小兒尿道下裂成形術(shù)中應用納布啡對CHEOPS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響

朱明，章嘉平

(上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127)

小兒尿道下裂為先天性尿道畸形，發(fā)病率約為0.3%，病發(fā)于海綿體尿道處任何位置，患兒陰莖會出現(xiàn)一定程度下彎[1-2]。臨床上常采用手術(shù)治療，手術(shù)過程復雜，患兒常出現(xiàn)哭鬧、煩躁等負面情緒，術(shù)后疼痛會對傷口愈合造成不良影響，因此做好術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對患兒預后具有重要意義[3]。鹽酸納布啡注射液為新型K類阿片受體激動劑，具有毒副作用少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢。國內(nèi)關(guān)于納布啡在小兒尿道下裂成形術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的研究鮮有報道[2-3]。本文以2017年6月至2018年12月我院收治的60例接受尿道下裂成形術(shù)患兒為研究對象，探討納布啡對尿道下裂成形術(shù)患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機、對照與雙盲臨床研究。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署了知情同意書。納入標準：Ⅲ型尿道下裂患兒；患兒年齡3～6歲；體質(zhì)量13～23 kg；ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：對阿片類藥物、麻醉藥物過敏；凝血功能異常；肝、腎等嚴重功能障礙；精神異常。將我院收治的60例患兒按照隨機數(shù)字表法分為納布啡組(N組)、曲馬多組(T組)和空白對照組(C組)各20例。三組患兒年齡、體質(zhì)量、ASA分級、麻醉時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患兒一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前患兒禁飲3 h、禁食6 h，為患兒建立外周靜脈通路，術(shù)前30 min經(jīng)口服咪達唑侖糖漿0.5 mg/kg；患兒入室后監(jiān)測患兒呼吸頻率(RR)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)以及血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：芬太尼2.0 μg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg，在可視喉鏡下實施氣管插管，在插管前將利多卡因乳膏均勻涂抹于導管套囊；術(shù)中采用瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)+異丙酚4.0～5.0 mg/(kg·h)，在手術(shù)縫合時停止瑞芬太尼與異丙酚的輸注，在拔管前可根據(jù)麻醉實時狀態(tài)給予阿托品、新斯的明麻醉拮抗劑對抗，手術(shù)結(jié)束前15 min給予患兒0.1 mg/kg托烷司瓊止吐。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理：在手術(shù)結(jié)束前15 min，N組靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127)0.2 mg/kg，T組靜脈注射曲馬多(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20100184)1.0 mg/kg，C組靜脈注射生理鹽水2.0 mL。采用持續(xù)型+鎮(zhèn)痛自控型(CBI+PCA)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理，靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)設(shè)置參數(shù)為持續(xù)輸注2.0 mL/h，單次追加劑量設(shè)置為每次0.5 mL，時間為15 min。

1.3 觀察指標

CHEOPS疼痛評分[4-5]：采用改良版的CHEOPS疼痛評分量表對患兒術(shù)后疼痛進行評估?？摁[：不哭0分、哭1分、尖叫2分；面部表情：微笑0分、安靜1分、扭曲 2分；語言：無疼痛語言表達0分、言語抱怨與疼痛無關(guān)感受1分、言語抱怨疼痛2分；腿部：正常0分、蠕動收縮 1分、緊張僵硬2分；軀干：無反應0分、輕微緊張感 1分、緊張顫抖2分。得分越低鎮(zhèn)痛效果越好，評估時間為術(shù)后 4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4-5]：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評估量表對患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜效果評估。躁動不安、焦慮0分，安靜、配合1分，對指令有反應2分，嗜睡且對聽覺刺激反應敏捷3分，嗜睡且對大聲聽覺刺激反應十分遲鈍4分，嗜睡且對事情無任何反應5分。0～1分為鎮(zhèn)靜效果差，1～3分為鎮(zhèn)靜效果優(yōu)，4～5分為過度鎮(zhèn)靜。

術(shù)后指標：記錄不同時間點患兒HR及SpO2。

不良反應：比較三組患兒惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛、PCIA按壓次數(shù)、嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時間點CHEOPS疼痛評分比較

N組、T組CHEOPS疼痛評分在T1、T2、T3、T4、T5時間點均顯著低于C組(P<0.05)；N組在T1、T2、T3、T4、T5時間點CHEOPS疼痛評分與T組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒不同時間點CHEOPS評分比較 分

2.2 三組患兒不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

N組患兒Ramsay評分在T1、T2、T3、T4、T5時間點均高于T組、C組(P<0.05)；T組患兒Ramsay評分在T1、T2、T3時間點均顯著高于C組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患兒不同時間點 Ramsay評分比較 分

