吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合部分肛門括約肌切斷術(shù)對重度混合痔術(shù)后創(chuàng)緣水腫及肛門功能的影響

王 蒙, 寧豫勇, 武 偉, 王 其, 歐陽軍

(安徽皖北煤電集團總醫(yī)院, 安徽 宿州 234000)

臨床肛腸疾病中，痔瘡十分常見且在近年有顯著上升趨勢，肛墊下移是其主要發(fā)病機制。臨床治療也以止血、肛墊等確保肛門功能等方式方法為主[1,2]。在痔瘡病變中，重度混合痔較為嚴(yán)重，臨床主要采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedurefor prolapseand hemorrhaoihs，PPH)治療，PPH術(shù)式近年在臨床運用趨于成熟，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及恢復(fù)快等優(yōu)點。但隨著大量實踐及經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)式的效果不夠理想，尤其遠(yuǎn)期效果，術(shù)后并發(fā)癥多。而有研究提示，在痔的病變過程中，肛門內(nèi)括約肌張力較高，采取部分肛門括約肌切斷術(shù)治療，能夠明顯降低肛管靜息壓，提高肛管舒張壓[3]。鑒于此，本次研究應(yīng)用PPH聯(lián)合肛門括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔，探究臨床療效、術(shù)后創(chuàng)緣水腫改善以及肛門功能指標(biāo)變化，以其為臨床尋找更可靠的方式方法，促進患者恢復(fù)，現(xiàn)匯總結(jié)果并報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧分析安徽皖北煤電集團總醫(yī)院于2019年1月至2020年11月期間收治的103例重度混合痔患者的臨床資料，并依據(jù)術(shù)式不同將其分為聯(lián)合組(PPH+切斷術(shù)，n=52例)與對照組(單純PPH術(shù)，n=51例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度混合痔(Ⅲ～Ⅵ度)；②符合手術(shù)指征且資料全；③術(shù)前肛門功能無異常；④依從性好且能夠配合治療與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重潰瘍結(jié)腸炎；②合并心肺功能病變或者肛周重度感染、合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)病變或者既往有PPH史；③認(rèn)知障礙或無法配合研究。對照組中，男性31例，女性20例；平均年齡(48.73±7.11)歲；Ⅲ度33例，Ⅵ度18例。聯(lián)合組中，男性32例，女性20例；平均年齡(47.89±7.26)歲；Ⅲ度34例，Ⅵ度18例，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡以及病情程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究內(nèi)容與方法及本次討論目的獲取院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(批號：20200374)。

1.2方法:對照組：單純給予PPH術(shù)式治療，操作方法為：①消毒鋪巾處理后常規(guī)予以擴肛，將擴張器置入肛管并使用無創(chuàng)傷鉗選取5、7、11點夾住肛管皮膚，同時輕輕向外牽拉，隨后在肛管擴張器中置入肛鏡縫扎器；②采取荷包縫合法對黏膜進行處理，若女性患者則需要在操作中注意避免造成陰道損傷；③在患者直腸中置入吻合器的頭端并打結(jié)荷包縫合線同時輕輕收緊，再行旋緊吻合器同時擊發(fā)，在1min后退出，觀察切割標(biāo)本的完整性，在這個過程中若發(fā)現(xiàn)活動性出血則應(yīng)選擇“8”字型縫扎止血處理。聯(lián)合組：給予患者PPH聯(lián)合肛門括約肌切斷術(shù)治療，具體方法如下：PPH操作方法同對照組，肛門括約肌切斷術(shù)方法為取患者截石位，在肛管皮膚上縱向取一切口長1.0cm，術(shù)者通過肛管直腸環(huán)提拉切口，隨后對內(nèi)外括約肌進行分離，并將內(nèi)括約肌切斷，切開厚度需短于0.5cm。再次進行擴肛處理，擴肛長度約4指大小，在手術(shù)結(jié)束后，使用凡士林紗條填塞處理并固定傷口。

1.3觀察指標(biāo):治療7d后，觀察比較兩組臨床治療總有效率、術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況、肛門功能指標(biāo)變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)肛腸科病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①痊愈：癥狀完全消失，徹底清除痔核；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善且痔核減?。虎郯Y狀以及體征無變化甚至加重；總有效=痊愈率+好轉(zhuǎn)率；②創(chuàng)緣水腫評估，評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：無水腫發(fā)生為0分；輕度水腫：1～3分；中度水腫：創(chuàng)緣以及周圍可見顯著水腫發(fā)生，3～6分；重度水腫：創(chuàng)緣及周圍出現(xiàn)重度水腫為7～10分；③肛門功能指標(biāo)包括術(shù)前與術(shù)后肛管靜息壓以及舒張壓，采用麥迪克電子公司生產(chǎn)的智能雙導(dǎo)肛腸壓力監(jiān)測儀(型號：ZGI-D3)測量；④并發(fā)癥情況包括肛門墜脹、出血、尿潴留。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較:聯(lián)合組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.289，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況n(%)

2.2兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況比較:治療7d后，聯(lián)合組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況明顯較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫情況比較

2.3兩組患者手術(shù)前后肛門功能指標(biāo)比較:治療前，兩組患者肛管靜息壓和肛管舒張壓比較，均無顯著差異(P>0.05)。治療7d后，聯(lián)合組患者的肛門功能指標(biāo)肛管靜息壓與舒張壓治療前后差值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.449、6.540，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛門功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較:聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.554，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況n(%)

