祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌療效及安全性的隨機對照臨床試驗

張彤 楊宇飛

摘要 目的：對前期祛邪膠囊臨床隨機對照試驗（RCT）的數(shù)據(jù)進行更新，驗證祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌患者生存期的療效和安全性。方法：選取2014年4月1日至2015年7月31日中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科門診和住院的有明確病理診斷的晚期結(jié)直腸癌患者60例作為研究對象，采用區(qū)組隨機、雙盲、安慰劑對照的方法將受試者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用祛邪膠囊聯(lián)合常規(guī)治療，對照組采用祛邪膠囊安慰劑聯(lián)合常規(guī)治療，治療3個月后長期隨訪，觀察2組的總生存期、無進展生存期、安全性指標和不良反應(yīng)。隨訪至2021年2月20日，全部受試者均達到了臨床終點，最長隨訪時間74個月。結(jié)果：觀察組中位生存期較對照組延長了9.6個月（23.9比14.3，P=0.032），2組中位無進展生存均為6個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.60）。在結(jié)腸亞組、左半結(jié)腸亞組、二線及二線以上治療亞組、非靶向治療亞組、RAS野生型亞組中，觀察組與對照組的OS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018，0.037，0.007，0.022，0.019）;在化療亞組中，觀察組總生存期較對照組延長了9.7個月，臨床獲益明顯，趨勢有差異（ P=0.072）。祛邪膠囊安全性良好。結(jié)論：祛邪膠囊可以延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期且安全性良好。

關(guān)鍵詞 祛邪膠囊;晚期結(jié)直腸癌;陰陽攻積丸;隨機對照臨床試驗;中西醫(yī)結(jié)合

Randomized Controlled Clinical Trial of Efficacy and Safety of Quxie Capsules in the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer

ZHANG Tong， YANG Yufei

（Oncology Department， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 10091， China）

Abstract Objective：Update the RCT data of Quxie Capsules in early stage， and verify the efficacy and safety of Quxie Capsules in the treatment of patients with metastatic colorectal cancer （mCRC）. Methods：From April 1， 2014 to July 31， 2015， a total of 60 patients with advanced colorectal cancer and clear pathological diagnosis in the outpatient and inpatient Department of Oncology Department of Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences were selected as the research objects. The subjects were divided into a treatment group and a control group by a randomized， double-blind， placebo-controlled method， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with Quxie Capsules combined with conventional treatment， and the control group was treated with Quxie Capsules placebo combined with conventional treatment. Long-term follow-up was after 3 months of treatment， the overall survival， progression-free survival， safety indicators and adverse reactions of the 2 groups were observed.Results：Follow-up until February 20， 2021， all subjects reached the clinical endpoint. The longest follow-up time was 74 months. The median survival time of the treatment group was 9.6 months longer than that of the control group （23.9 vs. 14.3， P=0.032）. The median progression-free survival in both groups was 6 months， and the difference was not statistically significant （P=0.60）. In the colon subgroup， left colon subgroup， second-line and above second-line treatment subgroup， non-targeted therapy subgroup， and RAS wild-type subgroup， the difference in OS between the treatment group and the control group was statistically significant （P=0.018， 0.037， 0.007， 0.022， 0.019）; in the chemotherapy subgroup， the overall survival of the treatment group was prolonged by 9.7 months compared with the control group， the clinical benefit was obvious， and the difference was trending （P=0.072）. Quxie capsules are safe. Conclusion：Quxie Capsules can prolong the survival and safety of patients with advanced colorectal cancer with good safety.

