腹腔鏡下單層吻合重建術(shù)在新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中效果觀察

閆煥 張利兵 趙津亮 胡文利 周春龍

·論著·

腹腔鏡下單層吻合重建術(shù)在新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中效果觀察

閆煥 張利兵 趙津亮 胡文利 周春龍

目的探討腹腔鏡下消化道單層縫合吻合重建術(shù)在十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院收治的134例十二指腸梗阻或膽總管囊腫新生兒作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為4組：采用腹腔鏡行消化道單層縫合吻合重建的12例先天性膽總管囊腫為觀察1組，采用腹腔鏡行消化道單層縫合吻合重建的58例先天性十二指腸梗阻為觀察2組；采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的18例先天性膽總管囊腫為對(duì)照1組，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的46例先天性十二指腸梗阻為對(duì)照2組。比較對(duì)照組和觀察組的手術(shù)療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察1組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(122.54±25.47)min、(3.25±0.66)d、(6.54±1.24)d；對(duì)照1組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(90.54±16.57)min、(4.74±1.04)d、(10.24±2.01)d。觀察2組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(120.39±24.87)min、(3.31±0.67)d、(6.18±1.16)d；對(duì)照2組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(92.47±16.33)min、(4.68±0.98)d、(9.68±1.68)d。觀察組時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組病兒經(jīng)手術(shù)治療后，消化道畸形均成功得到矯治，觀察組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%，對(duì)照組為10.94%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下消化道單層縫合吻合重建術(shù)治療十二指腸梗阻和膽總管囊腫的療效確切，且操作簡(jiǎn)單、用時(shí)較短、創(chuàng)傷小，病兒術(shù)后恢復(fù)更快。

新生兒； 消化道畸形； 腹腔鏡； 消化道單層縫合吻合重建術(shù)

消化道畸形在小兒腹部外科中較為常見(jiàn)，主要包括新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫。其往往需要早期實(shí)施手術(shù)進(jìn)行消化道重建，才能降低病兒的殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療小兒消化道畸形，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間暴露內(nèi)部臟器，術(shù)后較易發(fā)生多種并發(fā)癥，對(duì)病兒術(shù)后康復(fù)造成不利影響[1]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)用于新生兒消化道畸形治療，將有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性與有效性。但是，腹腔鏡用于消化道畸形手術(shù)治療對(duì)消化道吻合重建的精細(xì)度要求較高，這也是腹腔鏡手術(shù)治療消化道畸形的一大難點(diǎn)[2]。我院經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索，對(duì)腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，將其用于新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

1.入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT/B超、鋇劑灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷為消化道畸形；日齡≤28 d；擇期手術(shù)病人。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他先天性疾病或合并癥；手術(shù)禁忌證；日齡>28 d；完全閉鎖和腸旋轉(zhuǎn)不良病兒；資料不完整，不配合治療者。

2.研究對(duì)象：根據(jù)上述入組標(biāo)準(zhǔn)選取我院在2013年8月～2016年8月收治的134例先天性消化道畸形新生兒作為研究對(duì)象。所有病兒均擇期行手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為4組：12例先天性膽總管囊腫為觀察1組，均為囊性擴(kuò)張型，囊腫體積(3.8±1.7)ml；58例先天性十二指腸梗阻為觀察2組，X片顯示雙泡征28例，三泡征20例，單泡征10例，單純先天性腸旋轉(zhuǎn)不良40例，十二指腸封閉合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良5例，環(huán)狀胰腺合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例；18例先天性膽總管囊腫為對(duì)照1組，均為囊性擴(kuò)張型，囊腫體積(3.6±1.5)ml；46例先天性十二指腸梗阻為對(duì)照2組，雙泡征18例，三泡征16例，單泡征 12例，單純先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 28例，十二指腸封閉合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 8例，環(huán)狀胰腺合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例。兩對(duì)亞組病兒的一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有病兒家屬均簽署知情同意書。

二、方法

所有病兒術(shù)前均留置尿管與胃管，以縮小膀胱及胃部體積，以免置入套管針時(shí)損傷到膀胱或胃部。對(duì)于先天性膽總管囊腫病兒術(shù)前應(yīng)用開(kāi)塞露或進(jìn)行清潔灌腸，以促使結(jié)腸排空。麻醉方式均采用氣管插管復(fù)合靜脈全麻，對(duì)照組病兒行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，取腹部縱形切口，根據(jù)疾病采取相應(yīng)的開(kāi)腹手術(shù)操作，消化道縫合采用傳統(tǒng)的雙層縫合法；觀察組病兒行腹腔鏡手術(shù)，消化道縫合采用單層縫合重建術(shù)。

