下腔靜脈塌陷率聯(lián)合腦鈉肽在肺心病右心功能不全中的應(yīng)用

王偉，曹生蓮

1.張掖市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，甘肅張掖 734000；2.張掖市第二人民醫(yī)院超聲科，甘肅張掖 734000

肺心病在我國(guó)多見，致殘率和病死率較高，是否合并右心功能不全成為其死亡主要因素。肺心病診斷主要依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺部超聲[1]及心電圖。對(duì)于是否合并右心功能不全沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確的鑒別辦法。下腔靜脈直徑的測(cè)量被廣泛用于容量負(fù)荷評(píng)估[2]。下腔靜脈塌陷率可以提供患者容量狀態(tài)的信息，與重癥心功能不全患者水潴留顯著相關(guān)[3]。肺心病隨著病情進(jìn)展，右室容量負(fù)荷和室壁張力增加，心臟前負(fù)荷顯著增高，右心功能不全逐漸加重，出現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，可用下腔靜脈塌陷率變化來(lái)評(píng)估右心功能[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道下腔靜脈塌陷率可以反映體內(nèi)血容量變化[5]，故該文將其作為右心功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。腦鈉肽（BNP）作為一種心衰標(biāo)志物，反映心室容量和壓力超負(fù)荷，敏感和特異地反映心室功能減退受損情況[6]，目前在左心功能不全中應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可[7-8]。許多非心源性疾病均可致其升高，單獨(dú)應(yīng)用有其局限性。該研究方便選取2019年3月—2020年3月該院健康檢查者30名為正常對(duì)照組（A組），呼吸內(nèi)科門診及住院的肺心病患者共64例為研究組（B組和C組），測(cè)定下腔靜脈塌陷率（dIVC）、BNP數(shù)值并探討其在肺心病并右心功能不全的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，入組對(duì)象知情同意并簽字。方便選取該院病房收治的肺心病患者為研究組（B組和C組），入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病是主要的基礎(chǔ)疾?。虎谄骄蝿?dòng)脈壓（≥）30 mmHg；③右心室舒張末期內(nèi)徑＞25 mm；④心電圖和X線胸片上提示肺動(dòng)脈高壓；⑤右心功能不全組存在典型癥狀，如頸靜脈怒張、肝腫大和雙下肢水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X線：心胸比率＞0.5；②心電圖：左心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)；③心臟彩超：LVEF≤50%，左室舒張末期內(nèi)徑＞55 mm；④合并氣胸、肺栓塞、嚴(yán)重肺纖維化、肺癌、大范圍肺不張、肺大皰、胸部外傷、肺部感染等嚴(yán)重的肺部等疾??；⑤心肌病、冠心病、高心病、先心病等心臟本身疾病所致的心力衰竭、嚴(yán)重其他器官功能衰竭及不配合檢查化驗(yàn)的患者。此次研究的30名健康檢查者為正常對(duì)照組（A組），其中男15名，女15名；年齡42~80歲，平均（60.5±16.2）歲。選擇28例肺心病合并右心功能不全患者（B組），其中男13例，女15例；年齡45~78歲，平均（62.7±13.6）歲；36例肺心病不伴心功能不全患者（C組），男17例，女19例；年齡49~80歲，平均（63.4±14.3）歲。3組研究對(duì)象在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。見表1。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

3組研究對(duì)象均采用仰臥位進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖（使用美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的PhilipsIE33彩色多普勒超聲，選擇二維S5-1探頭，頻率：1.0~5.0 MHz），在四腔心切面，測(cè)量并估算肺動(dòng)脈壓（PAP）。劍突下縱切面，下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端2 cm處用M型超聲測(cè)量呼氣末和吸氣末下腔靜脈的內(nèi)徑。由同一組操作超聲醫(yī)師分別測(cè)量3次后取平均值。下腔靜脈塌陷率=（呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑-吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑）/下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑×100.00%。通過(guò)美國(guó)公司Biosite的快速定量心衰診斷檢測(cè)儀，熒光免疫測(cè)定法 （試劑批號(hào)：W38693B）測(cè)定上述3組研究對(duì)象清晨BNP。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象下腔靜脈塌陷率、BNP比較

肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全組的下腔靜脈塌陷率均低于健康檢查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間（B組、C組）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全組腦鈉肽（BNP）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間（B組、C組）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組研究對(duì)象dIVC、BNP比較(±s)

表2 3組研究對(duì)象dIVC、BNP比較(±s)

注：dIVC的B組同A組比較，*P＜0.05，同C組比較，#P＜0.05；BNP的B組同A組比較，*P＜0.05，同C組比較，#P＞0.05

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2.2 dIVC與BNP診斷敏感度和特異度比較

參照肺心病合并右心功能不全患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，主要以最終出現(xiàn)明顯頸靜脈怒張、肝腫大和雙下肢水腫等癥狀體征為陽(yáng)性。dIVC診斷敏感度為92.85%,與BNP的89.28%相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.639）；dIVC診斷特異度為88.89%,顯著高于BNP的69.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。見表3。