Keywords Quxie Capsules; Metastatic colorectal cancer; Yinyang Gongji Pills; Randomized controlled clinical trial; Integrated traditional Chinese and Western medicine

中圖分類號：R289.5;R735.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.004

最新的流行病學(xué)資料顯示，全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌在男性、女性中均為第3大常見惡性腫瘤，死亡率居所有惡性腫瘤第2位[1-2]。在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年攀升，現(xiàn)居我國惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位[3-4]。中醫(yī)在治療結(jié)直腸癌方面有豐富的臨床經(jīng)驗，在延長患者生存、提高患者生命質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。祛邪膠囊出自明代醫(yī)家李中梓所設(shè)古方“陰陽攻積丸”，結(jié)合我科楊宇飛主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗化裁而成。祛邪膠囊在我科臨床應(yīng)用已經(jīng)10余年，在前期的臨床試驗中我們發(fā)現(xiàn)，祛邪膠囊可以降低Ⅱ-Ⅲ期結(jié)腸直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[5]。早在10年前，我們曾開展一項小樣本的祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌的隨機對照研究，結(jié)果顯示觀察組中位生存期（Median Survival Time，MST）較對照組延長了4個月（P<0.05）。但是由于樣本量太少（40例）、沒有設(shè)置盲法和安慰劑對照、治療混雜因素過多等問題，使得最終結(jié)論的可信度降低[6]。在2014年，我們設(shè)計了祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌的隨機對照臨床研究，將樣本量擴大至60例，前期的研究數(shù)據(jù)表明，祛邪膠囊觀察組的總生存期較對照組延長了約9個月（95%CI為11～22，P=0.060）[7]。2018年報告本研究數(shù)據(jù)時仍有36例受試者未達到臨床終點，至2021年2月20日，全部受試者均達到了臨床終點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月1日至2015年7月31日中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科門診和住院的有明確病理診斷的晚期結(jié)直腸癌患者60例作為研究對象。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 經(jīng)組織病理學(xué)確診，符合第7版美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期診斷標準的晚期（Ⅳ期）結(jié)直腸癌患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照原中華人民共和國衛(wèi)生部1997年頒布《中藥新藥治療結(jié)直腸癌的臨床研究指導(dǎo)原則》，國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，中國中西醫(yī)結(jié)合研究會老年病專業(yè)委員會制定的《虛證辨證標準》，結(jié)合“國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組結(jié)直腸癌診療方案”擬定中醫(yī)證型。

1.3 納入標準 1）明確病理診斷的晚期結(jié)直腸癌患者;2）卡氏評分在60分以上;3）年齡18～80歲;4）預(yù)計生存期≥3個月;5）受試者同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）既往或合并其他惡性腫瘤病史，但已治愈的皮膚基底細胞癌和宮頸原位癌除外;2）有急性臟器衰竭或其他需要搶救的情況，預(yù)計不能接受中醫(yī)治療者;3）患者已出現(xiàn)腸梗阻不能服用藥物，需要靜脈內(nèi)高能營養(yǎng);患有吸收不良綜合征或其他影響胃腸道吸收的疾病，或患有活動性消化性潰瘍病;4）預(yù)計生存期少于3個月。

1.5 剔除標準 1）不符合納入標準而被誤納入的患者;2）雖被納入但從未接受治療的患者;3）觀察記錄嚴重不全者。

1.6 脫落標準

1）受試者依從性差;2）發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究;3）受試者被破盲;4）受試者自行退出。

1.7 研究方法

1.7.1 試驗設(shè)計

采用區(qū)組隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗的方法，由伯澳通（北京）醫(yī)藥科技有限公司專業(yè)統(tǒng)計人員以SAS（Proc Plan）統(tǒng)計軟件隨機種子發(fā)生器產(chǎn)生隨機種子，制定區(qū)組個數(shù)為5，區(qū)組長度為12，將60例患者按1∶1的比例分為觀察組和對照組，每組30例。所選擇的區(qū)組長度和隨機初值種子參數(shù)等作為保密數(shù)據(jù)一起密封在盲底中，隨機表及應(yīng)急信封均封藏在不透光的信封中，該表交第三方北京岐黃藥品臨床研究中心妥善保管，確保在揭盲之前患者、研究人員及結(jié)局評估者均不知曉患者組別。此研究通過西苑醫(yī)院倫理委員會的審核批準（倫理審批號：2013XL071-1），并在中國臨床試驗中心注冊（注冊號：ChiCTR-IOR-16009733），北京岐黃藥品臨床研究中心負責(zé)課題的監(jiān)察。本臨床試驗的方案可通過電子郵件向作者或通信作者獲取。

