膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術治療初次復雜脛骨平臺骨折的效果觀察

戴科 左立新 劉永剛 王麗冰 張森 陳超

（河南省安陽市人民醫(yī)院骨三科 安陽455000）

脛骨平臺骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，復雜脛骨平臺骨折多伴有骨干、干骺端分離，治療時難度大。手術是臨床治療脛骨平臺骨折的首選方案，雙側鎖定鋼板內固定術是常用的術式，雖能夠取得較佳的治療效果，但對機體創(chuàng)傷較大，影響術后膝關節(jié)功能恢復[1]。膝關節(jié)鏡的輔助應用能夠顯著降低對機體的損傷，更利于患者術后恢復，同時鏡下能夠進行更精細化的操作，為患者術后康復奠定良好的基礎。本研究觀察膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術應用于初次復雜脛骨平臺骨折中的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，選取2018年1月～2020年6月我科收治的89例初次復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標準：符合復雜脛骨平臺骨折的診斷標準[2]；首次骨折；閉合性骨折；簽署知情同意書。排除標準：合并其他部位骨折；不符合手術指征；合并凝血功能障礙。采用擲幣法將89例患者分為內固定組44例和關節(jié)鏡組45例。內固定組男26例，女18例；年齡23～66歲，平均（44.34±4.14）歲；Schatzker分型：Ⅴ型28例，Ⅵ型16例。關節(jié)鏡組男28例，女17例；年齡22～68歲，平均（44.36±4.11）歲；Schatzker分型：Ⅴ型27例，Ⅵ型18例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 內固定組行雙側鎖定鋼板內固定術：術前依據(jù)患者影像學檢查資料確定鋼板放置位置，硬膜外麻醉后，患者取平臥位，手術切口選擇膝前內、外側，切開后充分暴露骨折端，明確復位參照平面，復正塌陷的骨折塊，若有骨質缺陷需植入人工骨修補，明確脛骨軸線情況，滿意后用克氏針固定，檢查關節(jié)面的平整情況，骨折復位滿意后應用鎖定鋼板內固定，擰緊鎖定鋼釘，留置引流管，縫合切口并包扎。關節(jié)鏡組行膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術：麻醉方法同內固定組，于患者膝關節(jié)內外側溝、髁間窩入路進鏡，鏡下明確關節(jié)損傷情況，徹底沖洗關節(jié)腔內碎片及積血，明確半月板、關節(jié)面、交叉韌帶情況，韌帶損傷者給予修補術處理，半月板損傷者給予切除或縫合處理，鏡下將關節(jié)面精確復位，進行植骨填充，復位后X線機明確復位情況，滿意后置入鋼板螺釘進行固定，放置引流管，縫合切口，包扎。兩組均于術后48 h拔除引流管，術后3 d予被動康復訓練，術后14 d指導患者行非負重主動功能訓練，術后28 d指導患者行部分負重拄拐行走訓練。

1.3 觀察指標（1）手術指標：對比兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及骨折愈合用時。（2）臨床療效：術后3個月依據(jù)Rasmussen膝關節(jié)功能評分評估，其中優(yōu)為Rasmussen評分≥85分，良為70～84分，可為60～69分，差為＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）膝關節(jié)功能：術前、術后3個月依據(jù)膝關節(jié)功能評分表（Lysholm）評分及Rasmussen膝關節(jié)評分評估，Lysholm評分及Rasmussen評分滿分均為100分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。（4）脛骨平臺活動度：術后1個月、術后3個月經X線檢查明確脛骨平臺后傾角度數(shù)及脛骨平臺內翻角。（5）記錄兩組患者術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、關節(jié)痛、關節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 內固定組手術切口長度較關節(jié)鏡組長，術中出血量較關節(jié)鏡組多，骨折愈合時間較關節(jié)鏡組長，手術時間較關節(jié)鏡組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

骨折愈合用時（周）內固定組關節(jié)鏡組組別 n 手術切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（ml）44 45 t P 10.69±1.25 7.25±0.86 15.093 1 0.000 0 101.02±12.16 113.15±15.35 4.806 7 0.000 0 239.39±21.28 130.11±12.35 29.711 7 0.000 0 16.97±2.95 13.56±2.33 6.058 9 0.000 0

2.2 兩組臨床療效對比 關節(jié)鏡組優(yōu)21例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率86.67%；內固定組優(yōu)15例，良15例，可10例，差4例，優(yōu)良率68.18%；內固定組優(yōu)良率低于關節(jié)鏡組（χ2=4.363 2，P＜0.05）。

2.3 兩組膝關節(jié)功能評分對比 內固定組術后3個月Lysholm評分、Rasmussen評分均較關節(jié)鏡組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節(jié)功能評分對比（分，±s）