2.3 三組患兒不同時間點HR、SpO2水平比較

三組患兒在不同時間點HR、SpO2指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患兒不同時間點HR、SpO2水平比較

2.4 不良反應

C組患兒惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于N組、T組(P<0.05)；三組患兒呼吸抑制、頭暈頭痛、PCIA按壓次數(shù)、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患兒不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

小兒尿道下裂手術(shù)區(qū)神經(jīng)分布豐富，術(shù)后需對患兒留置導尿管，患兒常會出現(xiàn)陣發(fā)性膀胱痙攣，給患兒帶來疼痛與不適感[6]。兒童因感覺傳導通路神經(jīng)元興奮性低、神經(jīng)傳導系統(tǒng)發(fā)育不全，對疼痛信號傳輸更加敏感；而疼痛會對兒童近遠期行為方式造成影響，所以對患兒術(shù)后實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理具有重要意義[7]。目前，臨床鎮(zhèn)痛麻醉藥物多為阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，但患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較大[8]。Howard R F[9]指出，患兒術(shù)后疼痛會對免疫功能及預后造成影響，從而降低了患兒對疼痛的耐受程度。所以，對小兒尿道下裂成形術(shù)后實施安全高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，讓患兒處于安靜狀態(tài)，有助于降低復蘇期患兒躁動引發(fā)傷口開裂風險[10]。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置及阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，但與阿片受體有很弱的親和力；通過抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[11-12]。納布啡為強效鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動拮抗劑，以激動K受體為主、會拮抗部分μ受體；其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與嗎啡較為接近，在與嗎啡相同劑量下，鎮(zhèn)痛效果相同；然而，納布啡存在天花板效應，當與其他不影響呼吸的中樞神經(jīng)藥物聯(lián)用、用量>30 mg時[13]，其對呼吸系統(tǒng)抑制程度并未與劑量呈現(xiàn)量效關(guān)系，納布啡是以藥物原形發(fā)揮作用[14]。

關(guān)于小兒尿道下裂成形術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，有學者進行了相關(guān)研究。王菁等[15]對60例小兒尿道下裂成形術(shù)患兒研究表明，對小兒尿道下裂患兒術(shù)后采用舒芬太尼 2 μg/kg+右美托咪定2 μg/kg臨床鎮(zhèn)痛效果較好，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。林文敏[16]對75例小兒尿道下裂成形術(shù)后實施PCIA處理后，給予舒芬太尼1.25 μg/kg+地佐辛0.30 mg/kg鎮(zhèn)痛后，患兒術(shù)后2、4、8、12、24、48 h視覺模擬評分(VAS)均顯著低于舒芬太尼與地佐辛單獨用藥，臨床鎮(zhèn)痛效果較好；但患兒術(shù)后Ramsay評分均高于地佐辛組患兒，在術(shù)后48 h更加顯著(P<0.05)。馮佳雄等[12]對大面積燒傷患者換藥中鎮(zhèn)痛效果研究表明，在給藥前5 min及給藥后20 min，地佐辛組患者數(shù)字評價量表(NRS)疼痛評分、燒傷專用疼痛、焦慮量表(C-BSPAS)鎮(zhèn)靜評分均顯著優(yōu)于曲馬多組(P<0.05)。鄭敏之等[17]對兒童骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛作用研究表明，靜脈注射曲馬多后CHEOPS評分與雙氯芬酸鈉栓劑塞肛比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但不良反應發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。朱光輝等[18]對兒童肱骨髁上骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛進行研究，布洛芬混懸液鎮(zhèn)痛效果與鹽酸曲馬多片較為接近，臨床效果較好。而本研究結(jié)果表明，術(shù)后N組、T組CHEOPS疼痛評分在不同時間點均顯著低于C組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛效果N組更加顯著，可能是由于抗炎藥物聚集于手術(shù)切口處，抑制前列腺素生物合成，起到鎮(zhèn)痛效果，而納布啡可經(jīng)協(xié)同作用加強鎮(zhèn)痛效果。N組患兒Ramsay評分在不同時間點均顯著高于T組、C組(P<0.05)。納布啡鎮(zhèn)靜效果是因激動K受體，適度的鎮(zhèn)靜有助于患兒術(shù)后切口愈合及改善預后，而單獨曲馬多治療并未獲得理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。因此，對于小兒尿道下裂成形術(shù)后實施納布啡治療，在起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時，有效降低了鎮(zhèn)痛類藥物所帶來的并發(fā)癥風險，提升了患兒舒適度及預后，在臨床中具有推薦應用價值。