1.7.2 樣本量

樣本量估算的依據(jù)如下：按Epicalc2000樣本估算程序計算，取α=0.05，β=0.2，δ=15%，根據(jù)文獻及前期小樣本研究結(jié)果，取觀察組1年生存率為70%，中位生存期17個月，對照組55%，中位生存期13個月，按1∶1入組分配設(shè)計，上式計算并考慮10%的脫落率，臨床實際情況及經(jīng)費，確定觀察組和對照組每組30例，共60例。

1.7.3 治療措施及隨訪

1）觀察組：采用祛邪膠囊聯(lián)合常規(guī)治療（放療、化療、靶向治療、對癥治療、營養(yǎng)支持治療、中醫(yī)治療）。祛邪膠囊由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院制劑科加工生產(chǎn)，每次0.05 g/kg，2次/d口服，連服20 d，停用10 d，30 d為1個療程，共服用3個療程。

2）對照組：采用同觀察組相同的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用安慰劑膠囊。安慰劑膠囊由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院制劑科加工生產(chǎn)，外觀、重量、顏色與祛邪膠囊一致。每次0.05 g/kg，2次/d口服，連服20 d，停用10 d，30 d為1個療程，共服用3個療程。

3個療程治療結(jié)束后進入長期隨訪，每3個月門診或電話隨訪患者生存及疾病進展情況。

1.8 觀察指標

主要療效指標：1）總生存期（Overall Survival，OS）。2）無進展生存期（Progression Free Survival，PFS）。計算入組后OS和PFS，數(shù)據(jù)截止到2021年2月20日。次要療效指標：中醫(yī)癥狀評分、腫瘤標志物，治療前后均記錄1次，觀察變化。安全性指標：血常規(guī)，肝功能、腎功能。如發(fā)生不良事件及時記錄及處理。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究統(tǒng)計工作由中國人民大學(xué)統(tǒng)計學(xué)院完成，采用R 3.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合的用中位數(shù)、四分位間距、最小值、最大值描述，計數(shù)資料（如人口學(xué)和基線資料）用χ2檢驗，樣本量不滿足χ2檢驗的用Fisher精確檢驗。主要指標：OS和PFS生存曲線繪制用Kaplan-Meier法，采用log-rank檢驗2組差異。亞組分析按照年齡、左右半結(jié)腸、KRAS基因狀態(tài)、是否化療為依據(jù)分組討論OS、PFS的差異。次要療效指標：中醫(yī)癥狀定性分析采用χ2檢驗，腫瘤標志物、安全性指標采用治療前后差值的配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在整個試驗過程中，共有121例患者進入篩選，篩選失敗61例，入組60例，首例入組時間2014年4月4日，最后1例入組時間2015年7月27日，末次隨訪時間2021年2月20日，最長隨訪時間74個月。篩選入組患者60例，剔除3例，脫落3例。其中，010號因自行退出試驗，012、049號失訪，023、041、060號因未按照方案完成服藥而剔除。至研究結(jié)束最終納入分析的為54例，觀察組25例，對照組29例。篩選過程見圖1，2組患者人口學(xué)資料及基線資料比較見表1。

表1表明2組在年齡、原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、基因類型、分化程度、是否放化療等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。對照組較觀察組中男性偏多、女性偏少，存在組間不均衡的情況。盡管性別因素對晚期結(jié)直腸癌預(yù)后的影響仍存在一定爭議，但是從近年來幾個國際大型臨床試驗的結(jié)果看來，男性晚期結(jié)直腸癌患者整體預(yù)后可能略優(yōu)于女性患者[8-9]，因此擁有更多男性患者的對照組的整體預(yù)后可能更有優(yōu)勢，所以不會夸大觀察組的治療作用。

