醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施

羅文英

醫(yī)院能夠?qū)︶t(yī)?；疬M(jìn)行直接的控制和運(yùn)用，他在進(jìn)行引導(dǎo)管理的過(guò)程中具有重要的意義，怎么樣在新形勢(shì)下發(fā)揮醫(yī)保管理的重要價(jià)值是至關(guān)重要的問(wèn)題。各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該要注意對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理情況進(jìn)行了解，要注意采取一些有效的應(yīng)對(duì)措施來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理進(jìn)行加強(qiáng)和維護(hù)，這樣能夠有效地保障參?；颊叩睦?。

醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的減免的問(wèn)題。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展下，我國(guó)的新醫(yī)改方案得到了有效的實(shí)施，越來(lái)越多的人參與到醫(yī)療保險(xiǎn)中去，要對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行有效的利用，這樣才能夠保證醫(yī)保管理實(shí)現(xiàn)重要的價(jià)值。

一、新醫(yī)保制度的概念和特征

在發(fā)展醫(yī)療事業(yè)時(shí)，對(duì)于醫(yī)療制度的完善程度，能夠影響到社會(huì)的發(fā)展，也能夠?qū)ι鐣?huì)的和諧以及人們的生活水平產(chǎn)生重要的作用。這與醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)的理念比較，新醫(yī)保制度會(huì)有比較大的特別性，需要各個(gè)公立醫(yī)院對(duì)新醫(yī)保制度加大研究力度，這樣才能夠更快的保證經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)保制度之間的關(guān)系，能夠很好地結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展情況，取一些有效的措施來(lái)保證新醫(yī)保制度的有效實(shí)施，從而能夠使得老百姓實(shí)現(xiàn)順利就醫(yī)的生活保障。從客觀上來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在的新醫(yī)保制度實(shí)施，能夠有效的避免一些醫(yī)保工作上的問(wèn)題，同時(shí)還能夠取得覆蓋面越來(lái)越廣泛，能夠讓群眾都加入到投保中去。此外，要注意這類醫(yī)保制度是需要讓用人單位以及職工來(lái)對(duì)醫(yī)保的費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，對(duì)社會(huì)統(tǒng)籌以及個(gè)人賬戶等管理模式進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)工作，這樣能夠使得社會(huì)的統(tǒng)籌達(dá)到更好的作用效果，讓社會(huì)保障制度得到更全面的完善。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

（一）應(yīng)用的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式相對(duì)落后

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是在制定以及效率評(píng)估方面，都是根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)以及業(yè)務(wù)知識(shí)來(lái)進(jìn)行管理的，最近這些年，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不斷的提升，這會(huì)使得醫(yī)療行為更加的繁雜，這會(huì)讓傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)決策方式?jīng)]有辦法能夠滿足現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的需求。同時(shí)因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的不斷提升，醫(yī)療的數(shù)據(jù)也在不斷的積累，對(duì)于大數(shù)據(jù)的應(yīng)用等較為先進(jìn)的方式會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得到更快的發(fā)展，在制度運(yùn)行模擬、資金壓力測(cè)試和政策效率估評(píng)下，能夠讓決策實(shí)現(xiàn)精確和高效的作用效果，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展有著重要的意義。

（二）醫(yī)療保障效果還未滿足參保人員的實(shí)際要求

目前新醫(yī)保制度的實(shí)施，其覆蓋程度以及發(fā)揮的效果還不夠明顯，很有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)提高的情況發(fā)生，這會(huì)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生阻礙作用。到底如何才能夠使得醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)達(dá)到同步的效果，同時(shí)還能夠節(jié)約醫(yī)療的成本，這些都是現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院去深思熟慮的問(wèn)題。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的更新未能緊跟新醫(yī)保政策調(diào)整步伐

現(xiàn)如今，我國(guó)的醫(yī)院報(bào)銷的類型出現(xiàn)多樣化，同時(shí)報(bào)銷的范圍深度也提升了，在不斷的進(jìn)行醫(yī)保支付模式的優(yōu)化下，會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)量越來(lái)越復(fù)雜多樣，這會(huì)給醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)提出了更高的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，有些醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)審核系統(tǒng)在進(jìn)行升級(jí)的過(guò)程中沒(méi)有達(dá)到與新醫(yī)保制度的同步效果，這就會(huì)使得醫(yī)院的內(nèi)部成本核算出現(xiàn)不規(guī)范的情況發(fā)生，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益得不到很好的保障。

三、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀的改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，提高知曉率

