陳鄭,趙國昌,趙文增,劉超
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科一病區(qū),河南 鄭州 450052)
目前,雖然缺血性冠狀動脈疾病的最佳治療方案仍存爭議,但一項薈萃分析指出,無論是從短期還是長期來看,與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)相比,經(jīng)冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)治療的患者存活率更高,不良心血管事件(尤其是心肌梗死和卒中)及再次血運重建發(fā)生率更低,對于多支病變及左主干病變的患者尤其如此[1]。CABG自出現(xiàn)以來已得到長足的發(fā)展,但術(shù)后移植物通暢性仍是亟待解決的問題之一。本研究根據(jù)患者CABG術(shù)后早期冠脈CT血管成像結(jié)果,統(tǒng)計并分析橋血管早期病變的危險因素及保護因素,以期為CABG圍手術(shù)期管理提供臨床參考。
1.1 研究對象回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年1月1日至2020年12月1日由同一醫(yī)生主刀完成CABG治療的348例患者的臨床資料。排除標準:(1)合并先天性心臟病、瓣膜病、心房血栓、室壁瘤等需術(shù)中同時處理的情況;(2)術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定,收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或急性心肌梗死合并心源性休克需主動脈內(nèi)球囊反搏支持;(3)再次接受CABG治療;(4)圍手術(shù)期死亡;(5)關(guān)鍵臨床資料缺失。
1.2 分組方法據(jù)高興鋒等[2]報道,與CT冠脈造影比較,CTA診斷冠脈搭橋血管狹窄≥50%的敏感度為82.6%,特異度為88.8%,受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積為0.857。本研究根據(jù)術(shù)后1個月冠脈CTA所示橋血管狹窄程度將患者分為兩組,狹窄≥50%為病變組,狹窄<50% 為通暢組。
1.3 資料收集收集患者臨床資料,術(shù)前資料包括:年齡、性別、吸煙史、肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥28 kg·m-2]情況、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥[空腹血清總膽固醇(total cholesterol,TC)>5.18 mmol·L-1和/或甘油三酯(triglyceride,TG)>1.70 mmol·L-1,伴或不伴血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)<1.04 mmol·L-1,低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)>3.37 mmol·L-1]情況、PCI史、心肌梗死病史、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。術(shù)中指標包括:體外循環(huán)情況、聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)情況、搭橋血管數(shù)量。
1.4 治療方法患者術(shù)前1周暫??诜寡“逅幬?,改用低分子量肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20063909)4 100 IU,每12 h皮下注射1次。采用靜脈加吸入復(fù)合全麻,經(jīng)胸前正中開胸,取左側(cè)胸廓內(nèi)動脈及大隱靜脈備用,所有大隱靜脈移植物均置入罌粟堿保存液中。根據(jù)患者心功能、靶血管吻合難度、術(shù)中血流動力學(xué)等因素于體外或非體外循環(huán)下行CABG。術(shù)中探查冠狀動脈,對于符合內(nèi)膜剝脫術(shù)條件者同期行內(nèi)膜剝脫治療,所有靜脈橋均按序貫法吻合?;颊咝g(shù)后入住心外科ICU,6 h后引流量<50 mL·h-1,即給予4 100 IU低分子肝素,皮下注射,后續(xù)每12 h皮下注射4 100 IU低分子肝素。拔出氣管插管后進行雙聯(lián)抗血小板治療,同時行擴張冠脈、降血脂、抗感染、強心利尿、營養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)治療。
2.1 一般資料348例患者中,通暢組284例,病變組64例。男225(64.7%)例,女123(35.3%)例,年齡30~80歲,平均(58.6±8.4)歲。126例(36.2%)存在吸煙史,139例(39.9%)肥胖,173例(49.7%)合并高血壓,103例(29.6%)合并糖尿病,79例(22.7%)合并高脂血癥,131例(37.6%)有心肌梗死病史,43例(12.4%)存在PCI史。57例(16.4%)患者在體外循環(huán)下接受CABG,術(shù)中40例(11.5%)聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)前LVEF為31%~77%,平均(58.4±7.9)%,搭橋血管總數(shù)1 077支,通暢血管1 007支,通暢率為93.5%。
