以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)ICU后綜合征患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及生活質(zhì)量的影響

朱 琳

（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

目前，發(fā)達(dá)國家（如英國、美國、澳大利亞等）的ICU患者轉(zhuǎn)出率為75%～89%[1]，雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，ICU相關(guān)治療保障了患者的生命，病死率顯著下降，但是ICU患者依然存在不同程度的心理、認(rèn)知及生理障礙[2]。羅利等[3]的研究結(jié)果顯示，患者轉(zhuǎn)出ICU后，63.4%存在一定的PTSD癥狀；姚麗等[4]對(duì)128例ICU出院患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，出院后患者的生活質(zhì)量得分偏低，遠(yuǎn)低于常模，而這些問題可能持續(xù)到出院后5～15年[5]。ICU 后綜合征（Post-Intensive Care Syndrome，PICS）最早由美國危重癥學(xué)會(huì)提出，是指ICU患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后，其心理、生理及認(rèn)知方面新出現(xiàn)或者加重的一系列功能障礙，而這一系列功能障礙在患者出院后將對(duì)其和家屬造成一定影響[6]。以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)是在患者入住ICU期間情況的記錄載體，幫助患方在出院后獲取真實(shí)信息而重建真實(shí)記憶，研究者通過調(diào)整患者認(rèn)知重構(gòu)的內(nèi)容來進(jìn)行針對(duì)性的行為訓(xùn)練。本研究將借鑒羅利等[3]的研究，探討該方法對(duì)ICU患者的影響，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，從湖南省長沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科抽取2018年2月—11月預(yù)期壽命≥6個(gè)月的ICU患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息管理系統(tǒng)中病例信息完整者；（2）入住ICU停留48 h及以上并行機(jī)械通氣治療，轉(zhuǎn)歸結(jié)果為生存；（3）長期居住在長沙市的患者；（4）患者及其家屬表達(dá)及溝通能力正常且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有重大精神疾病史或存在重度殘疾患者；（2）正在接受姑息治療的患者。共納入符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者92例，成功隨訪患者78例，其中男34例，女44例，平均年齡（45.27±4.23）。研究者根據(jù)患者的住院號(hào)按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（39例）和干預(yù)組（39例），兩組患者年齡、文化程度、婚姻、醫(yī)保類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線資料均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料問卷。研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者性別、年齡、學(xué)歷、居住地、婚姻、ICU停留時(shí)間、聯(lián)系方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。（2）生活質(zhì)量。采用Ware等[7]編制的健康調(diào)查簡表（SF-36），包括8個(gè)維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康），維度得分0～100分，總分=（所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和/理論總分）×100，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。該量表各維度的Cronbach’s α均大于0.76，總體重測信度0.90。（3）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。采用1994年美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）研究中心行為科學(xué)分部編制、姜潮等翻譯引入的中文版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單平民版（PCL-C）[8]，共3個(gè)維度：再體驗(yàn)、回避、高警覺，分別有5個(gè)條目、7個(gè)條目、5個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)自我對(duì)創(chuàng)傷性事件的感受從“1=無”到“5=嚴(yán)重”依次計(jì)分，得分范圍17～85分，分值越高，患PTSD可能性越大，得分≥38分為陽性。中文版具有良好的信效度，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.88～0.94。

1.2.2 研究方法（1）對(duì)照組。給予常規(guī)健康教育及隨訪，患者住院期間的護(hù)理措施與干預(yù)組相同，第一次評(píng)估后護(hù)士給予其針對(duì)性的電話隨訪式延續(xù)性護(hù)理，轉(zhuǎn)出后的第一次隨訪主要是對(duì)其住院期間的治療及護(hù)理過程進(jìn)行簡要回顧；于第一次電話隨訪后的每日進(jìn)行常規(guī)隨訪，主要內(nèi)容包括疾病恢復(fù)指導(dǎo)、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等，時(shí)間同干預(yù)組，為1周，之后隨訪頻次調(diào)整為每周1次。以第1個(gè)月的評(píng)分結(jié)果作為基準(zhǔn)線（即干預(yù)前水平），第3個(gè)月的得分結(jié)果作為干預(yù)后水平。（2）干預(yù)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行，具體步驟如下：①成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：參考Locke等[9]的循證實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)狀，組建一支由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士在內(nèi)的干預(yù)團(tuán)隊(duì)（包括2名研究生），其中護(hù)士長為組長。②日記載體信息的記錄：參考Jones等[10]的要求，由組長對(duì)組員全員統(tǒng)一培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員集體討論決定，日記內(nèi)容以“了解我”開頭，記錄患者的個(gè)人信息，如姓名、出生日期、居住地等，并有留白處以記錄其他細(xì)節(jié)及患者入住ICU期間的照片，每天準(zhǔn)確記錄患者在ICU期間的生活、治療、護(hù)理過程及進(jìn)行特殊治療操作時(shí)的情緒波動(dòng)情況，發(fā)生重大變化時(shí)需拍攝照片。其余內(nèi)容包括ICU后綜合征的定義、ICU轉(zhuǎn)出后的過渡護(hù)理措施、出院過程等。③以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)的應(yīng)用：于ICU患者轉(zhuǎn)出1個(gè)月后，責(zé)任護(hù)士與2名研究生通過訪視評(píng)定其生活質(zhì)量及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙狀況。評(píng)估后再次電話聯(lián)系，并與患者及其家屬建立微信聯(lián)系，考慮到實(shí)施的連續(xù)性及可操作性，均選長期居住在長沙市的患者。安排護(hù)士通過微信方式將日記載體的內(nèi)容和照片發(fā)送給患者，引導(dǎo)患者回憶其住院期間的情況，連續(xù)回憶1周。然后每周電話隨訪，提醒患者閱讀微信中的日記與照片信息，進(jìn)行ICU住院記憶重構(gòu)，患者出院3個(gè)月后再次訪視，進(jìn)行生活質(zhì)量水平及PTSD發(fā)生情況的評(píng)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、率進(jìn)行描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較干預(yù)前后對(duì)照組和干預(yù)組生活質(zhì)量及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分情況，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者干預(yù)前后PTSD的陽性率，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU轉(zhuǎn)出患者1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分

