白細(xì)胞變化在新型冠狀病毒肺炎治療中的意義與應(yīng)對(duì)方法

譚杏才，潘越峻

（廣東省廣州市第八人民醫(yī)院 急診科，廣東 廣州 510410）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）可大量消耗CD4+與CD8+T 淋巴細(xì)胞，患者在初入院時(shí)淋巴細(xì)胞普遍減少，而白細(xì)胞水平大多正常?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》中推薦的藥物包括α-干擾素、洛匹那韋、利托那韋、利巴韋林等，這些藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)中包括白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減少[1]。因此新冠肺炎患者的治療過(guò)程中出現(xiàn)白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞持續(xù)減少癥狀可能與藥源性損傷有關(guān)。因此在COVID-19 患者的臨床治療中務(wù)必重視患者白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況，及時(shí)給予干預(yù)，避免影響治療進(jìn)程與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]進(jìn)行臨床診斷。流行病學(xué)史符合，臨床癥狀符合，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果符合，并具備病原學(xué)/ 血清學(xué)檢查證據(jù)之一。所有患者均符合新型冠狀病毒肺炎確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疑似病例以及兒童、孕婦、產(chǎn)婦予以排除。納入病例中男45 例，女35 例，年齡18～28 歲15 例，29～40 歲17 例，41～65 歲20 例，＞65 歲28 例；病情嚴(yán)重程度：重癥患者20 例，非重癥患者60 例；合并癥：其他肺部疾病17 例，糖尿病9 例，高血壓12 例，高血脂6 例，冠心病13 例，其他4 例。病程2～7d，平均（4.67±0.59）d。

1.2 檢測(cè)方法與結(jié)果

（1）檢測(cè)方法。所有患者均抽取靜脈血3mL進(jìn)行五分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)于入院當(dāng)天以及入院后每間隔2d 進(jìn)行一次檢測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)至患者實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陰性。

（2）結(jié)果。在院內(nèi)持續(xù)血常規(guī)監(jiān)測(cè)中，重癥患者有19 例（95.00%）出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少情況，非重癥為49 例（81.67%）。重癥患者中有13例（65.00%）出現(xiàn)白細(xì)胞減少，非重癥患者中為17 例（28.33%）出現(xiàn)白細(xì)胞減少。

1.3 應(yīng)對(duì)方法與結(jié)果

參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良反應(yīng)常用術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將白細(xì)胞字?jǐn)?shù)以及各分類計(jì)數(shù)減少分為4 個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表1。在COVID-19 患者的臨床治療過(guò)程中根據(jù)患者的白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化以及既往病史使用口服升白制劑利可君（江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025443，規(guī)格10mg）20～80mg/ 次，3 次/d 進(jìn)行預(yù)防。對(duì)發(fā)生III/IV 級(jí)白細(xì)胞減少的患者對(duì)可疑藥物考慮停用，同時(shí)使用粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）注射液（華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19991016）進(jìn)行皮下或靜脈注射給藥，一次給藥2～5ug/kg，1 次/d，或者給予粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19991012）皮下注射，每次30～10ug/kg，1 次/d。

表1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少程度分級(jí)（×109/L）

連續(xù)給藥4d 后檢測(cè)患者血常規(guī)指標(biāo)改善情況，發(fā)現(xiàn)在存在淋巴細(xì)胞減少的非重癥患者中有34 例（69.39%）患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，重癥患者中9 例（47.37%）患者上升。在白細(xì)胞減少的非重癥患者中13 例（76.47%）白細(xì)胞總數(shù)上升，重癥患者為6 例（46.15%）。

2 討論

2.1 COVID-19患者臨床治療過(guò)程中白細(xì)胞變化

COVID-19 患者的白細(xì)胞變化目前更多的關(guān)注在白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩個(gè)方向，因?yàn)榕R床中發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者的白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間變化并不完全一致，因此對(duì)COVID-19患者須采取白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分開(kāi)討論的方法。房曉偉[3]等的研究中對(duì)79 例患者的血常規(guī)檢查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)重癥與危重癥患者的淋巴細(xì)胞百分比與絕對(duì)值低于普通型患者。Zhang[4]等的研究中對(duì)140 例武漢COVID-19 患者的血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞增高的患者占比12.3%，白細(xì)胞降低的患者占比19.6%，，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少75.4%，且重癥與非重癥患者間白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞表達(dá)水平間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。Guan[5]等的研究對(duì)我國(guó)30 個(gè)省市，自治區(qū)的共552 家醫(yī)院內(nèi)確診的共計(jì)1099 例患者進(jìn)行了血常規(guī)分析，發(fā)現(xiàn)在入院時(shí)33.7%的患者發(fā)生白細(xì)胞減少，83.2%的患者發(fā)生淋巴細(xì)胞減少，其中重癥患者較非重癥患者減少程度更重，白細(xì)胞減少患者占比分別為61.1%與28.1%，淋巴細(xì)胞減少占比分別為96.21%與80.4%。本研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，重癥患者有19 例（95.00%）出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少情況，非重癥為49 例（81.67%）。重癥患者中有13 例（65.00%）出現(xiàn)白細(xì)胞減少，非重癥患者中為17 例（28.33%）出現(xiàn)白細(xì)胞減少，與既往研究結(jié)果存在一定一致性。

2.2 藥物對(duì)COVID-19患者白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的影響

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中推薦的藥物包括α-干擾素、洛匹那韋利托那韋、利巴韋林等，淋巴細(xì)胞與白細(xì)胞減少為上述藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。我院患者大多接受了α-干擾素吸入（50ug/ 次，2 次/d）、阿比多爾口服（200mg/次，2 次/d）、洛匹那韋利托那韋口服（400/100mg/d，2 次/d），而重癥與危重癥患者給予3～5d 的糖皮質(zhì)激素（40～80mg/d）、丙種球蛋白（15～20g/d），如發(fā)熱超過(guò)7d或CRP ＞30mg/L 時(shí)給予喹諾酮類與2 代β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。在重癥以及危重癥患者中使用的抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等藥物的量顯著高于非重癥患者，藥物聯(lián)合使用時(shí)患者發(fā)生白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)更高，且于用藥初期便可出現(xiàn)。

2.3 COVID-19患者發(fā)生白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減少的應(yīng)對(duì)

依據(jù)白細(xì)胞減少的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的分級(jí)并給予升白藥物是更加合理的。在張喜平[6]等的研究中對(duì)多種口服升白藥物聯(lián)合G-CSF 在化療相關(guān)白細(xì)胞減少癥中的效果進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)按照升白細(xì)胞計(jì)數(shù)的效果進(jìn)行高低排序G-CSF、利可君排在前2 位，而利可君還可以提高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度以及血小板技術(shù)。本研究應(yīng)用G-CSF 或GM-CSF 聯(lián)合利可君應(yīng)對(duì)COVID-19 患者治療期間出現(xiàn)的白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減少癥，在連續(xù)用藥4d 后重癥與非重癥患者白細(xì)胞總數(shù)上升率分別為46.15%與76.47%，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升率分別為47.37%與69.39%。表明G-CSF 或GM-CSF 聯(lián)合利可君在升高COVID-19 患者治療間期白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中具有一定效果。

綜上所述，在COVID-19 患者治療過(guò)程中易于發(fā)生白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減低癥狀，且多種藥物聯(lián)用可增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，重癥患者發(fā)生率高于非重癥患者，G-CSF 或GM-CSF 聯(lián)合利可君方案可用于對(duì)抗COVID-19 患者治療過(guò)程中發(fā)生的白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞減少癥狀。