酷似急性冠脈綜合征樣胸痛4例臨床分析

唐虹 周微

（江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 無錫214071）

急性冠脈綜合征是特指冠心病中急性發(fā)病的類型[1]，包括ST段抬高性心梗、非ST段抬高性心梗及不穩(wěn)定性心絞痛。急性冠脈綜合征發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，臨床醫(yī)師過分重視該疾病，往往忽視了其他疾病導(dǎo)致的急性胸痛，容易出現(xiàn)誤診漏診?，F(xiàn)將臨床中遇到的酷似急性冠脈綜合征樣胸痛4例分享如下：

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 患者1 男性，55歲，因“胸痛15 min”于2020年2月20日24時(shí)來院就診。既往有高血壓，平時(shí)未用藥。15 min前患者突發(fā)胸痛，呈燒灼樣，部位胸骨后及右前胸、右上腹部，并牽及右后背部，疼痛劇烈，汗出濕衣，來院后癥狀稍改善，疼痛呈陣發(fā)性加劇，伴汗出，訴坐位疼痛會(huì)減輕，臥位癥狀會(huì)加重，無惡心嘔吐，無氣促。查體：血壓206/112 mm Hg；呼吸20次/min；心率73次/min，律齊；各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。輔助檢查：心肌酶譜CK-MB 11.23 ng/ml（0.00～5.00 ng/ml）；肌 鈣 蛋 白Ⅰ0.093 ng/ml（0.000～0.100 ng/ml）；凝血功能，D-二聚體2.46 mg/L；心電圖，竇性心律，ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5抬高0.025～0.250 mV），心電軸左偏，異常Q波，輕度ST段改變，T波改變，QT間期延長(zhǎng)（見圖1）。第二次復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)改變，胸部CT平掃：兩肺下葉胸膜下及左肺上葉舌段條索影。急診醫(yī)師閱讀胸部CT未見主動(dòng)脈壁新月形或環(huán)形增厚、內(nèi)膜鈣化斑塊移位及撕裂內(nèi)膜片，不考慮主動(dòng)脈夾層，初步診斷為急性冠脈綜合征、急性心?？赡?。但該患者突發(fā)劇烈疼痛，疾病發(fā)作開始即為劇烈疼痛，不能耐受，這種胸痛疼痛的高峰早，疼痛部位涉及右前胸及右后背部，疼痛與體位有關(guān)，疼痛特點(diǎn)不符合急性冠脈綜合征，進(jìn)一步查主動(dòng)脈CTA提示胸腹主動(dòng)脈夾層（DeBaKeyⅢ）（見圖2），確定診斷：主動(dòng)脈夾層（DeBaKeyⅢ）。

圖1 主動(dòng)脈夾層患者心電圖

圖2 主動(dòng)脈夾層患者CTA影像

1.2 患者2 男性，48歲，因“胸痛半個(gè)月”于2018年11月26日來院。有2型糖尿病史1年余，半月前出現(xiàn)咽痛、鼻塞流涕，未服藥治療，現(xiàn)上述癥狀已緩解。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，自服布洛芬緩釋片后體溫恢復(fù)正常，無咳嗽咳痰。反復(fù)胸痛半個(gè)月，時(shí)伴后背部不適，疼痛呈間歇性發(fā)作，于臥位時(shí)加重，坐起或身體前傾時(shí)減輕，無腰背四肢放射痛，無咽喉部緊縮感，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰，無黑矇暈厥，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛。查體：血壓118/70 mm Hg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查心肌酶譜、肌鈣蛋白正常；心電圖，竇性心律，ST段抬高（見圖3）。患者有糖尿病史，近期胸痛，心電圖有ST段抬高，急診醫(yī)師初步診斷為“急性冠脈綜合征”，收住入院。入院后仍按急性冠脈綜合征處理，后2次復(fù)查心肌酶譜、心梗三聯(lián)均正常，再仔細(xì)分析病情，患者近期有上呼吸道感染病史，半月來出現(xiàn)胸痛，時(shí)伴后背部不適，疼痛呈間歇性發(fā)作，于臥位時(shí)加重，坐起或身體前傾時(shí)減輕，期間聽診可聞及心包摩擦音，多次查心肌酶譜、肌鈣蛋白正常，進(jìn)一步查心臟彩超、胸部CT提示心包積液（見圖4），復(fù)查心電圖，竇性心律，PR段壓低（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6），PR段抬高（aVR），ST段抬高。ST段抬高、PR段下移是急性心包炎累及心室肌、心房肌，產(chǎn)生損傷電流所致，是急性心包炎特征性心電圖改變[1]，確診為急性心包炎。

