張仲景經(jīng)方本源劑量的傳承與發(fā)展

邸莎 李青偉 楊映映 宋玨嫻 趙林華

摘要 通過梳理歷代度量衡對經(jīng)方本源劑量的影響，分析仲景經(jīng)方本源劑量折算的歷史變遷。介紹歷代醫(yī)家及當(dāng)代醫(yī)家在尊崇經(jīng)方劑量的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際靈活加減，尊古而不泥于古。認(rèn)為仲景經(jīng)方本源劑量的折算應(yīng)用探索應(yīng)在綜合考慮臨床用藥療效與保證安全性的基礎(chǔ)上明確量效關(guān)系，尋找最佳臨床合理用量，從而提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 歷代度量衡;經(jīng)方本源劑量;張仲景;量-效關(guān)系;合理用量;因藥施量;因病施量;因方施量

Inheritance and Development of the Dosage of ZHANG Zhongjing′s Classical Prescription Origin

DI Sha1，LI Qingwei1，YANG Yingying2，SONG Juexian1，ZHAO Linhua1

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100053，China）

Abstract Through the analysis of the effects of ancient weights and measures on dosage of classical prescription，the historical changes of dosage conversion of ZHANG Zhongjing′s classical prescription were observed.On the basis of respecting the dosage of classical prescription，ancient and contemporary doctors control dosage flexibly combining with clinical practice，which was systematically introduced.In the future，the dosage conversion and application of ZHANG Zhongjing′s classical prescription should be explored on the basis of comprehensive consideration of clinical efficacy and safety.The dosage-effect relationship should be clarified，and the optimal clinical dosage should be sought，so as to improve clinical efficacy.

Keywords Ancient weights and measures; Dosage of classical prescription origin; ZHANG Zhongjing; Dosage-effect relationship; Optimal clinical dosage; Dosage based on herbs; Dosage based on diseases; Dosage based on prescription

中圖分類號：R289文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.026

張仲景的《傷寒雜病論》確立了中醫(yī)辨證論治體系基本框架與臨床理法方藥應(yīng)用的基本規(guī)范，是集秦漢以來醫(yī)藥理論之大成，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐的專書，在中醫(yī)學(xué)史上地位極高，在近現(xiàn)代國際中醫(yī)學(xué)術(shù)界影響極為廣泛。何謂經(jīng)方，說法眾多。經(jīng)方是漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱，又專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑等[1]。《金匱心典·徐序》云：“惟仲景則獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！苯?jīng)方是《傷寒雜病論》辨證論治理法方藥的核心所在，是后世醫(yī)家最為看重和最常運(yùn)用的方劑，但從東漢至今已近2 000年，經(jīng)方劑量的換算逐漸撲朔迷離。經(jīng)方用量是決定臨床療效的關(guān)鍵因素，是經(jīng)方的“靈魂”所在。然而，經(jīng)方用量在歷史傳承上存在重大分歧，其折算方法竟有32種之多，臨床應(yīng)用莫衷一是，無“法”可依，直接影響經(jīng)方的臨床應(yīng)用效果[2]。我們對仲景經(jīng)方本源劑量折算歷史源流和如何用現(xiàn)代多學(xué)科方法得到的證據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用進(jìn)行綜合闡述，系統(tǒng)介紹經(jīng)方原方劑量折算的歷史脈絡(luò)、古代及當(dāng)代中醫(yī)師對經(jīng)方運(yùn)用和用量的體悟，供臨床科研同道借鑒。

