術(shù)后不同營養(yǎng)支持途徑對(duì)老年胃腸腫瘤病人臨床療效的影響

梁偉 達(dá)春麗 陶應(yīng)龍 朱金峰 楊立新

·論著·

術(shù)后不同營養(yǎng)支持途徑對(duì)老年胃腸腫瘤病人臨床療效的影響

梁偉 達(dá)春麗 陶應(yīng)龍 朱金峰 楊立新

目的探討術(shù)后不同營養(yǎng)治療方式對(duì)老年胃腸道惡性腫瘤病人的臨床療效。方法胃腸惡性腫瘤術(shù)后留觀重癥監(jiān)護(hù)室病人84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例病人分為三種營養(yǎng)治療方式：全腸外營養(yǎng)治療組(TPN組)28例，由我院營養(yǎng)科配制營養(yǎng)液，均通過中心靜脈導(dǎo)管輸注；早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療組(EEN)組28例，術(shù)后用百普素經(jīng)胃管注入消化道；腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療組(EN+PN)組28例，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)液仍給予百普素，腸外營養(yǎng)仍由我院營養(yǎng)科配制，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)熱卡各占1/2。三組病人均術(shù)后營養(yǎng)治療7天，總熱卡給予每天25 kCal/kg。結(jié)果(1)臨床情況：EEN、EN+PN組病人腸道通氣時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間與TPN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EEN組腹瀉發(fā)生率與TPN、EN+PN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)營養(yǎng)狀態(tài)：EEN、TPN、EN+PN組內(nèi)比較，術(shù)后第3天血紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天HGB、TP、ALB與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組組間比較術(shù)后第3天與第7天各指標(biāo)變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(3)肝腎功能：術(shù)后第3天和第7天TPN組血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶與EEN、EN+PN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EEN組與EN+PN組肝腎功能變化相當(dāng)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)老年胃腸惡性腫瘤病人術(shù)后進(jìn)行早期EN+PN支持治療，可減少其術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，并且較單純腸內(nèi)及全腸外營養(yǎng)治療效果更優(yōu)。

胃癌； 結(jié)直腸癌； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)

近年來，我國胃腸道惡性腫瘤發(fā)生率逐漸增長，胃腸腫瘤病人中有70.0%都會(huì)發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良[1]。由于老年病人機(jī)體代償功能不全、應(yīng)激反應(yīng)能力不足、營養(yǎng)吸收不好以及攝入量不足等，營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下[2-3]。術(shù)后營養(yǎng)治療就成為改善胃腸腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段。傳統(tǒng)術(shù)后營養(yǎng)治療主要是全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)，可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)如腸黏膜萎縮、腸化生甚至菌群易位。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療(early enteral nutrition，EEN)能有效降低術(shù)后病人感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低死亡率[4-5]。因此，術(shù)后EEN對(duì)病人早期康復(fù)具有重要意義。我們對(duì)術(shù)后不同營養(yǎng)方式對(duì)老年胃腸惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2016年12月已接受胃腸惡性腫瘤切除手術(shù)后留觀ICU的病人，排除非胃腸腫瘤、術(shù)前有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙以及代謝性疾病，如糖尿病、完全性腸梗阻或腸粘連、有嚴(yán)重腹腔感染、腹水及接受急診手術(shù)的病人后。以84例病人為最終研究對(duì)象，年齡60～84歲，將病人隨機(jī)分成EEN組、TPN組及EN+PN組三組，每組各28例，其中EEN組男性18例，女性10例；TPN組和EN+PN組各有男性19例，女性9例。EEN組胃癌、結(jié)腸癌各11例，直腸癌6例；TPN組胃癌14例、結(jié)腸癌9例、直腸癌5例；EN+PN組胃癌、結(jié)腸癌各12例，直腸癌4例。各組病人術(shù)前年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 三組病人術(shù)前基本情況比較

表2 三組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：與EEN組比較，aP<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；TPN組與EN+PN組比較，bP<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

二、方法

三組病人術(shù)后營養(yǎng)治療總熱卡均給予每天25 kCal/kg。TPN組：病人營養(yǎng)支持均通過中心靜脈導(dǎo)管輸注由我院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)液，營養(yǎng)液由葡萄糖、中長鏈脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素組成，連續(xù)使用7天；EEN組：術(shù)后用百普素經(jīng)胃管注入消化道，術(shù)后第一天用預(yù)計(jì)總量的1/3，第二天用預(yù)計(jì)總量的1/2，第3～7天用預(yù)計(jì)總量；EN+PN組：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療相結(jié)合，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)液給予百普素，腸外營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)科配制，腸內(nèi)腸外熱卡各占1/2。