需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行合理的培訓(xùn)，同時(shí)需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效的宣傳和普及工作，要保證醫(yī)院的工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行一定的學(xué)習(xí)和了解，在實(shí)施的過(guò)程中需要充分的結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，與領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行協(xié)調(diào)合作，做出有效的，合理的，較為科學(xué)的服務(wù)流程;要讓工作人員對(duì)醫(yī)保工作更加的注意，這樣能夠避免一些醫(yī)保違規(guī)的問(wèn)題出現(xiàn)。并且需要定期的舉行一些培訓(xùn)班，這個(gè)培訓(xùn)班需要對(duì)于一些在醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有效的分析，同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行解讀等，這樣能夠使得醫(yī)保流程得到優(yōu)化，同時(shí)還能夠讓一些問(wèn)題得到有效的解決;此外，需要對(duì)最新醫(yī)政策根據(jù)科室特征來(lái)進(jìn)行劃分，參與培訓(xùn)。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的智能輔助審核

在城市不斷的進(jìn)行全面統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，市級(jí)以及縣級(jí)的醫(yī)院也逐步的開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)輔助審計(jì)信息系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)用。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療賬單進(jìn)行監(jiān)測(cè)工作，能夠?qū)崿F(xiàn)在短期內(nèi)完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)賬單的審核，能夠在許多訂單當(dāng)中查找出一些疑似違規(guī)的單子，還能夠?qū)σ恍┐嬖谝牲c(diǎn)的單子進(jìn)行初步的判斷工作，有效的提升了工作效率和效益。以前舊的審核模式主要是根據(jù)人工的方式來(lái)進(jìn)行審核，在審核的過(guò)程中，確定存在疑點(diǎn)的賬單，每一個(gè)賬單大約需要20分鐘來(lái)完成，采用智能化的輔助審計(jì)信息系統(tǒng)審核后，需要的時(shí)間少于一分鐘。如某一患者由于腸胃消化功能不良而需要住院進(jìn)行治療，其醫(yī)生采用的是“黃體酮”，這樣系統(tǒng)就會(huì)在該醫(yī)生的計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出相關(guān)的審計(jì)制度和進(jìn)行提示“不符合臨床用藥規(guī)則”，此外，還會(huì)向醫(yī)生介紹“黃體酮”的相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)等信息。應(yīng)用智能系統(tǒng)還可以篩選出一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，這樣能夠加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量，從而使得醫(yī)療行為更加的規(guī)范、合理。能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)其中存在的不良情況，并進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整和改善，這樣能夠讓醫(yī)院的損失降到最小，同時(shí)還能夠切實(shí)的保障參保人員的利益，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠到平衡的效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量以及效率上的提升。

（三）加強(qiáng)組織建設(shè)，及時(shí)更新醫(yī)院醫(yī)保管理理念

醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有任務(wù)重且工作量大的特點(diǎn)，要想使得這項(xiàng)工作能夠做好，就要積極的適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展，滿足新時(shí)代對(duì)于醫(yī)保的需求，與時(shí)俱進(jìn)。各大醫(yī)院應(yīng)該注意提升醫(yī)保管理工作的工作水平，要注意對(duì)這項(xiàng)工作進(jìn)行組織和建設(shè)，例如，可以通過(guò)把“一把手”為組長(zhǎng)，去建設(shè)一個(gè)醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，這樣能夠使得醫(yī)保管理工作達(dá)到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的效果，同時(shí)還可以建設(shè)出一個(gè)醫(yī)保質(zhì)量管理體系網(wǎng)，這是一項(xiàng)重要的醫(yī)保質(zhì)量管理的體系，其內(nèi)容是臨床科室醫(yī)保是受臨床科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)的管理，而臨床科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)是受醫(yī)院醫(yī)保部的管理，而醫(yī)院醫(yī)保部是受醫(yī)保管理委員會(huì)來(lái)進(jìn)行管理，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的全院齊抓共管，讓每個(gè)人都能夠懂醫(yī)保，讓每個(gè)人都能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保的監(jiān)督。醫(yī)院在進(jìn)行強(qiáng)化醫(yī)保管理組織建設(shè)工作的過(guò)程中，要重視對(duì)醫(yī)院建立出一個(gè)醫(yī)保管理的領(lǐng)導(dǎo)小組，這個(gè)組的組長(zhǎng)是由院長(zhǎng)來(lái)進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，可以把副組長(zhǎng)的位置管給其他的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)進(jìn)行管理，其醫(yī)保管理部門辦公室的工作人員則是小組的成員，分管這方面的領(lǐng)導(dǎo)作為辦公室的主任，他的工作主要是領(lǐng)導(dǎo)小組的一些日常事務(wù)以及對(duì)接調(diào)協(xié)和聯(lián)絡(luò)等工作。