2.2 OS和PFS

觀察組和對照組的MST分別為23.9個月和14.3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）。見圖2。進展生存期均為6個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.60）。見圖3。

2.3 亞組分析

在結(jié)腸亞組、左半結(jié)腸亞組、二線及二線以上治療亞組、非靶向治療亞組、RAS野生型亞組中，觀察組與對照組OS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在化療亞組中，觀察組與對照組OS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2，圖4～9。

2.4 中醫(yī)癥狀評分

將中醫(yī)癥狀評分治療前后改善情況做配對t檢驗，結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。大便干結(jié)、稀便、畏寒、乏力、氣短、耳鳴等中醫(yī)相關(guān)癥狀，治療前后2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 安全性指標

對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，若滿足正態(tài)性檢驗，則進行方差齊性檢驗，若方差齊，則進行t檢驗;若方差不齊，則進行非參數(shù)檢驗;若不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗的方法（Wilcoxon檢驗）。其中血小板、AST、CREA采用t檢驗;血白細胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）采用Wilcoxon檢驗。定量及定性分析2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4～5。

2.6 不良事件

對不良事件采用最新版國際醫(yī)學(xué)用語辭典（Medical Dictionary for Drug Regulatory Activities，MedDRA）中文版進行編碼，嚴重程度參照國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）分級，總結(jié)2組患者全部不良事件、相關(guān)的不良事件、嚴重不良事件、導(dǎo)致脫落的不良事件。結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)1例相關(guān)的不良事件，無嚴重和導(dǎo)致脫落的不良事件發(fā)生。見表6。

按照系統(tǒng)器官分類（System Organ Classification，SOC）和首選術(shù)語（Preferred Terms，PT），列出所有不良事件清單并做頻數(shù)分析，包括（例數(shù)、例次、發(fā)生率）。觀察組022號受試者出現(xiàn)1次“上腹痛”癥狀，在停藥后癥狀緩解，結(jié)合臨床實際情況考慮與實驗藥物相關(guān)，其余不良事件考慮與實驗藥物無關(guān)。見表7。

3 討論

在真實世界中，Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的中位生存期約為18個月[10]。我科前期完成的中西醫(yī)結(jié)合治療對晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響的隊列研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合隊列的中位總生存期（Median Overall Survival，mOS）為18個月（95%CI為15～21），西醫(yī)隊列的mOS為16個月;在女性、右半結(jié)腸、一線治療亞組中，中西醫(yī)結(jié)合隊列的OS和PFS均優(yōu)于西醫(yī)隊列，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。考慮到本研究54例患者中僅有9例是一線治療，說明針對大部分整體體質(zhì)狀況已經(jīng)下降的接受二線及二線以上治療的患者，2組仍然接近甚至超過了18個月的真實世界中位生存期，體現(xiàn)出祛邪膠囊聯(lián)合常規(guī)治療對晚期結(jié)直腸癌患者的整體生存優(yōu)勢。

本研究的數(shù)據(jù)更新與2018發(fā)表在中國中西醫(yī)結(jié)合雜志（英文版）的數(shù)據(jù)（以下簡稱第一版）相比較，有以下幾點意義：1）OS的延長更精確，更新后觀察組中位生存期較對照組延長了9.6個月，而第一版中的中位生存期延長為9.0個月。原因是第一版數(shù)據(jù)的觀察組生存期較好，95%置信區(qū)間上限未達到，長期隨訪后，觀察組的患者全部達到臨床終點，觀察組的中位生存期也隨之延長。進一步說明祛邪膠囊能夠延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期。2）觀察組總生存期有延長，但是無進展生存期在組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明近期療效并不能完全反映中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特點，而延長“帶瘤生存”的時間是中醫(yī)藥治療晚期結(jié)直腸癌的優(yōu)勢，具有更高的現(xiàn)實意義。3）從基線分析中可以看出，在觀察組患者中僅有3例是一線治療，7例接受了化療，3例