觀察病人有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，以及通氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口和肺部感染情況、有無吻合口瘺、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，并于術(shù)前及術(shù)后第3～7天采集病人血標(biāo)本，檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)，檢測血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)及肌酐(Cr)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.臨床觀察：所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如吻合口瘺等。三組病人在術(shù)后第2天均出現(xiàn)輕微腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EEN組病人腹瀉發(fā)生率與TPN組、EN+PN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而EN+PN組與TPN組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。TPN組感染發(fā)生率與EEN組、EN+PN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而EEN組與EN+PN組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EEN組、EN+PN組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與TPN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EN+PN組發(fā)熱時(shí)間與EEN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，EEN組、EN+PN組病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)通氣時(shí)間、病人住院時(shí)間與TPN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EEN組與EN+PN組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2、表3。

2.營養(yǎng)狀態(tài)：比較術(shù)后第3天HGB、TP及ALB與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7日，上述指標(biāo)與術(shù)前已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組組間術(shù)后第3天與第7天各指標(biāo)變化均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表3 三組病人術(shù)后通氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：與EEN組比較，aP<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與EN+PN組比較，bP<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

表4 手術(shù)前后病人營養(yǎng)狀態(tài)及腎功能水平變化比較

注：第3天、第7天與術(shù)前1天比較，aP<0.05

表5 手術(shù)前后病人肝功能指標(biāo)變化比較

注： 第3天、第7天與術(shù)前1天比較，aP<0.05;3組間第3天、第7天比較，bP<0.05

3.生物化學(xué)指標(biāo)檢測：EEN組病人術(shù)后第3天ALT、AST及GGT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第7天ALT和AST與術(shù)前水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而GGT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ALP、TBIL、DBIL、Cr與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。TPN組病人術(shù)后第3天和第7天，血ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、Cr水平均與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EN+PN組病人術(shù)后第3天ALT、AST、ALP、GGT、TBIL水平與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，至第7天GGT與術(shù)前比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余肝功指標(biāo)水平同與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后第3天和第7天TPN組ALT、AST、ALP 及GGT與EEN組、EN+PN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EEN組與EN+PN組肝腎功能變化趨勢相當(dāng)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

討 論

胃腸癌病人術(shù)前存在不同程度的消化、吸收功能障礙，再加以惡性腫瘤的持續(xù)消耗，機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，手術(shù)操作所造成的創(chuàng)傷會(huì)增加基礎(chǔ)代謝率并消耗機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)治療的目的是保證機(jī)體細(xì)胞、組織、器官正常代謝，保證正常的生理代謝功能，促進(jìn)創(chuàng)口修復(fù)。手術(shù)病人營養(yǎng)不良在一定程度上與切口修復(fù)狀態(tài)、組織廢物排泄及免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān)[6]。一般情況下，胃腸惡性腫瘤病人手術(shù)前后大都因病厭食，飲食控制、吸收障礙及腸源性丟失過多等導(dǎo)致其營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加死亡率。對(duì)于胃腸惡性腫瘤術(shù)后病人，臨床傳統(tǒng)多使用TPN支持。近年來一些臨床研究指南強(qiáng)烈推薦EEN在降低危重癥病人及術(shù)后病人感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用以及更符合生理中的優(yōu)勢并逐漸取代TPN方式[7]。

接受胃腸手術(shù)的病人因手術(shù)麻醉及手術(shù)應(yīng)激常常發(fā)生不同程度的胃腸功能癱瘓。傳統(tǒng)意義上手術(shù)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)至少需要2～3天，而經(jīng)口飲食常常在腸道通氣后才能進(jìn)行。尤其接受胃腸手術(shù)的病人，經(jīng)口進(jìn)食水的時(shí)間和量常因吻合口愈合的時(shí)間要求而被嚴(yán)格控制。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)病人腸道功能在手術(shù)后12小時(shí)開始恢復(fù)，24～48小時(shí)即可恢復(fù)正常，但是其吸收功能恢復(fù)正常需要的時(shí)間更長[8]。EEN可刺激消化液及內(nèi)分泌激素的分泌，增加內(nèi)臟血流量，促進(jìn)腸黏膜屏障功能及胃腸功能恢復(fù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組病人均沒有發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺，且EEN組、EN+PN組病人腸道通氣時(shí)間早于TPN組，提示術(shù)后EEN不會(huì)增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，反而會(huì)促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。另外，胃腸腫瘤病人術(shù)后腸道吸收及消化功能在不同的圍術(shù)階段有所不同。Huang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，120例胃腸腫瘤病人接受EEN，其中36例出現(xiàn)胃腸不耐受，但EEN病人住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用較TPN病人少，EEN病人感染發(fā)生率顯著低于TPN病人。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組病人中有一些病人出現(xiàn)了腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，EEN組病人中有10例病人發(fā)生了腹瀉，其發(fā)生率顯著高于TPN和EN+PN組，但EEN和EN+PN病人術(shù)后感染的概率、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間較TPN組降低。老年病人胃腸功能的恢復(fù)相對(duì)較慢，單純EEN難以滿足術(shù)后所需要的能量，EN+PN組病人消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于EEN組，提示EN+PN更有利于胃腸惡性腫瘤老年病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