圖3 急性心包炎患者心電圖

圖4 急性心包炎患者CT影像

1.3 患者3 女性，61歲，因“胸痛4 d”于2019年12月7日來院?；颊咝赝床课晃挥谛那皡^(qū)，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，無放射痛，無心前區(qū)壓榨感，無腹瀉腹痛，無便血，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咯血，起初未重視，后胸痛未見好轉(zhuǎn)，來院。查體：血壓139/90 mm Hg；呼吸16次/min；血氧飽和度94%；心率77次/min，律齊，未及雜音。查心肌四聯(lián)，高敏肌鈣蛋白T 444.4 ng/L，NT-proBNP 2 309 ng/L，余正常；凝血七項(xiàng)，D-二聚體2.31 mg/L，F(xiàn)DP 7.40μg/ml，余正常；靜息時(shí)血氧飽和度94%，活動(dòng)后血氧飽和度89%～90%；心電圖，竇性心律、心電軸左偏、不典型不完全右束支阻滯、輕度ST段改變，T波改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4倒置，V5低平）、QT間期延長(zhǎng)（見圖5）。胸部CT示兩肺紋理增多，請(qǐng)結(jié)合臨床；甲狀腺右葉鈣化灶。心臟彩超，室間隔增厚；左心室舒張功能減退；中度三尖瓣關(guān)閉不全；輕度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?；颊呋顒?dòng)后胸痛，心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白增高，急診醫(yī)師初步診斷為“急性冠脈綜合征”。后仔細(xì)觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者休息時(shí)SPO294%，活動(dòng)后SPO289%～90%；心電圖示竇性心律、心電軸左偏、不典型不完全右束支阻滯、胸導(dǎo)聯(lián)T波改變、QT延長(zhǎng)，且D-二聚體增高?；颊哐躏柡投人狡?，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)T波改變，D-二聚體增高，是肺栓塞診斷的重要依據(jù)，進(jìn)一步查肺血管CTA，左、右肺動(dòng)脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損（見圖6），確診為肺栓塞。

圖5 肺栓塞患者心電圖

圖6 肺栓塞患者CTA影像

1.4 患者4 男性，57歲，因“胸痛半天”于2020年1月15日來院急診?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛不適，左側(cè)明顯，發(fā)熱咳嗽咳痰，飲食有礙，聲音嘶啞，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心予抗感染、霧化等治療，癥狀未見明顯緩解?；颊邅碓呵? d晚8時(shí)睡眠中突發(fā)右側(cè)胸部撕裂樣疼痛，持續(xù)10 min左右，伴惡心，大汗，咯膿血少許，后癥狀有緩解，仍感胸痛不適。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，故赴我院急診內(nèi)科。查體：體溫37.3℃，血壓132/84 mm Hg（右），125/76 mm Hg（左）；心率75次/min，律齊。查 血 常 規(guī)，WBC 19.12×109/L、N 74.74%，HCRP 328.39 mg/L；心電圖，竇性心律，ST段抬高（見圖7）；頸部CT平掃+胸部CT平掃，兩肺上葉多發(fā)肺大泡、兩肺條索影，前縱隔及右側(cè)心膈角混雜密度結(jié)節(jié)，主動(dòng)脈壁局部鈣化，口咽左側(cè)壁形態(tài)不整、積氣，環(huán)狀軟骨左側(cè)積氣（見圖8）?；颊咧心昴行?，急性胸痛，心電圖示ST段抬高，急診科醫(yī)師初步考慮胸痛，病因?yàn)榧毙怨诿}綜合征。后仔細(xì)分析病情，查體發(fā)現(xiàn)左頸部有腫脹，紅腫壓痛，閱讀胸部CT，左側(cè)頸部及上縱膈有明確氣腫及膿腫。結(jié)合患者病史及胸痛特點(diǎn)，胸部CT征象，考慮咽部感染并發(fā)縱膈感染。建議進(jìn)一步至外院診治。跟蹤病情：患者入住上海中山醫(yī)院，診斷為咽旁間隙感染、縱膈感染，予留置胃管、抗感染等治療，好轉(zhuǎn)出院。