表3 兩組下腔靜脈塌陷率、BNP診斷敏感度和特異度比較[n（%）]

3 討論

肺組織、肺血管或胸廓的多種慢性病變所致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，最終導(dǎo)致慢性肺源性心臟病,尤其合并右心功能不全時(shí)，致殘率和病死率較高，給人類健康帶嚴(yán)重威脅，由此產(chǎn)生一系列診治難題及醫(yī)保負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確、早期評(píng)價(jià)右心功能已成為不可回避的臨床問(wèn)題，但手段有限，仍存在諸多挑戰(zhàn)。目前臨床中對(duì)評(píng)價(jià)右心功能不全主要依靠患者臨床表現(xiàn)、心臟超聲、BNP檢查，但介于客觀和人為因素影響，其診斷準(zhǔn)確性和及時(shí)性都不高，不能滿足臨床需求，仍存在諸多挑戰(zhàn)。其實(shí)目前應(yīng)用最多地仍是BNP，但只有在心功能不全嚴(yán)重（Ⅲ~Ⅳ級(jí)）時(shí)，尤其急性左心衰竭時(shí)BNP的診斷準(zhǔn)確性才高，并且年齡、某些心臟病、腎功能不全、肝硬化、腦損害疾病也可影響B(tài)NP濃度。因此，肺心病患者依靠病史、臨床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖等來(lái)識(shí)別是否存在右心功能不全具有一定的局限性，dIVC可提供右心功能評(píng)價(jià)重要指標(biāo)[9-10]。筆者認(rèn)為單純靠BNP評(píng)價(jià)右心功能是不完全可靠的。黃莉[11]研究結(jié)果顯示，肺心病合并右心衰組的血清BNP為（860.41±275.63）pg/mL，正常人的血BNP在（11.05±3.45）pg/mL，但未明確兩區(qū)間間的診斷意義，也沒(méi)有對(duì)其靈敏度及特異度進(jìn)行說(shuō)明。為了不單靠BNP評(píng)價(jià)右心功能，找到一種無(wú)創(chuàng)有效的評(píng)估辦法。該研究發(fā)現(xiàn)肺心病患者伴右心功能不全和不伴右心功能不全組，dIVC分別為:（0.28±0.06）、（0.40±0.06）,均低于對(duì)照組,分別與健康檢查者比較及兩組間互相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全組，BNP分別為 （810.39±744.80）pg/mL與（429.31±397.95）pg/mL，兩組均高于健康檢查者（P＜0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示dIVC和BNP均可用于肺心病右心功能的評(píng)估，但dIVCBNP在肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全組沒(méi)有較高的鑒別。陳慧倩等[12]研究結(jié)果顯示，在輕度與中、重度肺動(dòng)脈高壓患者下腔靜脈塌陷指數(shù)分別為（0.16±0.10）和（0.34±0.10），與右心功能呈正相關(guān)，可作為診斷右心功能不全的重要參考指標(biāo)。該研究下腔靜脈塌陷率結(jié)果提示兩組研究組塌陷率均低于對(duì)照組，尤其合并右心功能不全組較不合并心功能不全組下降更明顯（P＜0.05），與其研究結(jié)果一致。該研究還顯示，dIVC診斷肺心病伴右心功能不全的敏感度和特異度分別為92.85%和88.89%，BNP診斷肺心病伴右心功能不全的敏感度和特異度分別為89.28%和69.44%。相比之下，dIVC診斷肺心病伴右心功能不全的特異性更高（P＜0.05），兩者均對(duì)診斷肺心病伴右心功能不全患者有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。所以如能將dIVC與BNP的測(cè)定結(jié)合綜合判斷對(duì)臨床的診斷提供更多幫助，同時(shí)可以監(jiān)測(cè)此類患者的療效和預(yù)后,而且將更客觀、更迅速。該研究也有其局限性：①樣本量有限，嚴(yán)重右心功能不全者多伴合并呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，難以納入組，且缺乏對(duì)療效、預(yù)后的隨訪對(duì)比。②dIVC測(cè)量過(guò)程受患者呼吸、肥胖程度、配合程度、操作者經(jīng)驗(yàn)及手法等多因素影響。臨床上右心功能評(píng)價(jià)手段有限，dIVC聯(lián)合BNP的測(cè)定不失為一種可以加以探討應(yīng)用的方法。

綜上所述，dIVC可用于肺心病右心功能不全的評(píng)估，其臨床意義可能不低于BNP，尤其是臨床考慮右心功能不全但BNP不高的患者意義更大。相比單純BNP，BNP聯(lián)合dIVC可以早期發(fā)現(xiàn)右心功能不全,及時(shí)采取干預(yù)措施,延緩右心能不全、肺心病的進(jìn)展。