腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)?中的臨床療效

李娟

云南省西雙版納州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南西雙版納 666199

兇險性前置胎盤病情比較危急，是一種特殊的前 置胎盤，一般在剖宮產(chǎn)病史與子宮瘢痕產(chǎn)婦中比較常見，以胎盤在子宮瘢痕處附著，并和肌層嚴(yán)重粘連為主要的病理表現(xiàn)，部分患者還可能合并有胎盤植入情況[1]。該疾病比較兇險，容易引起產(chǎn)后大出血，對母嬰安全造成威脅。兇險性前置胎盤產(chǎn)婦一般經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，術(shù)中需采用縫扎止血降低出血量，從多年的臨床經(jīng)驗(yàn)來看縫扎止血下的產(chǎn)婦仍有較高的出血量和子宮切除風(fēng)險，對產(chǎn)婦健康存在嚴(yán)重影響[2-3]。腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)近幾年被廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)方案下，產(chǎn)婦損傷較小，子宮切除風(fēng)險低，最大限度地確保了產(chǎn)婦和胎兒的健康?；诖?，文章分析了腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床療效，并對2017年5月—2020年3月期間入院的68例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取68例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者進(jìn)行觀察，按照家屬意愿對患者分組為對照組和觀察組，每組34例。觀察組年齡27~36歲，平均（31.5±1.2）歲；孕周33.1~38.6周，平均（35.8±1.2）周；平均孕次（3.22±0.28）次；平均產(chǎn)次（1.27±0.23）次。對照組年齡26~37歲，平均（31.6±1.1）歲；孕周33.3~38.4周，平均（35.6±1.1）周；平均孕次（3.25±0.36）次；平均產(chǎn)次（1.23±0.27）次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吆图覍偻庠摯窝芯?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)超聲、MRI等檢查均可以確診；患者家屬在醫(yī)生的充分說明下自愿選擇手術(shù)方案；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者；自身免疫缺陷患者；合并嚴(yán)重婦科疾病的患者；凝血障礙患者；手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對照組以常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，常規(guī)備血，胎兒娩出后在子宮壁注射20 U縮宮素（國藥準(zhǔn)字H20059994），同劑量縮宮素靜脈滴注，250μg卡前列素氨丁三醇（國藥準(zhǔn)字H20094183）宮壁注射，持續(xù)用藥至患者宮縮恢復(fù)，而后縫扎止血，嚴(yán)重出血患者切除子宮。

觀察組采取腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)治療，術(shù)前復(fù)查超聲，觀察胎兒發(fā)育情況，完善常規(guī)檢查，如凝血、生化免疫等，核實(shí)產(chǎn)婦孕周，排除相關(guān)禁忌證。合并貧血產(chǎn)婦術(shù)前糾正貧血，確保其血紅蛋白＞100 g/L，紅細(xì)胞比容＞0.3，常規(guī)備血，建立靜脈通道，監(jiān)測中心靜脈血壓。術(shù)前1 h實(shí)施局麻，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA），經(jīng)右下肢股動脈穿刺，置入12F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲置入COOK 20～45 mm主動脈成形球囊，至腎腹動脈下方、腹主動脈平L3~4椎體水平。推注造影劑調(diào)整球囊位置，確認(rèn)位置理想后，勻速并緩慢注射生理鹽水4~10 mL，確認(rèn)雙側(cè)股動脈搏動完全消失。推注時詢問產(chǎn)婦情況，若無異常則抽出生理鹽水，縮小球囊，導(dǎo)管鞘以肝素鹽水沖洗，妥善固定球囊與導(dǎo)管鞘，術(shù)后行平臥位，適當(dāng)制動，快速轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。該組剖宮產(chǎn)術(shù)以及術(shù)后處理和對照組相同，在卡前列素氨丁三醇宮壁注射后，進(jìn)行球囊擴(kuò)張操作，阻斷腹主動脈血運(yùn)，對前置胎盤進(jìn)行剝離，合并胎盤植入產(chǎn)婦清理植入的胎盤組織；下推膀胱，顯露子宮下端，出血處進(jìn)行縫扎止血，修復(fù)子宮肌層，抽出生理鹽水，觀察子宮創(chuàng)面是否有出血情況。針對明顯出血需進(jìn)行二次球囊擴(kuò)張，并對宮頸下段創(chuàng)面實(shí)施螺旋式縫合。再次抽出生理鹽水，重復(fù)以上操作直至出血停止，逐層縫合。產(chǎn)婦術(shù)中出血量＞1 000 mL且止血無效者，應(yīng)快速補(bǔ)液，應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，監(jiān)測其體征，注意保暖，血壓控制在90/60 mmHg以上，輸注懸浮紅細(xì)胞和血漿，仍持續(xù)出血，血壓控制不佳產(chǎn)婦切除子宮。