圖7 縱膈感染心電圖

圖8 縱膈感染CT影像

2 討論

急性胸痛病因復(fù)雜多樣，由于急性冠脈綜合征發(fā)病率高、致死率高，臨床醫(yī)師對(duì)急性冠脈綜合征診斷意識(shí)明顯增強(qiáng)，優(yōu)先考慮急性冠脈綜合征，進(jìn)而出現(xiàn)一些誤診。為提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診，可主要從以下幾個(gè)方面著手。面對(duì)每個(gè)急性胸痛患者，均要有鑒別診斷意識(shí)。仔細(xì)問診、體格檢查，掌握胸痛的臨床特點(diǎn)及體征，對(duì)胸痛特點(diǎn)與所擬初步診斷不符合的情況，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)詢問，發(fā)現(xiàn)診斷線索。上述4例胸痛患者其胸痛各具特點(diǎn)。患者1，主動(dòng)脈夾層，胸痛疼痛部位位于胸骨后及右前胸、右上腹部，并牽及右后背部，為突發(fā)劇烈疼痛，胸痛一開始即達(dá)高峰，胸痛放射范圍更為廣泛，疼痛高峰時(shí)間較急性冠脈綜合征的高峰時(shí)間為早，胸痛放射范圍大[2]?；颊?，急性心包炎，胸痛，疼痛間歇性發(fā)作，于臥位時(shí)加重，坐起或身體前傾時(shí)減輕，近期有感染史，病程中體檢可及心包摩擦音?；颊?，肺栓塞，活動(dòng)后胸痛，休息時(shí)無癥狀，僅憑癥狀容易誤診?；颊?，縱膈感染，近期有左側(cè)咽旁間隙感染史，突發(fā)胸部撕裂樣疼痛伴大汗出，持續(xù)10 min左右癥狀改善，仍感胸痛不適，同時(shí)存在發(fā)熱，吞咽困難，聲音嘶啞，應(yīng)考慮到合并縱膈感染?？v膈感染可因頭頸部感染經(jīng)頸筋膜間隙擴(kuò)散，如氣管前間隙、頸鞘間隙和椎前間隙，導(dǎo)致肺部和縱膈內(nèi)感染[3]。此患者病初為咽部感染，后感染播散至縱膈，縱膈感染發(fā)病率不高，醫(yī)師認(rèn)知度不高，容易漏診。

高危胸痛患者按胸痛流程操作，臨床癥狀+心電圖+心肌酶譜、肌鈣蛋白。按入院10 min內(nèi)、30 min至1 h、3 h、6 h動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白（具體按照臨床情況檢查），并請(qǐng)心內(nèi)科?？茣?huì)診，對(duì)于急性冠脈綜合征不能漏診。但對(duì)于病程中，心電圖無動(dòng)態(tài)改變，肌鈣蛋白水平無動(dòng)態(tài)改變者，需提高警惕，排除其他疾病導(dǎo)致的急性胸痛。急性各類胸痛，心電圖各具特點(diǎn)，加強(qiáng)心電圖學(xué)習(xí)可減少誤診。如患者2、患者3，心電圖征象上即應(yīng)懷疑合并心包炎、肺栓塞。心肌酶譜、肌鈣蛋白增高，必須正確解讀?；颊?、患者3，心肌酶譜、肌鈣蛋白增高，心肌酶譜異常，可見于急性冠脈綜合征、其他心肌損傷和肌肉疾病、手術(shù)等；肌鈣蛋白增高，除見于急性冠脈綜合征，也可見于其他疾病導(dǎo)致的心肌損傷，氧供需失衡引起的損傷[4]。高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性心包炎、縱膈感染等患者，應(yīng)盡快完成主動(dòng)脈CTA、肺血管CTA、心臟彩超、胸部CT等檢查，臨床醫(yī)師也需會(huì)閱片，可以減少誤診。

綜上所述，對(duì)于急性胸痛患者，臨床醫(yī)師須仔細(xì)詢問病史，全面體檢，及時(shí)完善輔助檢查，掌握各種高危胸痛疾病的典型特征及鑒別要點(diǎn)，多科協(xié)作，以盡快明確診斷，減少誤診，使患者獲益。