ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的影響因素分析

王倩雯，李牧蔚，唐熠達(dá)

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100191)

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)[1]的主要治療手段。隨著PCI的廣泛開展及冠脈病變復(fù)雜性的提高，術(shù)中使用造影劑引起的造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)病率急劇升高。CIN已成為除腎灌注減少、腎毒性藥物使用之外，醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的最常見原因[2]，增加了患者的住院費(fèi)用、住院時間及晚期死亡率[3]。目前針對CIN尚無特效治療藥物，重點(diǎn)在于預(yù)防。對于接受PCI的STEMI患者進(jìn)行早期風(fēng)險評估，識別CIN高?；颊?，積極采取預(yù)防措施，對于降低CIN發(fā)生風(fēng)險具有重要臨床意義。本研究旨在分析STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響因素，以期確定CIN高危人群，以便早期采取預(yù)防措施，減少CIN的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。回顧性收集2018年1月至2020年1月阜外華中心血管病醫(yī)院診治的435例STEMI患者臨床資料，其中男306例(70.34%)，女129例(29.66%)，平均年齡(62.32±9.68)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡>18歲；入院時血清肌酐(serum creatine，Scr)水平≤115 mol·L-1或估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥60 mL·min-1·1.73-1·m-2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：在PCI治療中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡；既往對碘制品或含碘造影劑過敏；PCI術(shù)前或術(shù)后1周使用過二甲雙胍、非甾體抗炎藥或乙酰半胱氨酸等可能干擾腎功能評價的藥物；合并嚴(yán)重的肝或腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等。(3)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除其他原因所致腎功能損害，應(yīng)用造影劑后72 h內(nèi)Scr較基礎(chǔ)值升高≥44.2 mol·L-1或升高25%以上。根據(jù)PCI術(shù)后CIN發(fā)生情況將患者分為CIN組(60例)和非CIN組(375例)。

1.2 資料收集

1.2.1臨床資料 收集患者臨床資料，主要包括：年齡、性別、疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)及吸煙情況等；超聲心動圖參數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；住院期間阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、他汀類藥物、β受體阻滯劑等藥物使用情況。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集患者入院后外周靜脈血液樣本相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、尿酸(uric acid，UA)、Scr等。

1.2.3介入手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 收集造影劑用量、手術(shù)持續(xù)時間、多支病變數(shù)量、慢性閉塞病變情況等資料。PCI手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生按照介入操作規(guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲和支架進(jìn)行操作，包括對梗死血管實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)和/或支架植入術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 組間資料比較CIN組與非CIN組患者年齡、糖尿病病史、MPV、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積與淋巴細(xì)胞比率(mean platelet volume-to-lymphocyte ratio，MPVLR)、術(shù)前LVEF、多支病變情況及造影劑用量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別分布、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙史、用藥情況、TC、TG、HDL-C、LDL-C及UA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 CIN組與非CIN組患者一般臨床資料比較

表2 CIN組與非CIN組患者檢查指標(biāo)及PCI相關(guān) 臨床資料比較

2.2 STEMI患者發(fā)生CIN的危險因素以年齡、糖尿病病史、MPVLR、LVEF、多支病變情況及造影劑用量為自變量，以CIN發(fā)生與否為因變量(有CIN=1，無CIN=0)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病史、MPVLR及造影劑用量是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，LVEF是CIN發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 CIN的多因素logistic回歸分析

2.3 各因素對CIN的預(yù)測價值繪制上述CIN獨(dú)立影響因素的ROC曲線，MPVLR、年齡、造影劑用量、LVEF、糖尿病病史的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.769、0.697、0.650、0.617、0.611。各影響因素均對CIN的發(fā)生有一定的預(yù)測能力，其中MPVLR的預(yù)測價值最高，截斷值為4.22，預(yù)測CIN的敏感度和特異度分別為70.00%和70.40%。見表4和圖1。