ICU患者轉(zhuǎn)出1個(gè)月時(shí)，生活質(zhì)量總分為（59.46±0.62）分，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分為（40.26±6.07）分，PTSD陽性率為62.8%。

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組生活質(zhì)量各維度得分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1～3。

表1 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

組別對(duì)照組干預(yù)組t P n 39 39生理功能69.62±1.31 69.28±2.06 0.851 0.397生理職能32.85±2.13 32.87±2.12-0.053 0.958軀體疼痛65.11±2.36 65.79±1.88-1.433 0.156一般健康狀況47.62±2.05 46.97±2.43 1.259 0.212精力51.00±2.00 50.59±1.83 0.945 0.348社會(huì)功能70.21±1.78 70.05±1.67 0.451 0.653情感職能78.79±1.38 79.44±1.76-1.791 0.077精神健康60.64±1.83 60.51±2.14 0.285 0.777

表2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

組別對(duì)照組干預(yù)組t P n 39 39生理功能71.95±1.69 80.28±1.80-21.107 0.000生理職能71.28±3.66 78.69±1.49-11.723 0.000軀體疼痛69.80±1.84 79.38±1.68-24.052 0.000一般健康狀況49.44±2.27 56.10±2.70-11.798 0.000精力51.64±2.01 52.79±2.50-2.245 0.028社會(huì)功能72.72±2.32 81.18±3.16-13.483 0.000情感職能79.64±2.95 81.87±3.16-3.224 0.002精神健康60.21±1.51 61.59±2.30-2.536 0.013

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量總分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量總分比較（±s，分）

組別n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)組39 39 t P 59.48±0.59 59.44±0.66 0.271 0.787 65.83±0.66 71.45±1.01-29.264 0.000

2.3 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分比較

干預(yù)前，兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4～5。

表4 干預(yù)前兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

表4 干預(yù)前兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

組別n 再體驗(yàn) 回避 高警覺 總分對(duì)照組干預(yù)組39 39 t P 11.41±2.19 11.15±1.97 0.545 0.588 17.13±2.33 16.13±2.50 1.825 0.077 12.69±1.99 12.00±1.82 1.603 0.113 41.23±6.16 39.28±5.88 1.428 0.157

表5 干預(yù)后兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

表5 干預(yù)后兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

組別n 再體驗(yàn) 回避 高警覺 總分對(duì)照組干預(yù)組39 39 t P 10.85±1.93 9.59±1.87 2.919 0.005 15.87±2.07 13.54±2.06 4.990 0.000 11.97±1.95 9.69±1.26 6.132 0.000 38.69±5.28 32.82±4.35 5.361 0.048

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組PTSD陽性率分別為69.23%和56.41%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組和干預(yù)組PTSD陽性率分別為51.28%和10.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 干預(yù)前后兩組患者PTSD陽性發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 ICU后綜合征發(fā)生情況及以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)實(shí)施的可行性