接受了靶向治療，均少于對照組，觀察組中接受二線及二線以上治療和接受單純中醫(yī)治療的患者更多，而觀察組更優(yōu)的生存獲益進一步驗證祛邪膠囊治的療效。4）本研究數(shù)據(jù)更新與第一版在各亞組分析中的結(jié)論一致，在結(jié)腸亞組、左半結(jié)腸亞組、二線及二線以上治療亞組、非靶向治療亞組、RAS野生型亞組中，觀察組與對照組的OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在化療亞組中，觀察組OS較對照組延長了9.7個月，臨床獲益明顯，而且上述亞組中接受西醫(yī)治療的患者比例觀察組均小于對照組，說明祛邪膠囊在各亞組的患者中療效更加明顯。5）2組在改善中醫(yī)癥狀方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為2組患者的基礎(chǔ)治療中都含有中醫(yī)治療，而辨證論治指導(dǎo)下的中醫(yī)治療對改善癥狀更具優(yōu)勢，可能反而弱化了祛邪膠囊對癥狀的改善，使得2組中醫(yī)癥狀積分差異不大。6）祛邪膠囊服用安全性良好，未出現(xiàn)Ⅲ級以上血液血毒性和肝腎功能損傷。觀察組有1例患者出現(xiàn)1次腹痛考慮可能與祛邪膠囊相關(guān)。祛邪膠囊的主要成分中，除巴豆外其他中藥均為臨床常見藥物，患者服用后極少出現(xiàn)腹痛，而巴豆除了有強烈的致瀉作用外，其所含的巴豆毒素還可以導(dǎo)致惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、頭暈等癥狀。盡管祛邪膠囊中使用的是巴豆霜，而且嚴格控制在藥典規(guī)定的安全劑量范圍內(nèi)，但仍不可避免個別敏感體質(zhì)的患者對其產(chǎn)生不良反應(yīng)。

觀察組成為：巴豆霜、川烏、吳茱萸、干姜、官桂、人參等。本方以巴豆為君藥。巴豆性辛熱，有大毒，《本經(jīng)》謂：“主傷寒溫瘧寒熱，破癥瘕結(jié)聚堅積，留飲痰癖，大腹水腫。蕩練五臟六腑，開通閉塞，利水谷道。去惡肉?！北痉接弥∑錅仃柖ㄏ拢瑒t邪有出路，其積可消?！侗静萃ㄐ罚骸鞍投剐詿幔K病多寒者宜之。東垣治五積屬臟者多用巴豆?！弊郧貪h以來，醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對于巴豆用作治積之主藥是很明確的，而且對巴豆的作用特點也有深刻的認識。川烏為烏頭之母根，性味辛苦熱，有大毒，較之附子，短于溫陽而長于通絡(luò)散寒。《本經(jīng)》謂“破癥堅積聚血瘕”，在本方中合巴豆以辛苦熱之性以治寒濕所成之積。吳茱萸味辛苦，性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，《景岳全書》言其“能助陽健脾，除陰毒疼痛，止痛瀉血痢，厚腸胃，去濕氣腸風(fēng)痔漏”。干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)。官桂味辛甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》言其“補下焦火熱不足，治沉寒瘤冷之病”。以上四味，皆辛熱之品，輔助巴豆助陽散寒，使陽氣足而陰寒消。人參味甘，微苦，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。本方用之，是為補五臟之虛，更可防全方攻伐太過，寓補于攻之中。因病位在大腸，本方用藥多走氣分而少走血分。大腸屬手陽明，性質(zhì)屬陽，而其所傷為純陰之寒濕，因此治療用藥多用辛溫通氣分的藥物。