1.腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸吻合術(shù)：觀察1組病兒取仰臥位，頭部墊高20～30°。在臍緣戳孔放置套管針(10 mm)，建立人工氣腹(8～12 mmHg)，再在左上腹直肌外緣、右中腹直肌外緣、右上腹腋前線肋緣下分別戳孔置入套管針。在腹腔鏡下游離膽囊，經(jīng)右上腹戳孔將膽囊底部切開(kāi)置管，進(jìn)行胰膽管造影，以明確膽道系統(tǒng)、肝胰管合流部情況。使用電刀將肝十二指腸韌帶離斷，將十二指腸向下推動(dòng)，向遠(yuǎn)端游離膽總管囊腫前壁，將囊腫前壁切開(kāi)，把膽汁吸盡后敞開(kāi)囊腔，離斷囊腫后壁。膽胰管造影下鉗夾遠(yuǎn)端囊壁，貼近囊壁將胰腺被膜切開(kāi)，離斷囊腫周圍粘連的血管、組織，用絲線對(duì)膽管遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎，將胰腺內(nèi)遠(yuǎn)端囊壁切除。采用相同的方法切除近端的膽總管囊壁。腹腔鏡下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸明確Treitz韌帶位置，在距離韌帶20 cm的位置將空腸提起，拔除臍部套管針，開(kāi)大切口(1.5～2.0 cm)，把空腸提出腹壁外切斷，將遠(yuǎn)端斷端空腸封閉后牽拉出40 cm空腸，預(yù)留25 cm空腸膽支，將遠(yuǎn)端空腸與近端斷端空腸做Roux-Y吻合，再將吻合空腸還納腹部。臍部重新放置套管針，建立人工氣腹，將吻合空腸理順，上提肝區(qū)結(jié)腸，切開(kāi)中結(jié)腸血管右側(cè)無(wú)血管區(qū)的肝曲結(jié)腸系膜，鉗夾并上提膽支，將空腸膽支近端系膜對(duì)側(cè)腸壁切開(kāi)，使用可吸收縫線對(duì)前后壁做單層連續(xù)縫合，完成肝管空腸吻合，術(shù)畢沖洗腹腔。

2.腹腔鏡十二指腸縫合吻合術(shù)：觀察2組病兒取頭高足低位，左傾20～30°，仰臥。在病兒臍緣做一切口，放置套管針(5.0 mm)，建立人工氣腹(5～8 mmHg)。經(jīng)套管針置入腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下，在右中腹直肌外緣、右腋前線外緣分別戳孔并放置套管針(5.0 mm)。經(jīng)腹壁穿入縫合針線，對(duì)右肝葉下的三角韌帶進(jìn)行提拉，使十二指腸能夠充分顯露出來(lái)。在腹腔鏡下探查胃十二指腸情況，將肝曲結(jié)腸韌帶電切離斷，把橫結(jié)腸向左下推動(dòng)，游離十二指腸中下部以明確梗阻原因。內(nèi)源性隔膜梗阻者，使用細(xì)小電鉤將十二指腸漏斗狀交界處腸壁前外側(cè)縱形切開(kāi)，以顯露十二指腸隔膜，使用鉗子將隔膜鉗夾提起，將大部分的隔膜切除，再使用可吸收縫線對(duì)切除邊緣進(jìn)行縫合，并全層縱切橫縫連續(xù)縫合切口。外源性環(huán)狀胰腺嵌壓梗阻者，先將梗阻十二指腸擴(kuò)張近端與細(xì)小遠(yuǎn)端進(jìn)行游離，在環(huán)胰腺下緣的十二指腸前壁處做一縱形切口，再切開(kāi)環(huán)狀胰腺上方擴(kuò)張十二指腸前壁，前后壁使用可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合?？p合完成后，使用溫生理鹽水對(duì)吻合口進(jìn)行沖洗，經(jīng)鼻胃管注入氣體，明確無(wú)吻合口漏后將沖洗液吸出，剪斷右肝葉懸吊縫線，拔出套管。

術(shù)后放入育兒箱保暖，給予氧氣吸入以緩解高碳酸血癥，術(shù)后2～3天去除腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，鼻胃管引流液明顯減少后將胃管夾閉，開(kāi)始喂食糖水，無(wú)嘔吐則可拔出鼻胃管，開(kāi)始逐步過(guò)渡到正常喂養(yǎng)。

