實施護理安全管理對提高重癥監(jiān)護病房護理安全質量的分析

梁燕霞，冼美蓮，楊土平，高俏媚，麥錦林

（廣東省吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

我院是一所二等甲級綜合性醫(yī)院，重癥監(jiān)護病房是醫(yī)院中危重患者最集中、病情最復雜、搶救任務最重的科室，患者護理安全管理一直是護理管理者的重要課題。自2019年5月起我科以患者安全作為護理質量改革的方向調整了護理質量管理模式，建立重癥監(jiān)護安全管理指標體系，確定以安全為重點，運用護理風險管理模式，強化護理人員安全意識，改善室內環(huán)境，精細化管理儀器設備，提供人性化服務和細節(jié)化護理，優(yōu)化?？谱o理質量指標，使危重患者的安全得到保證。實施護理安全管理以來，重癥?？谱o理質量評價指標優(yōu)化效果顯著，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對實驗期間收治在我院重癥監(jiān)護病房的患者，采取配對實驗設計方法，將2018年5月1日—2019年4月30日收治的360人設為對照組，將2019年5月1日—2020年4月30日收治的360人設為觀察組?？偣采婕白o理人員18人，年齡22～42歲；女性16人，男性2人；本科學歷4人，大專學歷12人，中專學歷2人；高級職稱1人，初級職稱及以下者17人。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)的護理管理，各班護士完成常規(guī)的工作內容，包括對重癥監(jiān)護室的患者實施相應的處置，如鼻胃管插管、留置導尿管、呼吸支持等基礎護理管理以及對癥管理干預、患者家屬的健康教育等，但無安全管理評價指標，潛在質量監(jiān)控措施不到位、不安全因素缺乏預見性等。

1.2.2 觀察組 實施患者護理安全管理。護理安全管理是強調為患者提供更為安全護理服務的一種管理模式，在臨床實踐中也能夠取得顯著臨床價值[1]。實施措施如下：（1）建立重癥監(jiān)護安全管理指標體系，確定以安全為重點。在安全管理體系中，融入各項安全規(guī)章制度，成立安全質量小組，按照《廣東省醫(yī)院臨床護理服務質量評價指南》2014版相關標準設立監(jiān)管和質控標準，建立綜合重癥監(jiān)護護理質量的考核標準包括6項：呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（所有使用呼吸機的患者）、患者口腔清潔不合格率（所有ICU的住院患者）、人工氣道意外脫出率（所有置入人工氣道的患者）、CAUTI發(fā)病率（所有放置尿管的患者）、CLABSI發(fā)病率（所有進行中心靜脈插管的患者）、VAP發(fā)病率（所有使用呼吸機的患者）。運用PDCA法總結分析落實情況，采用非懲罰性不良事件報告制度，分析影響安全質量的高危因素，減少不良事件的發(fā)生。（2）運用護理風險管理模式，強化護理人員安全意識。識別潛在的風險因素，減少不良事件發(fā)生，如將本科內護理隊伍中低學歷、低職稱的護理人員視為臨床經驗欠缺者，要與有經驗的護士搭配雙班制；將當天入室、急危重癥、診斷未明、治療效果差等監(jiān)控對象視為高危患者；將容易混淆且作用甚遠的藥物如升壓、降壓、強心、脫水等視為高危藥物；把患者的臥位、口腔清潔度、呼吸機人工氣道滑脫等設為風險管理重點。（3）落實“五常法”，精細化管理儀器設備。將室內溫度設定在人體感覺最舒適的24℃～26℃[2]之間，室內具備良好的通風、采光條件，夜間調低機器報警的聲音，室內合理布置，降低噪音。保證醫(yī)療設備儀器的正常使用是保證安全的決定因素，設備儀器上要有“四有”標識（合格證、責任人、操作步驟、維修說明），儀器設備運用“停車位”管理，每臺儀器固定位置放置，定期檢查和保養(yǎng)，保證性能良好，有損壞及時維修。要求護理人員不僅掌握儀器的使用方法，而且知曉故障發(fā)生原因及簡單的處理方法。（4）實施層級護理，提供人性化服務和細節(jié)化護理。根據《廣東省護士核心能力評估及層級培訓指南》的要求，對重癥監(jiān)護室護士實現分層級使用，制定各個職級如N0、N1、N2的職級及崗位職責和權限，讓從事不同崗位者擔當不同的護理工作角色，形成老、中、青護士梯隊，每位護士均由上一級的導師帶教，這種層級護理管理可提高護士的專業(yè)水平，提高人文關懷能力，提升護士自我修養(yǎng)，如翻身觀察患者皮膚情況時暴露患者私隱部位不能太多、太久，把交班和翻身時間湊在一起，除夜間1：00夜班交班時間不可避免進行翻身外，其余時間盡量保證患者夜間睡眠。在日常護理患者工作中，患者時常主訴每次翻身挪動身體過程中易引起體內管道的不適感，尤其是氣管插管、尿管[3]。在專科護理實踐中關心患者對插管的感受，做好管道（氣管插管、尿管、輸液管等）的二次固定，能預見性提供細節(jié)化護理，提高患者舒適度，減少非計劃拔管。