兩組術(shù)后依據(jù)情況入住ICU觀察。置球囊產(chǎn)婦術(shù)后抽出生理鹽水，取出球囊，穿刺點(diǎn)加壓包扎，壓迫止血12 h，術(shù)后制動肢體，觀察下肢血運(yùn)情況與動脈波動情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)中輸血量以及子宮切除率。比較兩組的術(shù)后情況，指標(biāo)包括ICU住院時間及總住院時間。比較兩組新生兒結(jié)局，包括新生兒體質(zhì)量以及出生后1、5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組子宮切除率是5.88%（2例），對照組是23.53%（8例），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221，P=0.040）。觀察組手術(shù)指標(biāo)與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比

觀察組ICU住院時間、總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比[(±s),d]

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比[(±s),d]

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2.3 兩組新生兒結(jié)局對比

觀察組新生兒結(jié)局與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局對比（±s）

表3 兩組新生兒結(jié)局對比（±s）

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3 討論

兇險性前置胎盤增加了產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險，在剖宮產(chǎn)術(shù)后可能引起大出血，致產(chǎn)婦死亡[4]。常規(guī)臨床所應(yīng)用的縫扎止血效果不佳，難以控制出血。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，該病在剖宮產(chǎn)術(shù)后超過20%左右的患者出血量在5 000 mL以上，超過10%的患者出血量在10 000 mL以上，產(chǎn)婦病死率最高可以達(dá)到7%。為了實(shí)現(xiàn)快速止血，不得不采用子宮切除術(shù)，但該操作對產(chǎn)婦軀體健康和心理健康影響嚴(yán)重，子宮切除術(shù)損害了女性軀體的完整性，可能引起術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào)，同時導(dǎo)致產(chǎn)婦生育能力喪失[6]。在該病的治療中，應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)快速止血，并最大可能保留產(chǎn)婦子宮為基本原則。

腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)可以有效阻斷子宮血流，實(shí)現(xiàn)快速止血，減少子宮出血量，并為醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野與操作空間，對活動性出血點(diǎn)和創(chuàng)面進(jìn)行縫扎止血[7-9]。選擇腹主動脈遠(yuǎn)端阻斷子宮出血的優(yōu)勢在于：妊娠后期子宮可以建立髂外動脈或是卵巢動脈側(cè)支循環(huán)以維持血供。操作時，將球囊置入腎腹動脈下方、腹主動脈平L3~4椎體水平位置，在不影響其他臟器供血的同時，阻斷了盆腔內(nèi)血供[10-11]。單側(cè)股動脈穿刺創(chuàng)傷較小，操作簡單，降低了胎兒輻射量。在該次研究中，觀察組手術(shù)時間（89.63±6.28）min，手術(shù)失血量（927.44±48.38）mL，術(shù)中輸血量（655.28±62.57）mL，子宮切除率5.88%（2例），與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。杭悅霞等[12]在其研究中也指出，腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，產(chǎn)婦手術(shù)時間（92.64±12.45）min，手術(shù)失血量（942.73±72.5）mL，術(shù)中輸血量（700.28±42.36）mL，子宮切除率5%（1例），與縫扎止血差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其研究與該研究均認(rèn)為腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)可以實(shí)現(xiàn)有效止血，降低子宮切除風(fēng)險，而且操作簡單。在較小的手術(shù)創(chuàng)傷下，產(chǎn)婦住院時間更短，入住ICU風(fēng)險低，保證了新生兒質(zhì)量。

綜上所述，腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用可以確保母嬰安全，值得推廣。