表4 CIN各影響因素預(yù)測價值比較

圖1 平均血小板體積與淋巴細(xì)胞比率(MPVLR)預(yù)測造影劑

3 討論

CIN是指含碘造影劑引起的急性腎功能損傷[6]。隨著PCI的廣泛開展，使用含碘造影劑引起的CIN的發(fā)生也隨之增多，其已成為繼支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成之外PCI的主要并發(fā)癥之一，給患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[7]。在STEMI患者中，PCI術(shù)后CIN的發(fā)生大量增加，是患者預(yù)后不良的重要原因[8]。CIN發(fā)生的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，多種機(jī)制均有參與，如造影劑[9]對腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性作用、腎臟血流動力學(xué)的改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等。目前對于CIN的診斷主要取決于體內(nèi)Scr水平的監(jiān)測，然而Scr對于腎功能的判斷具有滯后性，充分了解CIN相關(guān)的危險因素，尋找CIN早期預(yù)測指標(biāo)，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生術(shù)前采取相應(yīng)預(yù)防策略，對于減少其發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病史、MPVLR及造影劑用量是導(dǎo)致STEMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)CIN的獨(dú)立危險因素，術(shù)前LVEF是CIN發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。隨著年齡增長，人體腎功能儲備逐漸下降，更易受到造影劑腎臟毒性的影響，進(jìn)而導(dǎo)致CIN的發(fā)生。既往研究亦顯示，年齡為CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素之一[10]。造影劑用量是CIN發(fā)生的最重要的影響因素之一，文獻(xiàn)表明造影劑的用量與腎功能損傷程度呈正相關(guān)，PCI中應(yīng)用大劑量造影劑是導(dǎo)致CIN發(fā)生的獨(dú)立危險因素[11]，與本研究結(jié)果一致。糖尿病患者往往伴隨慢性血糖升高，高血糖引起的外周循環(huán)血管收縮和低LVEF值均會不同程度地增加腎臟缺血負(fù)擔(dān)，從而增加CIN的發(fā)生風(fēng)險[12-13]。

除上述因素外，本研究結(jié)果還顯示MPVLR與CIN的發(fā)生存在相關(guān)性。與非CIN組相比，CIN組MPVLR值較高，校正其他危險因素后，MPVLR仍與CIN的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，MPVLR預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的AUC為0.769，提示MPVLR對于STEMI患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生具有較高的預(yù)測價值。

MPVLR作為一個反映炎癥反應(yīng)和血栓形成的新型標(biāo)志物，近年來受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注，目前在急性闌尾炎、肝癌、終末期腎病、冠心病等多種疾病的發(fā)生、發(fā)展方面得到廣泛研究[14-15]，然而其與CIN的關(guān)系研究較少。MPV可反映血小板的活化與聚集，MPV越高，表示其代謝反應(yīng)越活躍，血栓形成和炎癥反應(yīng)過程較快[16]。MPV升高與急性心肌梗死患者不良預(yù)后及PCI術(shù)后再狹窄有關(guān)[17]。Bilen等[18]研究發(fā)現(xiàn)MPV可作為腎移植后腎功能不全的潛在預(yù)測指標(biāo)。MPV可通過多種機(jī)制直接參與腎小球疾病的發(fā)生與發(fā)展，包括釋放活性因子、增強(qiáng)免疫復(fù)合物沉積，以及改變腎小球通透性等[19]。血小板活化和聚集可導(dǎo)致血流紊亂、血栓負(fù)擔(dān)增加及內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致微血管形成，影響腎臟的微循環(huán)，致使腎髓質(zhì)發(fā)生缺血性損害，導(dǎo)致CIN的發(fā)生[20]。淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能中發(fā)揮著重要作用。研究表明，使用造影劑后患者體內(nèi)免疫球蛋白E和肥大細(xì)胞數(shù)量明顯增多，引起免疫炎癥反應(yīng)，增加淋巴細(xì)胞的凋亡，參與了CIN的發(fā)生、發(fā)展[21]。MPVLR綜合了MPV和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩種血液學(xué)指標(biāo)，可同時反映炎癥反應(yīng)和血栓形成過程，且比單純的MPV和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)更加穩(wěn)定，通過STEMI患者入院后常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可快速計(jì)算出MPVLR，方法簡便，價格低廉，可用于協(xié)助臨床醫(yī)生早期識別CIN高?；颊?，為及時調(diào)整治療方案和改善預(yù)后提供一定的幫助。

綜上，年齡、糖尿病病史、MPVLR及造影劑用量是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險因素，術(shù)前LVEF是CIN發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。MPVLR獲取方便，可作為預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后CIN的潛在標(biāo)志物。