1.3 評價指標

1.3.1 護理質量指標 按照《廣東省醫(yī)院臨床護理服務質量評價指南》2014版中6項重癥監(jiān)護病房的護理質量指標（如呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率等），由當班護理組長統(tǒng)計填報不良事件發(fā)生例數，比較兩組患者護理質量指標的變化。

1.3.2 護理安全評分 根據我科統(tǒng)一制定的檢查標準進行評價，共包括30項內容，如患者用藥安全、患者安全護送、執(zhí)行無菌操作等，滿分為100分，評分后分別統(tǒng)計兩組的平均分。

1.3.3 患者滿意度 使用我院護理部制定的滿意度調查表，在患者出科室前1天進行問卷調查，統(tǒng)計兩組患者/家屬對護理服務的滿意度。

1.4 數據處理

本研究所得數據導入SPSS 25.0軟件進行分析，計量資料以（±s）描述，采用組間t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理質量指標對比

觀察組護理質量指標較對照組明顯降低（P＜0.01），見表1。

表1 兩組護理質量指標評價比較[n（%）]

2.2 護理安全評分對比

觀察組護理安全評分為（98.04±2.78）分，對照組得分為（85.77±3.02）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組護理安全和滿意度評分比較（±s，分）

表2 兩組護理安全和滿意度評分比較（±s，分）

組別n 護理安全評分 滿意度評分觀察組對照組360 360 t P 98.04±2.78 85.77±3.02 15.402 0.000 98.01±3.23 89.70±3.41 16.076 0.000

2.3 患者滿意度比較

觀察組滿意度得分為（98.01±3.23）分，對照組得分為（89.70±3.41）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

3 討論

3.1 通過建立重癥監(jiān)護安全管理指標體系，確定以安全為重點，可提高安全護理質量

質量與安全是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展永恒的主題，是管理者非常重視和思考的問題。我院綜合性重癥監(jiān)護室（ICU）是高風險重點?？?，收治各種急、危、重患者，其病情重、變化快、工作預見性難，容易造成忙亂，護理風險大。本課題建立了重癥監(jiān)護安全管理指標體系，制定監(jiān)管標準和質控標準，落實非懲罰性不良事件報告制度，通過網絡系統(tǒng)呈報護理部，并通過根本原因分析法（RCA）查出發(fā)生不良事故的緣由。通過建立重癥監(jiān)護安全管理指標體系，以預防為主，從系統(tǒng)、機制上建立一個較為完善的護理質量管理體系，實現質控前移，對終末指標的分析和監(jiān)控使終末式管理轉變?yōu)榍罢靶愿深A，為護士創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。

