單純超聲引導(dǎo)二尖瓣鉗夾術(shù)治療重度二尖瓣關(guān)閉不全一例

李澤夫，段福建，謝涌泉，高漫辰，萬俊義，王首正，潘湘斌

自2008年二尖瓣修復(fù)裝置（MitraClip）在歐洲上市以來，經(jīng)皮二尖瓣鉗夾修復(fù)裝置已在全球治療超過二十萬患者，成為治療重癥二尖瓣關(guān)閉不全患者的有效策略，但是該技術(shù)需要使用放射線，不但損傷患者及醫(yī)護人員，限制了適用患者范圍，而且對大型放射線設(shè)備的依賴極大地限制了這項技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣?，F(xiàn)報道首例在單純超聲引導(dǎo)下行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)成功治療1例合并腫瘤的重度二尖瓣關(guān)閉不全高齡危重病例。

1 臨床資料

患者，男，86歲，因“反復(fù)胸悶、氣促，加重2 個月余”于2021年4月15 日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。患者反復(fù)胸悶、氣促，2 個月前病情加重，不能平臥，既往有食道癌切除史。體格檢查：胸骨左緣第Ⅳ肋間聞及Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，雜音向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)，并伴有收縮期震顫。經(jīng)胸超聲心動圖顯示：雙心房增大，二尖瓣及三尖瓣大量反流，少量心包腔積液，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：60%。經(jīng)食道超聲心動圖檢查顯示重度二尖瓣反流（MR ≥4+），二尖瓣后葉腱索斷裂，脫垂區(qū)域為P2 區(qū)，脫垂寬度9 mm，脫垂高度8 mm，縮流頸=7 mm，有效反流口面積=0.48 cm2，左心房前后徑34 mm，右心房左右徑48 mm（圖1A，1B）。

圖1 術(shù)前超聲心動圖檢查

經(jīng)復(fù)合心臟團隊評估，該患者歐洲心血管手術(shù)危險因素評分（EuroSCORE）為8 分，傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險極大，擬行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)治療。由于該患者病情特殊，高齡體弱，心力衰竭病程長，腎功能不良，臨床癥狀嚴(yán)重并且兩年前曾行食管癌切除術(shù)，所以擬在單純超聲引導(dǎo)下行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)，以避免輻射損傷帶來的腫瘤進展風(fēng)險。

手術(shù)在手術(shù)室進行，患者取仰臥位，全身麻醉、氣管插管后插入食道超聲備用。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺右股靜脈，測量穿刺點到胸骨右側(cè)第Ⅲ肋間的距離，標(biāo)記為工作距離。按工作距離插入MPA2 導(dǎo)管及Luandquit 超硬導(dǎo)絲，超聲在90 度顯示雙心房切面，監(jiān)測導(dǎo)管導(dǎo)絲從下腔靜脈口進入右心房，退出MPA2 導(dǎo)管，標(biāo)記導(dǎo)管曾經(jīng)插入的深度，修正工作距離。按此距離插入SL1 穿刺導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，在穿刺導(dǎo)管內(nèi)插入穿刺針，但不要出頭。旋轉(zhuǎn)穿刺導(dǎo)管可在房間隔上頂起帳篷狀凸起，在超聲雙平面引導(dǎo)下，調(diào)整穿刺位置，使房間隔穿刺點距二尖瓣環(huán)距離在4.5 cm，固定穿刺鞘管，旋轉(zhuǎn)推送穿刺針即可穿透房間隔進入左心房。退出穿刺針，回抽后注入生理鹽水進行聲學(xué)造影，可見左心房內(nèi)充滿微泡。證實穿刺成功后，植入預(yù)塑型的超硬導(dǎo)絲并退出房間隔穿刺鞘。按工作距離沿超硬導(dǎo)絲送入24F 可調(diào)彎導(dǎo)引導(dǎo)管，超聲在90 度切面可監(jiān)測到導(dǎo)管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房（圖2 A）。選擇XTR 型號的MitraClip 夾子，沿引導(dǎo)管送入MitraClip 輸送系統(tǒng)（Clip Delivery System，CDS），插入深度已經(jīng)提前在體外測量，并在CDS上標(biāo)記，CDS 插入引導(dǎo)管達(dá)到次標(biāo)記時，夾子完全伸出引導(dǎo)管且CDS 處于自由調(diào)彎位置。在超聲引導(dǎo)下調(diào)彎CDS，使其指向二尖瓣口A2-P2 區(qū)反流最明顯處。打開MitraClip 的雙臂至120°，食道超聲以三維圖像幫助術(shù)者旋轉(zhuǎn)CDS，使夾子雙臂朝向垂直瓣葉（圖2B）。超聲在左心室流出道和心尖兩腔心切面引導(dǎo)關(guān)閉狀態(tài)的夾子從左心房進入左心室。重新張開夾子，在實時三維超聲下進一步確認(rèn)夾子位置準(zhǔn)確后，緩慢回撤夾子，并使前后瓣葉均落在夾子的兩個臂上（圖2 C）。操作MitraClip 使之夾住前、后瓣葉，收緊夾子后二尖瓣反流明顯減輕至微量，二尖瓣跨瓣壓差3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（圖3），超聲確認(rèn)夾持牢固后，釋放MitraClip 夾子。退出CDS 和24F 輸送鞘管，血管閉合器封閉股靜脈，手術(shù)耗時約25 min，術(shù)后第一天拔除氣管插管，安返病房，順利出院。

