隱匿型上腔靜脈綜合征肺癌患者行PICC置管化療的安全性研究

趙楚英，張湘瀅，韋愛(ài)純

（廣東省潮州市中心醫(yī)院 腫瘤科，廣東 潮州 521000）

0 引言

當(dāng)肺部惡性腫瘤患者瘤體增大到一定程度時(shí)便可對(duì)患者的上腔靜脈造成壓迫，影響患者右心房血液回流，造成血液回流受阻而發(fā)生紫紺、瘀血等臨床癥狀，這種情況臨床稱之為上腔靜脈綜合征[1]。在靜脈治療的臨床操作規(guī)范中明確的提出存在該疾病的患者不適宜進(jìn)行經(jīng)上肢PICC置管術(shù)，但對(duì)于臨床輕癥、表現(xiàn)不明顯的隱匿型患者是否可通過(guò)上肢PICC置管實(shí)現(xiàn)化療仍未有明確建議[2-3]。癌癥患者化療以PICC導(dǎo)管為通路并科學(xué)管理十分重要，本研究對(duì)我院收治的肺癌合并隱匿型上腔靜脈綜合征的患者給予嘗試性上肢PICC置管并予以專項(xiàng)護(hù)理管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入伴隨隱匿型上腔靜脈綜合征肺癌患者共40例為研究對(duì)象，按照自愿原則將20例作為觀察組行上肢PICC置管化療，余下20例為對(duì)照組行傳統(tǒng)下肢開放靜脈通路化療。所有患者均經(jīng)核磁共振檢查確診上腔靜脈壓迫超過(guò)50%，，均無(wú)明顯的臨床癥狀。觀察組男13例，女7例，年齡在23～70歲，平均（38.59±6.47）歲。對(duì)照組男11例，女9例，年齡在23～73歲，平均（38.63±6.52）歲。兩組患者一般資料差異相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)下肢開放靜脈通路進(jìn)行化療，選擇足背靜脈或大隱靜脈穿刺。觀察組行上肢PICC置管術(shù)：后修剪式PICC導(dǎo)管，從貴要靜脈置管，并接受如下護(hù)理干預(yù)：

（1）置管護(hù)理：患者在接受PICC置管之前3d要盡量避免上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要依據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果以及患者口述的癥狀對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估。責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行深入的溝通，幫助患者消除存在的置管術(shù)相關(guān)疑慮，以此來(lái)提高患者的依從性。在正式實(shí)施置管術(shù)前必須做好急救準(zhǔn)備，當(dāng)置管術(shù)意外情況發(fā)生時(shí)及時(shí)處理，降低意外對(duì)患者的機(jī)體損傷程度。在進(jìn)行操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌要求。置管后經(jīng)X線檢查確定導(dǎo)管尖端的位置，確定后完善穿刺記錄。置管后24h穿刺部位進(jìn)行換藥，PICC導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)1次/每周或依據(jù)患者的實(shí)際情況隨時(shí)更換。

（2）安全管理：①體位：要求患者采取半坐臥位來(lái)減少胸腔臟器對(duì)上腔靜脈的壓迫。②專職護(hù)士護(hù)理：安排專職護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，精細(xì)化交接班。護(hù)士當(dāng)班期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征與一般情況，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)并及時(shí)處理，遵醫(yī)囑給予相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，每月通知患者進(jìn)行一次上腔靜脈的影像學(xué)檢查。④并發(fā)癥管理：護(hù)士當(dāng)班期間對(duì)患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估情況精準(zhǔn)記錄，交接班時(shí)重點(diǎn)交接。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)指導(dǎo)72h內(nèi)患者穿刺側(cè)手掌做握拳/松拳動(dòng)作、穿刺側(cè)上臂濕熱敷4次/d，20min/次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，靜態(tài)狀態(tài)下在穿刺肢體下放一軟墊子避免對(duì)肢體長(zhǎng)期壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

病情評(píng)判：①緩解：患者無(wú)呼吸困難、水腫、頭痛等病理表現(xiàn)，影像學(xué)檢查結(jié)果提示上腔靜脈壓迫＜44%。②穩(wěn)定：癥狀未加重，靜脈壓迫45%～55%；③進(jìn)展：病情加重，靜脈壓迫超56%。

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：對(duì)比兩組患者發(fā)生靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥（靜脈炎、血流感染、血栓等）發(fā)生率。

滿意度：采取患者自主評(píng)分法，非常滿意為5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料t值檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者病情緩解、導(dǎo)管并發(fā)癥及滿意度差異對(duì)比。結(jié)果顯示，兩組患者上腔靜脈綜合征病情緩解情況相比（P＞0.05），但觀察組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者病情緩解、導(dǎo)管并發(fā)癥及滿意度差異對(duì)比

3 討論

化學(xué)治療與放射治療是現(xiàn)代臨床治療惡性腫瘤的重要方法，為患者建立血管通路并做好維護(hù)工作是保證患者整個(gè)治療過(guò)程安全性的重要途徑[4]。PICC的為腫瘤患者提供了良好的靜脈通路[5]。上腔靜脈的直徑為20～30mm，血流速度2000～2500mL/min，肺癌患者由于腫瘤壓迫導(dǎo)致上腔靜脈變得狹窄，直徑減少，從而導(dǎo)致患者容易發(fā)生頸面部與上肢的水腫、呼吸困難等癥狀。

肺癌患者的上腔靜脈本就存在有效管腔減少的情況，此時(shí)再置入PICC導(dǎo)管則可能導(dǎo)致有效管腔進(jìn)一步縮減，加重壓迫綜合征的臨床癥狀[6]。本研究對(duì)40例肺癌合并隱匿型上腔靜脈綜合征患者分別采取了上肢PICC置管以及股靜脈開放靜脈治療兩種化療方案，對(duì)比兩組患者在病情緩解情況方面的差異，發(fā)現(xiàn)上肢PICC置管與股靜脈通路相比對(duì)病情的影響并不大，因此我們認(rèn)為隱匿型上腔靜脈綜合征患者可通過(guò)上肢PICC置管術(shù)來(lái)進(jìn)行化療，對(duì)靜脈壓迫情況影響較小[7-9]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)靜脈通路患者發(fā)生靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于上肢PICC置管患者，當(dāng)下肢深靜脈回流受阻時(shí)大隱靜脈可發(fā)生靜脈曲張，下肢的血液循環(huán)相對(duì)上肢更慢，行走等動(dòng)作也可增加下肢靜脈的壓力，如發(fā)生血液回流則可能形成血管堵塞。且長(zhǎng)時(shí)間臥位的患者易于發(fā)生下肢深靜脈血栓，因此選擇下肢大隱靜脈穿刺可能造成更高的靜脈治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。如選擇足背靜脈穿刺則可因患者活動(dòng)而導(dǎo)致脫管等意外情況發(fā)生[10-11]。

綜上所述，合并隱匿型上腔靜脈綜合征的患肺癌患者可經(jīng)過(guò)上肢PICC置管進(jìn)行化療，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，患者滿意度高。