老年胃腸腫瘤病人的營養(yǎng)狀態(tài)受多種因素的影響。老年病人各器官功能退化，常伴有一些慢性疾病，再加上腫瘤、手術(shù)打擊等使得營養(yǎng)不良進(jìn)一步加劇。營養(yǎng)不良進(jìn)一步惡化病人的應(yīng)激防御系統(tǒng)、切口恢復(fù)及免疫功能從而導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生及器官功能的變化[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，病人營養(yǎng)狀態(tài)在術(shù)后第3天較術(shù)前顯著降低，至術(shù)后第7天，EEN和EN+PN組病人的營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，但第3天與第7天無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TPN組病人HGB、TP及ALB仍顯著低于術(shù)前水平。提示EEN對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)改善顯著優(yōu)于TPN。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組病人中肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT在術(shù)后第3天均較術(shù)前有顯著升高，但術(shù)后第7天EEN組和EN+PN組病人上述指標(biāo)較TPN組顯著下降至與術(shù)前水平相當(dāng)。這可用以下理論來解釋[12-13]：(1)EEN改善了應(yīng)激后腸道缺血/再灌注損傷，促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)，緩解急性炎癥和全身高分解代謝狀態(tài);(2)EEN可能改善了門靜脈血流和肝內(nèi)血流狀態(tài)；(3)長期禁食水，細(xì)菌容易易位，過度的能量供給和營養(yǎng)支持或營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充不足可能誘發(fā)腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾患。

本研究結(jié)果提示，EEN和EN+PN能夠改善老年胃腸腫瘤病人手術(shù)應(yīng)激激發(fā)的肝腎功能不全，療效優(yōu)于TPN支持。

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Comparisonofclinicalefficacyamongdifferentnutritionalroutesinelderlypatientsaftersurgeryforgastrointestinalcancer

LIANGWei，DAChunli，TAOYinglong，etal.

(DepartmentofIntensiveCareUnit&HeadandneckRadiotherapy&Nutritional，TumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of nutritional support via different routes in elderly patients after surgery for gastrointestinal(GI) cancer.Methods84 GI cancer patients were randomly divided into early enteral nutrition(early enteral nutrition，EEN，28)group，total parenteral nutrition(total parenteral nutrition，TPN，28)group and EN+PN group(28)after gastrointestinal surgery.Total calories of 25 kCal/kg·d was offered to the three groups with the above three kinds of nutritional therapy methods for 7 days accordingly.The enteral and parenteral calories account is 1/2 respectively for the EN+PN group.Results(1)Clinical status：the time of intestinal ventilation，the duration of fever and the length of hospital stay in EEN and EN+PN groups were significantly difference than those in group TPN(P<0.05).EEN group diarrhea incidence was statistically significant compared with the TPN and EN+PN groups(P<0.05).(2)Nutrition status ： EEN，TPN，EN+PN groups，third days after HGB，TP and ALB compared with the preoperative differences were statistically significant(P<0.05).after seventh days，HGB，TP，ALB and preoperative no statistical difference(P>0.05).There was no significant difference between the three groups on the third and seventh days after operation(P>0.05).(3)Liver/renal function：Third days and seventh days after operation，the ALT，AST，ALP and GGT in TPN group were significantly different than those in group EEN and group EN+PN(P< 0.05).There was no significant difference between group EEN and group EN+PN(P> 0.05).ConclusionEN+PN is superior to EEN and TPN in the old patients with GI cancer in reducing the postoperative complications and decreasing the hospital stay.

gastrointestinal cancer； colorectal cancer; enteral nutrition； parenteral nutrition

2017-06-14)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.026

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(梁偉、楊立新)，頭頸放療科(達(dá)春麗)，營養(yǎng)科(陶應(yīng)龍)，胃腸外科(朱金峰)

楊立新，Email：2214178173@qq.com