超聲、CTA等影像學(xué)檢查，這有助于發(fā)現(xiàn)動脈斑塊或管徑狹窄，而術(shù)中的精細操作有助于降低腦卒中的發(fā)生率。同時，“煙囪”的支架長度應(yīng)適當(dāng)，建議超越主動脈支架近端覆膜范圍1 cm，避免因游離段過長而誘發(fā)血栓，引起術(shù)后腦卒中的發(fā)生。

4.3 分支血管的通暢率

由于“煙囪”支架易受主體支架的擠壓，影響了其遠期通暢率。如何提高“煙囪”支架的遠期通暢率值得關(guān)注。具體方法：（1）支架的選擇。推薦應(yīng)用合適直徑的球囊擴張式覆膜支架作為“煙囪”支架，原因是“煙囪”支架與主動脈支架重疊的距離越短，“煙囪”支架受主動脈支架的擠壓作用越弱，越容易保證“煙囪”支架的遠期通暢。為避免分支血管開口處因血液渦流形成血栓而影響分支血管的通暢率，可將合適直徑和長度的覆膜支架作為“煙囪”支架，主動脈支架選擇近端無裸支架和加固支架，更有利于“煙囪”支架的展開[27]。對于主體支架造成的“煙囪”支架的狹窄還可考慮進行球囊擴張。對于“煙囪”支架的選擇，不同類型的支架各有利弊。（2）術(shù)后抗凝。對于小口徑“煙囪”支架，為了保持其長期通暢性，術(shù)后必須進行抗凝、抗血小板治療，但是，主動脈夾層術(shù)后，由于遠端的殘余假腔和遠端破口仍有活動性血流，期待假腔內(nèi)形成血栓化、機化，而主動脈夾層TEVAR后的抗凝、抗血小板治療又影響了假腔的血栓化、機化，因此，主動脈夾層術(shù)后抗凝、抗血小板治療與假腔內(nèi)的血栓、機化的關(guān)系仍需進一步研究[28]。

綜上所述，開窗和“煙囪”技術(shù)均以EVAR為基礎(chǔ)發(fā)展而來，不僅具有EVAR的優(yōu)點，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后30 d病死率低、住院時間較短、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但是，依然會伴有內(nèi)漏、移位、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生及死亡患者的出現(xiàn)。因此，所用器材和技術(shù)仍然需要改進和完善。相信，隨著血管EVAR的發(fā)展，“煙囪”和開窗技術(shù)的治療效果會得到大幅度的提升，應(yīng)用也會更加廣泛，有望成為治療AAA的常用手段。