關(guān)于祛邪膠囊作用機制的研究，楊宇飛教授團隊獲得了多項包括國家自然科學(xué)基金等課題或項目的資助。在前期基礎(chǔ)研究中我們得知，祛邪膠囊的作用機制可能與抑制腫瘤細胞生長、促進腫瘤細胞的自噬和凋亡有關(guān)。現(xiàn)代藥理研究表明，巴豆中的提取物Ent-Kaurane Diterpenoids可通過由活性氧介導(dǎo)的JNK信號通路的磷酸化而誘導(dǎo)結(jié)直腸腫瘤細胞的凋亡，從巴豆中提取的生物堿還可以抑制黑色素瘤K23細胞和人結(jié)腸癌HT29細胞[12-13]。吳茱萸堿能夠抑制大腸癌細胞株HT29的增殖過程并下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinase，MMP）的表達，吳茱萸堿可誘導(dǎo)結(jié)腸癌Lovo細胞發(fā)生自噬[14-15]，同時吳茱萸對腸道功能還有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠拮抗巴豆的致瀉作用。體外實驗發(fā)現(xiàn)祛邪膠囊含藥血清對腸癌細胞HCT-116的顯著抑制作用，優(yōu)于其他組織來源的3種腫瘤細胞，并且可以通過凋亡通路誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡，而對于正常來源的人外周血單個核細胞具有促增殖作用，表明祛邪膠囊體外可能具有較高的生物學(xué)效應(yīng)[16]。通過體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)，祛邪膠囊可抑制CT-26移植瘤小鼠腫瘤細胞的增長，通過流式細胞術(shù)發(fā)現(xiàn)，與對照組比較祛邪膠囊促進了Th1/Th2向Th1漂移，Th17/Treg平衡向Th17漂移，促進了體內(nèi)的腫瘤免疫反應(yīng)。通過對影響Th1/Th2比值及Th17/Treg比值的上游蛋白T-bet，F(xiàn)oxp3分析發(fā)現(xiàn)，在觀察組T-bet及Foxp3蛋白的表達增加。此外，祛邪膠囊促進了凋亡相關(guān)蛋FasL，Bim，Cleavd Caspse-3，Bcl-2等分子的表達，說明在發(fā)揮抗腫瘤免疫的同時還可發(fā)揮細胞毒作用，而這些作用是通過對Foxo1的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的。體外沉默F(xiàn)oxo1后，相應(yīng)蛋白的表達水平降低，且祛邪膠囊的作用減弱，這也論證了上述結(jié)論[17]。而在動物實驗中，經(jīng)祛邪膠囊干預(yù)的小鼠糞便具有抑制腫瘤生長的作用，證實了祛邪膠囊可通過調(diào)節(jié)腸道菌群發(fā)揮抗腫瘤作用。

基于本研究的結(jié)論，祛邪膠囊在晚期結(jié)直腸癌的治療中安全有效，進一步豐富了晚期結(jié)直腸癌的綜合治療手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但是我們?nèi)匀荒軌蚩吹奖狙芯看嬖诘膯栴}。1）因受限于研究時間和經(jīng)費，本研究樣本量較小，出現(xiàn)了個別亞組中有臨床意義但差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況。2）祛邪膠囊干預(yù)時間較短，恐不能充分體現(xiàn)其治療作用。3）2組中的基礎(chǔ)治療均為中西醫(yī)結(jié)合治療，包括常規(guī)的中醫(yī)辨證治療和西醫(yī)的化療、放療、靶向治療。盡管2組間西醫(yī)治療的基線均衡具有可比性，但是由于基于“辨證論治”的中醫(yī)治療是個體化治療，因此很難將各組患者接受的中醫(yī)治療進行量化比較。由于每組都混雜了中醫(yī)治療，干預(yù)因素較多，使得祛邪膠囊的療效不能得到充分清晰的驗證。在未來，我們準備進一步擴大樣本量，減少其他中醫(yī)干預(yù)因素，延長祛邪膠囊干預(yù)時間，通過高質(zhì)量的多中心、隨機雙盲、安慰劑對照臨床試驗進一步驗證祛邪膠囊治療晚期結(jié)直腸癌的療效和安全性。

參考文獻

[1]Bray F，F(xiàn)erlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]張曉飛，韓競春，于劍，等.奧沙利鉑聯(lián)合雷替曲塞治療老年晚期結(jié)直腸癌患者的療效觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2019，14（2）：80-83.