1 歷代度量衡對經(jīng)方本源劑量折算的影響

歷代度量衡變化對經(jīng)方劑量折算影響重大。秦朝在全國實(shí)行了統(tǒng)一的度量衡，西漢基本沿用了秦朝的度量衡，并予以完善。采用黃鐘累黍法確定度量衡，《漢書·律歷志》記載：“權(quán)者，銖、兩、斤、鈞、石也……本起于黃鐘之重，一龠容千二百黍，重十二株，兩之為兩。二十四株為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石。”根據(jù)“永平大司農(nóng)銅斗”“光和大司農(nóng)銅斛”“永平大司農(nóng)銅合”等實(shí)物考證得出，東漢時(shí)期1斤約折合現(xiàn)今220～250 g、1兩為13.75～15.625 g[3]。東漢后至隋，存在大小不同的秤量，醫(yī)藥常用小制，但單位量值整體逐漸增加。陶弘景《本草經(jīng)集注》曰：“今則以十黍?yàn)橐汇?，六銖為一分，四分成一兩。”此為“神農(nóng)秤”之起源。其“以十黍?yàn)橐汇彙迸c《漢書·律歷志》中“百黍之重為一銖”比較，重量縮小10倍。隋代隋文帝進(jìn)行了度量衡的第2次統(tǒng)一，其中1尺合今29.6 cm，1升約合600 mL，1斤約合660 g。而隋煬帝推行古制（秦漢之度量衡），因此導(dǎo)致大小制并存。唐朝沿襲了大小制，大制是秦漢之制的3倍，但醫(yī)藥仍用小制，并出現(xiàn)了新的重量單位即“錢”，并以十錢為一兩取代二十四銖為一兩。經(jīng)考證，“分”即六銖為一分、四分為一兩的“分”，出現(xiàn)于南朝至魏晉時(shí)期，沿用到隋唐[4]。而“神農(nóng)秤”定于孫思邈，“神農(nóng)秤”之1兩約為1.38 g。雖“神農(nóng)秤”對中國醫(yī)藥用量并無影響，但對日本漢方醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)，并以此推測仲景之經(jīng)方用量。

宋朝沿襲隋唐及五代的大量制，以“忽、絲、毫、厘、分、錢、兩”的十進(jìn)制取代“銖、累、黍”，而十六兩仍為一斤，并把“錢”納入到法定度量衡單位。宋朝常用劑型是煮散，藥物計(jì)量以分、錢為主，其劑量是歷代最小的，平均用量僅為漢唐時(shí)期的1/3～1/5，部分甚至為1/9[5]。宋代1斤合634～640 g，1升折合現(xiàn)今的考證有2種結(jié)論，一是折合585 mL，二是折合700 mL或以上[6]。明清時(shí)期，廢除小制，醫(yī)藥度量衡沿用宋朝十進(jìn)制度量衡。其度量衡折算為一尺約合33 cm、一升約合1000 mL、一斤約合600 g，一兩約合37.5 g。明代李時(shí)珍《本草綱目》：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也?！备笛育g教授認(rèn)為陶弘景及孫思邈、李時(shí)珍“以十黍?yàn)橐汇彙奔啊吧褶r(nóng)秤”并沒有錯(cuò)誤，只是其并不是一種實(shí)物的秤具，而是一種權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用范圍很局限[7]。1928年中華民國進(jìn)行度量衡的第3次統(tǒng)一，即1公升為1市升，1公斤為2市斤，1斤為16兩即500 g，1兩為31.25 g，1米為3市尺。1977年中華人民共和國進(jìn)行第4次度量衡的統(tǒng)一，并規(guī)范中醫(yī)處方遣藥計(jì)量單位為g[8]。因此，隨朝代更迭，經(jīng)方中1兩折合為現(xiàn)代用量為13.74～41.25 g，其用量范圍甚廣。

2 歷代醫(yī)家對經(jīng)方的運(yùn)用與發(fā)揮

隋唐時(shí)期孫思邈著《千金要方》《千金翼方》，而唐本《傷寒論》正載于后者之卷第九、第十，其《千金要方》亦可見與經(jīng)方相關(guān)的內(nèi)容。唐本《傷寒論》及《千金方》中有關(guān)整理《傷寒論》以及在原方基礎(chǔ)上靈活創(chuàng)制新方的內(nèi)容，說明孫思邈既尊崇仲景學(xué)說，同時(shí)又結(jié)合當(dāng)時(shí)社會、自然環(huán)境及患者本身病情變化來發(fā)展經(jīng)方。如在麻黃湯基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情變化而形成的麻黃升麻湯、麻桂各半湯、理中丸等加減方，與孫思邈治療外感熱病方劑相似。如《傷寒論》第6條“若發(fā)汗己，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾”與《千金要方》卷九“治風(fēng)溫之病，脈陰陽俱浮，汗出體重，其息必喘……”內(nèi)容相似，然《傷寒論》未言明治療方法，孫思邈則用葳蕤湯（玉竹、白薇、麻黃、獨(dú)活、杏仁、川芎、甘草、青木香各二兩，石膏三兩）予以治療，其原因?yàn)橐罁?jù)風(fēng)溫之汗出兼喘與麻黃杏仁甘草石膏湯[麻黃四兩，杏仁五十個(gè)（去皮尖），炙甘草二兩，石膏半斤]治療汗出兼喘且無大熱相似，在其基礎(chǔ)上加獨(dú)活、川芎祛除外邪，玉竹、白薇、青木香滋陰清熱。再如仲景之桂枝湯（桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗二十枚）治療外感風(fēng)寒表虛證，并以桂枝與芍藥用量比例不同化裁為桂枝類方。孫思邈運(yùn)用桂枝類方時(shí)，靈活確定桂芍比例，不拘于仲景類方之比例，并且?guī)缀跤糜谥委熕屑膊9]。