3.觀察指標(biāo)：對(duì)比兩對(duì)亞組病兒的手術(shù)療效；記錄各組病兒的平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間(病兒可正常飲水及母乳/奶粉喂養(yǎng))、住院時(shí)間；觀察兩組病兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩對(duì)亞組病兒的一般資料比較 兩對(duì)亞組病兒的性別比、日齡、體重和早產(chǎn)兒比例等一般信息對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩對(duì)亞組病兒的一般資料比較

2.手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間 與對(duì)照1組相比，觀察1組病兒的腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照2組相比，觀察2組病兒的腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩對(duì)亞組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3.手術(shù)療效與并發(fā)癥 觀察組病兒在腹腔鏡明確病變情況，經(jīng)手術(shù)治療后消化道畸形成功得到矯治，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。術(shù)后2天，觀察2組有1例先天性十二指腸梗阻病兒出現(xiàn)暫時(shí)性吻合口漏，再次手術(shù)放置引流3天后自愈，其余病兒術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，病兒術(shù)后順利康復(fù)，痊愈出院，出院后隨訪3～12個(gè)月，病兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。觀察組共計(jì)1例(1.43%)發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組病兒經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療后，消化道畸形均成功得到矯治，對(duì)照1組術(shù)后有1例發(fā)生腹腔膿腫，3例發(fā)生小腸結(jié)腸炎，對(duì)照2組在3例發(fā)生不完全性腸梗阻，經(jīng)及時(shí)有效的對(duì)癥處理后，最終痊愈出院，對(duì)照組共計(jì)7例(10.94%)發(fā)生并發(fā)癥。觀察組病兒的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

在現(xiàn)代腹腔鏡外科技術(shù)的持續(xù)發(fā)展下，大多數(shù)的開(kāi)腹手術(shù)都可以由腹腔鏡手術(shù)來(lái)代替，國(guó)內(nèi)及國(guó)外也有不少臨床研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療小兒消化道畸形的療效確切[3-4]。

先天性膽總管囊腫是造成小兒膽道發(fā)育畸形的主要原因，給予腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸吻合術(shù)是治療的最佳選擇。對(duì)于先天性膽總管囊腫病兒，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，接受腹腔鏡手術(shù)病兒的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、操作技術(shù)難度大，但腹腔手術(shù)對(duì)胃腸的影響較小，腸功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短。腹腔鏡手術(shù)存在一定的難度[5-8]：(1)與開(kāi)腹手術(shù)比，腹腔鏡手術(shù)操作部位深，空間小，發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的概率明顯增高，是傳統(tǒng)手術(shù)的3倍。本課題兩個(gè)亞組均未發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，原因在于嬰幼兒囊腫診斷及時(shí)，沒(méi)有發(fā)生反復(fù)感染導(dǎo)致周圍組織炎癥粘連，因此剝除容易，不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，另外與主治醫(yī)師的手術(shù)技能純熟、病兒的囊腫均較小有關(guān)。囊腫較大可因?yàn)轶w位原因而無(wú)法確定肝總管的解剖位置，因此對(duì)于囊腫較大的病兒建議接受傳統(tǒng)手術(shù)。(2)圍術(shù)期切除膽囊時(shí)，容易損傷膽囊動(dòng)脈，連帶損傷肝動(dòng)脈和門靜脈，腹腔鏡的視角有限，有些損傷需開(kāi)腹探查才能完全止血，如游離膽囊頸時(shí)容易損傷大血管，所以文獻(xiàn)有大量報(bào)道腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的案例。

給予十二指腸病兒采用縱切橫縫術(shù)，其主要適用于單純十二指腸膜狀閉鎖或狹窄病兒，因隔膜的形狀主要呈風(fēng)袋形向腸腔遠(yuǎn)端脫垂，在實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)該避開(kāi)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)的乳頭，并選擇漏斗狀交界處縱橫切口十二指腸外側(cè)壁后，緩慢地輕壓膽囊，并注意觀察膽汁流入腸腔狀態(tài)，最終確定十二指腸乳頭的位置，在切除時(shí)，應(yīng)可對(duì)隔壁做部分切除，避免損傷到腸壁或乳頭開(kāi)口。腹腔鏡十二指腸縫合吻合術(shù)也存在操作難度大，費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問(wèn)題，其中精細(xì)吻合的縫合技術(shù)是手術(shù)中的難點(diǎn)，因此需要注意一些手術(shù)技巧，如不能過(guò)多分離吻合端腸管系膜，斷端切面盡可能整齊，必要時(shí)發(fā)生活動(dòng)性出血需要電凝止血，防止小腸返流致機(jī)械性梗阻，吻合口不能扭曲成角等。