表2 兩組膝關節(jié)功能評分對比（分，±s）

注：與同組手術前對比，*P＜0.05。

Rasmussen評分術前 術后3個月內固定組關節(jié)鏡組組別 n Lysholm評分術前 術后3個月44 45 t P 33.56±5.59 33.71±5.66 0.125 8 0.900 2 73.16±10.52*85.15±9.95*5.525 1 0.000 0 31.35±6.05 31.29±5.99 0.047 0 0.962 6 70.21±8.89*83.03±6.99*7.572 0 0.000 0

2.4 兩組脛骨平臺活動度對比 內固定組術后3個月脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角均大于術后1個月及同時間段關節(jié)鏡組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨平臺活動度對比（°，±s）

表3 兩組脛骨平臺活動度對比（°，±s）

注：術后1個月同組對比，*P＜0.05。

脛骨平臺內翻角術后1個月 術后3個月內固定組關節(jié)鏡組組別 n 脛骨平臺后傾角術后1個月 術后3個月44 45 t P 11.03±3.97 11.01±3.95 0.023 8 0.981 0 12.96±4.03*11.29±4.01 2.288 0 0.024 6 4.19±0.83 4.21±0.82 0.114 3 0.909 2 5.06±0.90*4.35±0.91 3.700 1 0.000 4

2.5 兩組并發(fā)癥對比 關節(jié)鏡組出現(xiàn)切口感染1例，關節(jié)痛1例，關節(jié)僵硬1例，總發(fā)生率6.67%；內固定組出現(xiàn)關節(jié)痛3例，切口感染5例，關節(jié)僵硬2例，總發(fā)生率22.73%；內固定組并發(fā)癥總發(fā)生率較關節(jié)鏡組高（χ2=4.600 7，P＜0.05）。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折的治療原則為堅強固定，恢復正常力線，關節(jié)面解剖復位，早期功能鍛煉，促進關節(jié)功能恢復[3]。雙側鎖定鋼板內固定術是臨床上治療復雜脛骨平臺骨折的首選手術方案，能夠為脛骨平臺提供雙側穩(wěn)定性，避免骨折再移位，提升固定強度，避免平臺塌陷，更符合生物力學，有效恢復關節(jié)面的解剖復位，提供堅強的內固定。但是存在創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點。本研究結果顯示，內固定組手術切口較關節(jié)鏡組長，術中出血量較關節(jié)鏡組多，骨折愈合時間較關節(jié)鏡組長，手術時間較關節(jié)鏡組短（P＜0.05），提示膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術能夠減輕對機體的損傷，促進骨折愈合，但是手術時間會明顯提升。這可能是由于鏡下操作提升了手術難度，同時對于明確的損傷能夠及時進行修復，增加了手術時間，但有效降低了二期手術的難度。

本研究內固定組術后3個月Lysholm評分、Rasmussen評分及優(yōu)良率均較關節(jié)鏡組低（P＜0.05），提示膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術能夠更有效地改善患者膝關節(jié)功能。膝關節(jié)鏡下手術對機體創(chuàng)傷小，能夠有效減少出血量，手術過程中對半月板-脛骨關節(jié)囊連接無須分離，能夠直接觀察和評估關節(jié)內骨折、韌帶、半月板等結構的損傷狀態(tài)，及時進行徹底清理，避免碎屑殘留，復位更精確，能最大限度地提升關節(jié)面的平整度，更利于術后康復鍛煉的進行，促進患者膝關節(jié)功能的恢復[4]。對比兩組患者術后脛骨平臺活動度，結果顯示，內固定組患者術后3個月脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角均較術后1個月有所增大，關節(jié)鏡組患者術后3個月脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角較術后1個月并無明顯波動，提示鏡下操作能夠為機體關節(jié)提供更堅固的穩(wěn)定性。鏡下操作能夠全面了解骨折形態(tài)，彌補術后X線照射的不足，在進行鋼板及螺釘置入時精準性較高，可更好地固定松質骨，提升膝關節(jié)力線的穩(wěn)定性，避免關節(jié)面塌陷；同時術中對關節(jié)內碎骨塊及積血進行徹底沖洗，可減少對膝關節(jié)周圍組織的干擾，減少對膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響[5]。關節(jié)鏡組患者術后并發(fā)癥低于內固定組，這可能是因為鏡下操作能夠減少手術創(chuàng)傷對機體的刺激，減少組織的廣泛剝離，進而減輕炎癥反應，有效減少術后感染的發(fā)生；鏡下仔細沖洗關節(jié)，可在為復位提供有利基礎的前提下，預防纖維連接及血腫機化發(fā)生，降低術后關節(jié)僵硬及關節(jié)痛發(fā)生率。膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術雖有諸多優(yōu)點，但在臨床應用中需要注意要在合適的時機，在嚴格把握手術適應證的前提下進行，且要在骨折部位無水腫、皮膚出現(xiàn)皺紋時方可進行。

綜上所述，膝關節(jié)鏡輔助雙側鎖定鋼板內固定術對機體損傷小，鏡下操作更精細化，能夠為骨折處提供更為堅強的內固定，更利于術后康復訓練的進行，促進患者術后早期膝關節(jié)功能的恢復，有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。