宋代龐安時(shí)所著《傷寒總病論》是繼承和發(fā)展《傷寒論》的有力證據(jù)?！秱偛≌摗吩谝谩秱摗贩剿幰宰鸪缰倬爸矸ǚ剿幍耐瑫r(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際靈活增補(bǔ)了181個(gè)方證。龐安時(shí)對藥量度量衡變化進(jìn)行了考證，認(rèn)為當(dāng)時(shí)之一兩相當(dāng)于古之三兩，藥物用量可按仲景方用量一半折算進(jìn)行使用，但唯獨(dú)石膏除外，同時(shí)提出半兩以上大附子相當(dāng)于經(jīng)方一枚半，四錢以下可以用兩枚。再以暑病用藥為例，如代桂枝并葛根證、桂枝加葛根湯，代麻黃證、麻黃湯，代青龍湯證、大青龍湯等，與仲景藥方相比，龐安時(shí)把熱性藥減半并加入寒涼藥，進(jìn)而擴(kuò)大了仲景方藥的治療范圍[10]。

清代葉天士著《臨證指南醫(yī)案》，其用藥思想遵循仲景用方但不拘于原方，隨證加減。葉天士善用瀉心湯、桂枝湯、炙甘草湯、小建中湯等，在仲景用方原意上又巧妙變通;并且善于抓疾病主證及病機(jī)，化裁原方以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。如仲景之烏梅丸用于厥陰蛔厥，葉天士擴(kuò)大其治療范圍亦用于嘔吐、泄瀉、暑證、癥瘕、瘡瘍等。再如仲景之大半夏湯（半夏兩升、人參三兩、白蜜一升）治療胃反嘔吐，而葉天士將大半夏湯用量大大降低且加之姜、連、烏梅等（人參一錢、茯苓三錢、炒半夏一錢半、生白芍一錢、烏梅七分、小川連二分、淡生姜二分、廣皮白一錢）以柔肝安胃治療肝氣上逆致胃失和降證[11]。另外，清代醫(yī)家使用附子多為炮附子，與仲景方中生附子有別，且劑量減少，如真武湯中炮附子常用三至五錢，按當(dāng)時(shí)一錢為3 g，則炮附子用量為9～15 g;如茯苓四逆湯，炮附子常用一至三錢或一枚[12]。

3 當(dāng)代醫(yī)家對經(jīng)方的運(yùn)用與發(fā)揮

當(dāng)代不乏臨床應(yīng)用經(jīng)方治療多種疾病的大家，他們的有效治療經(jīng)驗(yàn)也被廣泛推廣。從藥物用量、方劑劑量方面對經(jīng)方運(yùn)用進(jìn)行思考和總結(jié)，是經(jīng)方現(xiàn)代研究的重要內(nèi)容。經(jīng)方的用量換算、歷史傳承脈絡(luò)需要被厘清，現(xiàn)代經(jīng)方用量與療效關(guān)系也是嚴(yán)重影響中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵因素。在繼承古代經(jīng)方運(yùn)用的基礎(chǔ)上，當(dāng)代醫(yī)家也有著不同的體悟與應(yīng)用心得。