本研究觀察組均采用單層連續(xù)縫合方式，本組病人均完成肝門部肝管空腸縫合吻合，未見(jiàn)吻合口漏病人。研究結(jié)果顯示，觀察組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)治療新生兒消化道畸形的療效確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，病兒術(shù)后恢復(fù)更快，是治療小兒消化道畸形的理想術(shù)式。盡管腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)適用于小兒消化道畸形，仍需考察病兒具體病情再選擇術(shù)式。

[1] 劉盛，陳小林.新生兒消化道畸形的產(chǎn)前B超診斷和早期手術(shù)治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27(6)：465.

[2] 蘇乃偉，李新寧，石群峰，等.新生兒先天性胃壁肌層缺損的外科診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(7)：1130-1131，1133.

[3] 李索林.新生兒腹腔鏡手術(shù)的新進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(23)：1771-1774.

[4] 廖凱男，謝東可，彭強(qiáng)，等.腹腔鏡手術(shù)治療小兒消化道畸形的應(yīng)用價(jià)值探討[J].西南軍醫(yī)，2016，18(2)：118-120.

[5] Dauvé V，McLin VA.Recent advances in the molecular and genetic understanding of congenital gastrointestinal malformations[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2013，57(1)：4-13.

[6] 王文美，余東海，吳曉娟，等.經(jīng)臍腹腔鏡治療先天性高位直腸肛門畸形的近期療效分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34(7)：553-554.

[7] 趙曉波，周薇莉，戴建東，等.腹腔鏡治療小兒先天性消化道畸形臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29(18)：3019-3021.

[8] Diao M，Li L，Cheng W.Single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy using conventional instruments for neonates with extrahepatic biliary cystic lesions[J].Surg Innov，2013，20(3)：214-218.

[9] 曾浩.用腹腔鏡手術(shù)對(duì)消化道畸形患兒進(jìn)行治療的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14(5)：182-183.

[10] 席紅衛(wèi)，崔強(qiáng)強(qiáng)，王建峰，等.腹腔鏡下空腸隔膜狹窄手術(shù)2例[J].臨床小兒外科雜志，2011，10(1)：70.

Theeffectoflaparoscopicsingle-layeranastomosisinneonatalduodenalobstructionandcholedochalcyst

YANHuan，ZHANGLibing，ZHAOJinliang，etal.

(DepartmentofPediatricSurgery,ChengduWomenandChildrenCenterHospital,Chengdu610000，China)

ObjectiveTo explore the application of laparoscopic chondrocyte suture anastomosis in the treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst.MethodsA total of 134 cases duodenal obstruction or common bile duct cyst patients were enrolled in this study and were divided into 4 groups：12 cases of congenital choledochal cysts as the observation group 1，58 cases of congenital duodenal obstruction as the observation group 2，18 cases of congenital choledochal cyst as the control group 1 and 46 cases of congenital duodenal obstruction as the control group 2.The observation group underwent the laparoscopic resection of gastrointestinal single suture anastomosis，the control underwent traditional open surgery.And the operative outcomes，operation time and postoperative complications were compared within groups.ResultsThe time of operation，the recovery time of intestinal function and the length of hospital stay in the observation group 1 were(122.54±25.47)min，(3.25±0.66)d and(6.54±1.24)days respectively.In the control group 1，(90.54±16.57)min，(4.74±1.04)d，(10.24±2.01)d，respectively.In the observation group 2 were(120.39±24.87)min，(3.31±0.67)d and(6.18±1.16)days respectively.In the control group 2 were(92.47±16.33)min，(4.68±0.98)d，(9.68±1.68)d，respectively.The time of operation，the recovery time of intestinal function and the length of hospital sta in observation groups were significantly shorter than the control groups(P<0.05).After surgery，all patietns’gastrointestinal malformations were successfully treated.The observation group had no cases conversion to open surgery.The incidence of postoperative complication in the observation and the control group were 1.43% and 10.94%，respectively(P<0.05).ConclusionLaparoscopic chondrocyte suture anastomosis can be used in treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst，which is simple and easy to operate，with less trauma and quicker recovery after operation.

neonatal; gastrointestinal deformity; laparoscopy; gastrointestinal single-layer suture anastomosis

2016-10-19)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.010

610000 成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科