以往研究主要是對(duì)ICU住院期間的患者進(jìn)行干預(yù)，而在其出院后的研究較少。而ICU前、中和后體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，有些發(fā)達(dá)國家，如美國、瑞典等開始關(guān)注ICU后患者的情感體驗(yàn)、情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能等，而目前國內(nèi)對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者的關(guān)注度較低，現(xiàn)有的研究局限于出院后患者和家屬的滿意度電話隨訪，沒有長期的跟蹤研究[11]。葉小健等[12]研究指出，目前國外關(guān)于PICS的預(yù)防已受到醫(yī)護(hù)人員的重視，并采取了相關(guān)干預(yù)措施，而國內(nèi)研究報(bào)道尚缺乏。文獻(xiàn)指出[12]，約33.3%的ICU轉(zhuǎn)出者會(huì)不間斷或持續(xù)出現(xiàn)中度甚至重度認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并且ICU患者轉(zhuǎn)出后3～6個(gè)月PTSD陽性發(fā)生率為22%～50%。本研究結(jié)果顯示，ICU患者出院后1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量總分為（59.46±0.62）分，總體處于偏低水平，與姚麗等[4]的研究結(jié)果一致。ICU患者轉(zhuǎn)出后1個(gè)月時(shí)PTSD發(fā)生的陽性率達(dá)62.8%（49/78），結(jié)果與李玉香等[13]的研究一致，另外也與國外多項(xiàng)研究[14-15]的癌癥患者PTSD發(fā)生情況結(jié)果類似。以上結(jié)果提示ICU患者的PTSD的發(fā)生率處于較高水平。因此，對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行干預(yù)具有重要的意義。國外研究發(fā)現(xiàn)[16]，團(tuán)體心理治療在癌癥患者中的應(yīng)用較為成熟，但在ICU中的應(yīng)用較為薄弱。Ewens等[17]通過對(duì)出院患者進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)通過以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)能使患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的支持，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)ICU后綜合征患者進(jìn)行以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)具有可行性和創(chuàng)新性。

3.2 以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)ICU后綜合征患者的干預(yù)效果

3.2.1 以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)可以提升ICU后綜合征患者的生活質(zhì)量 本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引入了ICU日記法，通過對(duì)ICU患者住院期間的生活、治療及護(hù)理過程及進(jìn)行特殊治療操作時(shí)的情緒波動(dòng)情況進(jìn)行記錄，于患者出院后進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，ICU后綜合征患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康均有所改善，干預(yù)后，干預(yù)組的生活質(zhì)量得分較干預(yù)前有所提升，且與對(duì)照組干預(yù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叩氖聦?shí)記憶與ICU治療后生存者的預(yù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)[18]。一項(xiàng)瑞典的研究表明[19]，對(duì)38例ICU患者進(jìn)行非隨機(jī)研究，在其出院后的6、12、24和36個(gè)月的時(shí)候向患者發(fā)放生活質(zhì)量問卷，結(jié)果表明，日記的使用和隨訪能有效提升患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)僅有少量學(xué)者對(duì)ICU患者進(jìn)行以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)，該干預(yù)在臨床中的應(yīng)用具有一定的潛力?；颊咴贗CU住院期間的經(jīng)歷往往是不愉快的，而轉(zhuǎn)出ICU或者出院時(shí)的應(yīng)激會(huì)對(duì)其預(yù)后即生活質(zhì)量有一定的影響，而以日記為載體的干預(yù)方法能夠幫助患者回憶其在ICU治療期間的事件，有助于其重構(gòu)疾病的認(rèn)知，幫助身體恢復(fù)，促進(jìn)其功能鍛煉和康復(fù)。并且以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)可以幫助患者了解在ICU期間的狀況并理解自己的身體是如何逐漸恢復(fù)的，另外通過日記也可以加強(qiáng)家屬與患者的溝通，促進(jìn)家屬了解患者的疾病情況并減輕家屬的痛苦感。這種積極效應(yīng)可以不斷促進(jìn)患者向樂觀的生活方式發(fā)展，一定程度上提升其生活質(zhì)量。

3.2.2 以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)可以降低ICU后綜合征患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分較干預(yù)前有所降低，與對(duì)照組干預(yù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組的PTSD陽性率由56.41%降至10.26%，且與對(duì)照組干預(yù)后的51.28%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果可以有效提示以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效預(yù)防PTSD發(fā)生的方法。國外一項(xiàng)大樣本（352例）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[20]：日記能顯著降低ICU患者PTSD的發(fā)病率，并且該研究指出，轉(zhuǎn)出ICU后1個(gè)月具有高水平PTSD癥狀的患者是重癥監(jiān)護(hù)日記的最大獲益者，進(jìn)而改善患者的長期結(jié)局。Ullman等研究者對(duì)388名ICU治療后生存者和家屬進(jìn)行研究，結(jié)果表明，ICU日記不僅能改善患者的記憶功能，還能減輕患者家屬的PTSD。另外，以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)與傳統(tǒng)心理干預(yù)對(duì)比，日記較常規(guī)記錄更加連貫、主觀和感人，具備關(guān)懷和治療兩個(gè)作用，為患者提供了一定程度的情感支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)，是護(hù)理工作由專注操作技術(shù)轉(zhuǎn)為注重人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。

綜上所述，以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)的實(shí)施可以有效預(yù)防ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，臨床醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對(duì)ICU后綜合征患者進(jìn)行干預(yù)尤為重要。但是本次研究局限于一家三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量較少，可能存在一定局限性。在研究過程中筆者發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士為患者記錄日記需要額外的時(shí)間、精力，加上護(hù)理人力資源緊缺，ICU護(hù)士工作繁重，ICU日記法的實(shí)施存在較大限制。另外國內(nèi)暫時(shí)缺少適合本土的理論體系，今后研究者可以繼續(xù)參考國外實(shí)施模式，結(jié)合我國現(xiàn)狀，進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以進(jìn)一步探索適用于我國國情的以日記為載體的認(rèn)知行為干預(yù)方法。