[3]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2015[J].CA Cancer J Clin，2015，65（1）：5-29.

[4]Chen W，Zheng R，Zeng H，et a1.Annual report on status of cancer in China，2011[J].Chin J CancerRes，2015，27（1）：2-12.

[5]楊宇飛，許云，吳煜，等.祛邪膠囊減少大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床隨機雙盲對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（10）：879-882.

[6]楊宇飛，陳嶄新，許云，等.祛邪膠囊對晚期結(jié)直腸癌患者生存期和生活質(zhì)量的隨機對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（2）：111-114.

[7]Zhang T，Yang YF，He B，et al.Efficacy and Safety of Quxie Capsule in Metastatic Colorectal Cancer：A Double-Blind Randomized Placebo Controlled Trial[J].Chin J Integr Med，2018，24（3）：171-177.

[8]Hendifar A，Yang D，Lenz F，et al.Gender disparities in metastatic colorectal cancer survival[J].Clin Cancer Res，2009，15（20）：6391-6397.

[9]Tejpar S，Stintzing S，Ciardiello F，et al.Prognostic and Predictive Relevance of Primary Tumor Location in Patients With RAS Wild-Type Metastatic Colorectal Cancer：Retrospective Analyses of the CRYSTAL and FIRE-3 Trials[J].JAMA Oncol，2017，3（2）：194-201.

[10]Castleberry AW，Güller U，Tarantino I，et al.Discrete improvement in racial disparity in survival among patients with stage Ⅳ colorectal cancer：a 21-year population-based analysis[J].J Gastrointest Surg，2014，18（6）：1194-1204.

[11]Zhang T，He WT，Zi MJ，et al.Cohort Study on Prognosis of Patients with Metastatic Colorectal Cancer Treated with Integrated Chinese and Western Medicine[J].Chin J Integr Med，2018，24（8）：573-578.

[12]Thuong PT，Khoi NM，Ohta S，et al.ent-kaurane diterpenoids from Croton tonkinensis induce apoptosis in colorectal cancer cells through the phosphorylation of JNK mediated by reactive oxygen species and dual-specificity JNK kinase MKK4[J].Anticancer Agents Med Chem，2014，14（7）：1051-1061.

[13]Montopoli M，Bertin R，Chen Z，et al.Croton lechleri sap and isolated alkaloid taspine exhibit inhibition against human melanoma SK23 and colon cancer HT29 cell lines[J].J Ethnopharmacol，2012，144（3）：747-753.

[14]李俊霖，韓少良，范霞，等.吳茱萸堿對人結(jié)腸癌細胞自吞噬的影響[J].中華普通外科雜志，2011，26（1）：41-44.

[15]王元惠，周振華.吳茱萸堿對大腸癌細胞株HT29惡性生物學(xué)行為及Wnt/β-catenin信號通路的調(diào)控作用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（8）：729-731，735.

[16]丁寧，楊宇飛，劉羿男，等.清血顆粒與祛邪膠囊對人結(jié)直腸癌HCT-116細胞的增殖抑制作用及其機制研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（1）：38-40.

[17]Chen D，Yang Y，Yang P.Quxie Capsule Inhibits Colon Tumor Growth Partially Through Foxo1-Mediated Apoptosis and Immune Modulation[J].Integr Cancer Ther，2019，18：1534735419846377.

（2021-03-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）