圖2 術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖顯示MitraClip 在心臟中的位置

圖3 術(shù)后經(jīng)食道超聲心動圖檢查

2 討論

二尖瓣關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病，其發(fā)病率伴隨年齡增長而增加，一般人群中發(fā)病率約2.5%，75歲以上人群中可達(dá)到13.3%[1]。一直以來，外科手術(shù)被認(rèn)為是治療二尖瓣關(guān)閉不全的金標(biāo)準(zhǔn)，但是半數(shù)以上重度二尖瓣關(guān)閉不全患者存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥[2]，退行性二尖瓣反流患者手術(shù)風(fēng)險更高，并且外科手術(shù)并不能改善他們的住院率和死亡率[2-4]。MitraClip 是唯一獲得歐洲、美國及中國藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)器械，EVEREST Ⅱ、COAPT 等研究已經(jīng)證實了MitraClip的安全性及有效性[2,5-7]，但是傳統(tǒng)放射線引導(dǎo)限制了這項技術(shù)在特殊人群中的應(yīng)用，例如腫瘤患者、孕婦等，尤其MitraClip 適宜的老齡重癥患者中有大量的腫瘤患者。

近年來非放射線引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)（Percutaneous And Non-fluoroscopic procesure，PAN）快速發(fā)展，已經(jīng)可以在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、心房顫動、弓縮窄、卵圓孔未閉等多種疾病[8-14]，不但保護患者及醫(yī)護人員，而且實現(xiàn)門診手術(shù)治療常見疾病，通過技術(shù)手段實現(xiàn)醫(yī)生、患者、醫(yī)保三贏的局面。超聲引導(dǎo)介入技術(shù)仍在不停攻克更多的疾病，例如中國團隊報道了世界首例超聲引導(dǎo)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換手術(shù)，為該領(lǐng)域開辟了新的發(fā)展方向[15]。此次超聲引導(dǎo)技術(shù)攻克經(jīng)皮二尖瓣鉗夾難題，不但體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)介入技術(shù)的優(yōu)勢，而且體現(xiàn)了底層技術(shù)創(chuàng)新及建立中國技術(shù)體系的重要性，獨立自主的方法學(xué)創(chuàng)新才有可能實現(xiàn)可持續(xù)的創(chuàng)新。

雖然超聲引導(dǎo)修復(fù)二尖瓣的技術(shù)難度仍然很大，但是國內(nèi)外的同行們通過培訓(xùn)班的手術(shù)直播已經(jīng)確立了信心，而且隨著新型器械的研發(fā)及技術(shù)流程的完善，該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線也將得到克服，就如超聲引導(dǎo)經(jīng)皮封堵術(shù)一樣，早期只能在國家級中心開展，現(xiàn)在已經(jīng)推廣到縣級醫(yī)院，造福廣大患者。綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)具有臨床可行性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突