3 討 論

臨床上，對痔瘡的研究發(fā)現(xiàn)，這是一種包含內(nèi)外因共同作用所致的疾病。內(nèi)因主要為生理因素，外因則包含了腹瀉、頑固性便秘以及飲食習(xí)慣等。而痔瘡病機主要為肛門局部靜脈叢曲張、瘀血所致形成靜脈團。臨床痔瘡的類型主要包括內(nèi)、外痔以及混合痔，其中最為常見的是混合痔。這種混合痔為內(nèi)痔與外痔融合所成，而重度混合痔則是混合痔發(fā)展至最為嚴(yán)重階段。在該階段，內(nèi)痔完全脫出肛門進而引發(fā)痔的嵌頓，若得不到及時有效治療，則會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更會對患者健康造成極大的威脅[6]。

在重度混合痔的治療中，藥物已經(jīng)無法起到有效作用，在患者符合手術(shù)指征的情況，大多數(shù)會選擇手術(shù)治療。但臨床常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)慢、疼痛較重等諸多缺點，同時還可能會出現(xiàn)肛管狹窄甚至發(fā)展為肛門失禁等，給患者帶來極大的痛苦和困擾。

PPH術(shù)式是近年被廣泛運用于臨床的一種術(shù)式，這種術(shù)式是基于肛墊下移理論，保留了肛墊的完整性，且不會造成較大的創(chuàng)傷，同時疼痛小且患者的愈合較快。在PPH術(shù)式中，可以將患者直腸下段的黏膜切除，將內(nèi)痔懸吊的同時可以阻斷黏膜下層的供血，進而減少了痔的血供，進一步促使痔核慢慢萎縮，最終達(dá)到治療的目的[7]。通過PPH治療，能夠較好地保留肛墊以及直腸黏膜的相關(guān)結(jié)構(gòu)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，并保護了患者的自主排便功能等，此外還能夠有效減少對患者肛管皮膚的損傷，進而減少疼痛促進患者快速恢復(fù)。但隨著應(yīng)用的推廣，PPH的缺點也日益明顯，單純的PPH手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，不便于術(shù)后處理殘余的皮贅，因此如何減少并發(fā)癥成為臨床待解決的問題。

相關(guān)研究提出[8]，采取部分肛門括約肌切斷術(shù)能夠有效減輕患者肛門疼痛，減少術(shù)后出血等并發(fā)癥，同時提高療效。肛門括約肌切斷術(shù)在早期仍舊主要被運用于肛裂的治療中，但隨著醫(yī)學(xué)的進展，逐步發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的肌張力升高會影響痔瘡的發(fā)生發(fā)展，且研究顯示與正常健康者比較，痔瘡患者的直腸肛管靜息壓與舒張壓顯著較高。

肛門括約肌受到內(nèi)外因素影響，如不良習(xí)慣、先天生理因素等造成無法有效松弛進而促使肛管靜息壓升高，進一步造成肛墊內(nèi)血管壓力升高，最終出現(xiàn)瘀血甚至曲張，嚴(yán)重就形成了痔核；再者，肛門括約肌肌張力的不斷升高還會影響排便過程中肛墊的下移，給排便帶來影響的同時進一步加重痔核的外脫。

采取部分肛門括約肌切斷術(shù)，則能夠?qū)⑸俨糠值膬?nèi)括約肌切斷進而減少肌張力，降低了肛管靜息壓，同時也減少了肛墊內(nèi)血管的壓力，促進肛墊局部的血液循環(huán)，加快排便后機體肛墊的快速回位，有助于緩解患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的治療總有效率顯著高于對照組，提示聯(lián)合治療能夠明顯提高重度混合痔的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合患者的創(chuàng)緣水腫情況明顯輕于對照組，創(chuàng)緣水腫評分低于對照組，由此結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者的恢復(fù)更佳且對創(chuàng)緣水腫影響更小，這是因為聯(lián)合操作可以將部分內(nèi)痔切除進而阻斷相關(guān)營養(yǎng)供給，促進外痔收縮，同時切口小，減少了水腫程度，從而達(dá)到加快患者恢復(fù)的目的。同時結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者的肛管舒張壓與肛管靜息壓顯著降低，均優(yōu)于對照組。肛管靜息壓與舒張壓影響痔靜脈的血液回流進而會對痔核產(chǎn)生影響，靜息壓與舒張壓越高，則內(nèi)部血液回流影響越大，痔核大且更容易增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率，聯(lián)合治療減少了肌張力進而緩解血管壓力，有效促進血液循環(huán)，再次提示聯(lián)合治療能夠有效改善患者的肛門功能，促進患者肛墊的回位，緩解癥狀。本研究結(jié)果還提示，聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，也證實了聯(lián)合治療的安全性與可靠性。

綜上所述，PPH聯(lián)合部分肛門括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔，效果理想且安全性高，減少患者并發(fā)癥同時改善了患者的肛門功能，肛管靜息壓與舒張壓顯著下降，有助緩解患者的創(chuàng)緣水腫，但本次分析納入樣本數(shù)較少，可能部分結(jié)果會存在一定的差異，未來需要擴大樣本進一步深入研究。