3.2 建立安全管理制度，強化護理人員風險管理意識，有效應對意外事件

根據我院ICU安全管理的現狀，找出易引發(fā)護理風險的薄弱環(huán)節(jié)，歸納如下幾點：突發(fā)事件多、患者風險評估不足、安全意識不足、護患溝通不足、管理經驗欠缺等，稍有疏忽就會發(fā)生意外拔管、相關感染或是壓瘡發(fā)生等。建立安全管理制度，如呼吸機患者保持床頭抬高30°～45°[4]，及時評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素，嚴格執(zhí)行外周及中心靜脈置管術后護理制度，制訂中心靜脈置管維護的標準和頻次，置管維護的操作由具有熟練操作能力的組長負責，置管次日必須更換敷料一次，穿刺部位若發(fā)生滲液、滲血或敷料松脫時，應立即更換。每次靜脈輸液之前要用生理鹽水沖管，輸液結束后用肝素鈉稀釋液進行封管，防止導管內形成血液凝固。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致的血行感染、留置導尿管所致的逆行感染等，提出相應的預見性護理措施，可有效減少不良事件發(fā)生，提高了護理質量，如表1所示，觀察組護理質量指標優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3.3 落實“五常法”，儀器設備精細化管理，提高安全護理評分

隨著現代護理需求的轉變，患者對于護理工作的安全性、舒適性也提出了更高的要求。ICU病區(qū)是危重患者搶救和監(jiān)護的地方，搶救過程需要爭分奪秒，儀器設備任何故障都直接關系著患者的生命安危，所以質控要前移?！拔宄７ā惫芾硎侨毡酒髽I(yè)普遍采用的一種現場管理方法，現已在世界許多國家得到推廣應用。按“五常法”管理要求，搶救儀器及藥品定點擺放，儀器設備分類放置，所有物品明確標示，每班對各類儀器進行檢查、清潔，營造一個整潔、安全、高效、舒適的工作環(huán)境，降低工作過程中的失誤率，促使護理工作安全、規(guī)范、有序開展。如表2所示，觀察組護理安全評分高于對照組（P＜0.01），保證安全護理。

3.4 實施層級護理，提供人性化服務和細節(jié)化護理，提高患者滿意度

ICU收治的各種生命垂危的患者，病情難以預料，護理人員必須擁有較高的業(yè)務操作水平，分析我科護理人員組成的特點，年紀輕、職稱低、年資短的護士占絕大多數，潛在部分人員技術不夠成熟。還有ICU使用儀器設備較先進，如機械通氣技術配合、機械通氣患者的氣道管理、多參數監(jiān)護儀的應用等，護理難度較大。對于病情較為嚴重的患者，護理人員有時也會出現疏漏或是錯誤，加之部分年輕護士臨床經驗不足，容易導致護患之間糾紛問題[5]。因此，針對護理人員的不同資質和能力，排班上實行新老搭配的雙人排班法。實施層級護理，上級護士或護理組長負責高技術、高風險的工作，下級護士或責任護士負責所管患者的基礎護理、實施用藥和治療等工作，新護士在上級導師或護理組長的嚴格訓練和悉心指導下，提高人文關懷能力和自我修養(yǎng)，為危重患者提供安全、舒適的服務。如表2所示，觀察組滿意度得分高于對照組（P＜0.01），贏得患者及家屬的認可。

4 結語

ICU機械通氣患者會因煩躁掙扎而意外脫管，也因多項侵入性操作、多管道留置而增加患者院內感染的風險。因此重癥監(jiān)護病房內患者易引發(fā)安全隱患甚至發(fā)生不良事件，危及患者生命。在Maslow的人類基本需要層次理論中，安全需要是僅次于生理需要的基本需要[6]。通過建立重癥監(jiān)護安全管理指標體系，確定以安全為重點，運用護理風險管理模式，強化護理人員安全意識，落實“五常法”，精細化管理儀器設備，實施層級護理，提供人性化服務和細節(jié)化護理，可保證危重患者的護理安全，提高護理滿意度。