當(dāng)代有許多大劑量運(yùn)用經(jīng)方治療各類疾病的臨床大家。李可老中醫(yī)是當(dāng)代著名經(jīng)方大家，以擅長應(yīng)用大劑量附子治療急危重癥而著稱。他認(rèn)為經(jīng)方劑量換算當(dāng)尊1兩合15 g，方可救重危急癥，收一劑知、二劑已，攻無不克之奇效[13-15]。李老總結(jié)，凡用經(jīng)方治大癥，在辨證得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，須見機(jī)即投，不可猶豫，并且掌握經(jīng)方的基礎(chǔ)有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。仝小林教授是當(dāng)代遵循并應(yīng)用經(jīng)方本源劑量的中醫(yī)大家，擅長經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥，尤其對于黃連治療糖尿病的臨床應(yīng)用及劑量有著獨(dú)特見解。他將現(xiàn)代糖尿病的發(fā)展過程分為郁、熱、虛、損4個(gè)階段[16]，郁、熱階段以實(shí)證為主，火熱偏盛，黃連用量宜大，一般30～45 g;對于血糖極高，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥者，亟需清泄火毒，直折火勢，此時(shí)黃連用量可達(dá)60～120 g，方能迅速消解火勢，緩解危急。虛、損階段以虛證為主，或虛實(shí)夾雜，火熱不甚，黃連用量不宜偏大，或配伍辛熱之品，如干姜、吳茱萸、肉桂等，去其苦寒之性而取其降糖之用[17]。

除大劑量應(yīng)用經(jīng)方，當(dāng)代不乏小劑量運(yùn)用經(jīng)方的中醫(yī)大家，他們一般遵循經(jīng)方1兩合3～6 g的折算標(biāo)準(zhǔn)。其中有代表性的如黃煌教授，他善于運(yùn)用經(jīng)方治療腸易激綜合征，他認(rèn)為腸易激綜合征最常見的體質(zhì)類型有半夏體質(zhì)、柴胡體質(zhì)和干姜體質(zhì)。半夏體質(zhì)者的特點(diǎn)是多痰濕，柴胡體質(zhì)者特點(diǎn)是多氣滯，干姜體質(zhì)者特點(diǎn)是多脾寒，對應(yīng)方證包括大柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、理中湯證[18-20]。黃煌教授重視經(jīng)方劑量及加減，他認(rèn)為劑量包括絕對劑量和相對劑量2種含義，絕對劑量指仲景原方之量相當(dāng)于今天多少量。黃教授臨床常根據(jù)患者病情和體質(zhì)靈活調(diào)劑，通常按照仲景1兩合3～6 g進(jìn)行換算。相對劑量即方劑諸藥相互之間的比例，尤其是主藥的比例是經(jīng)方配伍的關(guān)鍵[21]。

更多的經(jīng)方使用者充分借鑒了以上2種經(jīng)方劑量運(yùn)用的方法，在臨床中不拘泥大小，根據(jù)實(shí)際病情調(diào)整用藥劑量。代表醫(yī)家如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，他善于活用黃芪劑量治療多種病證，如治療重癥肌無力，鄧?yán)现赜命S芪為主藥，用量60 g起步[22-23]。黃芪能夠升壓同時(shí)能夠降壓，在治療低血壓時(shí)，鄧?yán)仙朴醚a(bǔ)中益氣湯，黃芪一藥分量一定小于15 g;而在治療高血壓時(shí)，經(jīng)常使用黃芪合溫膽湯，黃芪則從30 g起步[24]。而在使用補(bǔ)陽還五湯治療偏癱患者時(shí)，如果診斷為氣虛血瘀型，則黃芪必重用至120 g，甚至達(dá)到200 g，不會少于60 g[25-26]。鄧?yán)显诮?jīng)方用量方面并不墨守成規(guī)，而是審時(shí)度勢，辨清病機(jī)，隨證加減劑量。

由于歷代度量衡的變遷，當(dāng)代經(jīng)方換算標(biāo)準(zhǔn)大小不一，無規(guī)范可循。按照經(jīng)方本源劑量應(yīng)用經(jīng)方能夠取得更好的臨床療效。李宇銘博士以漢代一兩等于15 g的折算方法，運(yùn)用經(jīng)方原方以及原方劑量，回顧性分析250例病案的臨床體會，發(fā)現(xiàn)2劑內(nèi)病情減半的占八成，3劑內(nèi)病情減半的占九成多，初步驗(yàn)證了應(yīng)用經(jīng)方原方以及原方劑量于當(dāng)今臨床，具有“一劑知、兩劑已”之速效[27]。而當(dāng)代醫(yī)家很少使用經(jīng)方原方劑量的原因，多認(rèn)為一兩折算15 g的方法劑量甚重，事實(shí)并非如此。東漢經(jīng)方一般分多次服用，較多為“日三服”，如桂枝湯中桂枝三兩，按3次服計(jì)算，則桂枝的一次量為15 g，現(xiàn)代不少中醫(yī)師的臨床處方也基本是這一劑量。另外經(jīng)方藥味數(shù)很少，平均在（4.81±2.28）味，而相較現(xiàn)代臨床處方，藥味數(shù)平均在（15.52±4.16）味，若從全方的總劑量來看，現(xiàn)代臨床處方的劑量與古代不相上下[28]，說明使用本源劑量有益于提高經(jīng)方療效，且安全性良好。

4 經(jīng)方用量的展望

無論是古代還是當(dāng)代，長久以來，經(jīng)方臨床用量始終存在“誤、亂、缺、惑”4個(gè)弊端：“誤”為經(jīng)方本源劑量折算之誤，“亂”為臨床實(shí)際用量之亂，“缺”為方藥劑量理論及研究方法之缺，“惑”為經(jīng)方本源用量實(shí)踐之惑。不同的朝代均會根據(jù)當(dāng)時(shí)社會背景而制定出不同的折算方法和標(biāo)準(zhǔn)，而這些折算方法間具有較大的劑量差異，如東漢1兩約13.8 g，而唐代孫思邈“神農(nóng)秤”之1兩約1.38 g，其間差異可達(dá)10倍。因此，維持經(jīng)方本源劑量是臨床取效之關(guān)鍵，但是根據(jù)時(shí)代特征進(jìn)行不同折算亦是可取之舉，如宋代煮散劑在取效的同時(shí)也節(jié)省了大量藥材。目前我國中藥材資源與民眾需求之間存在較大供需矛盾，因此運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段效仿宋朝大力發(fā)展煮散劑，并確定最佳量效關(guān)系，可在保證療效的基礎(chǔ)上節(jié)省藥材，此即“因藥施量”。

歷代及當(dāng)代醫(yī)家尊崇又不拘泥于仲景本源劑量，靈活對待經(jīng)方本源劑量。如仝小林研究團(tuán)隊(duì)通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，不同劑量的經(jīng)方具有不同的臨床效應(yīng)，現(xiàn)代煎煮技術(shù)可增加有效成分的溶出、減少藥材用量，比如葛根芩連湯的經(jīng)方本源煎煮法之有效成分為現(xiàn)代煎煮法的47%～74%，使經(jīng)方1兩合現(xiàn)代9 g更為合理，減少藥材浪費(fèi)[29]。因此，經(jīng)方劑量折算需要結(jié)合時(shí)代背景，更需要運(yùn)用現(xiàn)代研究手段，探究不同病種的最佳量效關(guān)系，即“因病施量”。

現(xiàn)在臨床傳承體系繁多，處方方法多樣。有的醫(yī)家常用大劑量小處方，有的則常用小劑量大處方，但不管處方方法如何，能在臨床取效即為好方法。因此經(jīng)方劑量也需要根據(jù)處方的類型進(jìn)行界定，“霸方”起沉疴，固然需要重劑出擊;“圍方”治慢病，亦需小劑緩圖。此即“因方施量”。

綜上所述，臨床醫(yī)生在運(yùn)用經(jīng)方時(shí)，需要根據(jù)病種差別、病情輕重等因素選擇不同折算標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能地實(shí)現(xiàn)在保證療效的前提下優(yōu)化藥材資源。因此，探尋經(jīng)方合理用量對于現(xiàn)代臨床合理用藥至關(guān)重要，在確定療效性與安全性的基礎(chǔ)上，尋找最佳量效關(guān)系;準(zhǔn)確把握最佳治療窗以及劑量閾，提高臨床療效。

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（2019-10-01收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）