2.2 影響橋血管病變的單因素分析肥胖、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史、LVEF、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是術(shù)后早期橋血管通暢性的影響因素(P<0.05)。見表1。
表1 影響橋血管病變的單因素分析
2.3 影響橋血管病變的多因素分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示:吸煙、糖尿病、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、高脂血癥、心肌梗死病史是CABG術(shù)后橋血管早期病變的獨立危險因素(P<0.05),肥胖為其保護因素(P<0.05)。見表2。
表2 橋血管通暢性的多因素logistic回歸分析
2.4 橋血管來源對術(shù)后通暢性的影響病變組靜脈橋占比高于通暢組(χ2=4.388,P=0.037),提示靜脈橋比動脈橋更易發(fā)生早期閉塞。見表3。
表3 橋血管來源對其術(shù)后通暢性的影響
吸煙作為冠狀動脈疾病的危險因素,國內(nèi)外已有大量報道。吸煙者,即使是偶爾吸煙,其心血管疾病風險也會顯著高于不吸煙者[3]。吸煙會干擾脂質(zhì)和脂蛋白的代謝,其與TC、TG及LDL-C水平升高及HDL-C水平降低有關(guān)[3]。一項隊列研究指出,與不吸煙者相比,吸煙者高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和白介素-6(interleukin 6,IL-6)水平較高,其他一些研究[4-5]結(jié)果一致。該隊列研究還指出,吸煙者更易出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層增厚和冠狀動脈鈣化,提示吸煙對冠心病發(fā)病的影響主要體現(xiàn)在炎癥反應(yīng)和亞臨床動脈粥樣硬化[6]。綜合以上研究結(jié)果可以得出,吸煙造成的冠狀動脈內(nèi)膜增厚、鈣化及循環(huán)中炎癥因子水平的升高,使本研究結(jié)果可以得到一定程度的解釋。
糖尿病作為一個獨立的危險因素,在心血管疾病中的影響已被證實,心血管疾病合并糖尿病時,冠狀動脈更多是以彌漫性、多支病變?yōu)橹饕攸c[7]。高血糖癥可直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)展,促進氧化應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng),促使脂質(zhì)和氧化的脂蛋白等沉積于血管壁上,同時激活免疫系統(tǒng),導(dǎo)致進行性血管內(nèi)皮損傷和富含脂質(zhì)的斑塊形成,胰島素抵抗也會加快動脈粥樣硬化的發(fā)展。隨著時間的推移,該過程反復(fù)發(fā)生,致使管腔逐漸變窄、斑塊破裂伴血栓形成,導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生[8]。此外,在2型糖尿病患者中存在的代謝異常,會引起血管內(nèi)皮細胞長期功能障礙,術(shù)中內(nèi)皮損傷后,會釋放出大量的炎癥因子和生長因子,誘發(fā)血管平滑肌細胞異常增殖和遷移,造成橋血管狹窄[9]。
冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為一種完全血運重建方式,已被國內(nèi)外廣泛采納[10]。然而,與本研究結(jié)果類似,有文獻報道:冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)降低了術(shù)后橋血管的通暢性[11]。冠狀動脈內(nèi)膜剝脫導(dǎo)致的內(nèi)膜活瓣形成及內(nèi)膜損傷,都是術(shù)后早期橋血管管腔狹窄的原因。有研究術(shù)中聯(lián)合電熨烙術(shù),術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)、低分子肝素及前列腺素E1,可有效改善術(shù)后早期橋血管通暢性[12-13]。
肥胖作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素,與糖尿病、高血壓、高脂血癥等密切相關(guān)[14]。體質(zhì)量每增加10 kg,冠心病風險提高12%[15]。然而,在本研究中,肥胖患者在搭橋術(shù)后橋血管早期通暢性方面卻有著更好的收益?!胺逝帚U摗笨赡苁且鹪摤F(xiàn)象的原因,即雖然體質(zhì)量增加會導(dǎo)致患心血管疾病的風險提高,但在已患心血管疾病的情況下,肥胖患者反而較體質(zhì)量正?;颊哂兄玫念A(yù)后[16]。但是,并非所有文獻報道都支持心血管疾病中的“肥胖悖論”,有研究指出,“肥胖悖論”可由BMI和臨床研究的局限性來解釋[16-18]。BMI的測量簡單易行,是鑒定肥胖的理想指標,然而其不能精確區(qū)分各種肥胖亞型,不能反映脂肪的分布情況。BMI較低通常是由于高齡、惡性疾病、營養(yǎng)不良或多器官功能障礙等。向心性肥胖(內(nèi)臟脂肪聚集)的患者不良心血管事件發(fā)生率更高,但同時肥胖患者治療心血管疾病的藥物往往更容易確定劑量,比非肥胖患者治療方案更準確。此外,有研究表明,代謝正常的肥胖者健康狀況較好,其往往擁有更好的心肺適應(yīng)性和更低的體脂百分比,心血管不良事件風險比代謝異常的肥胖者低30%~50%[19]。綜上,肥胖毋庸置疑是心血管疾病的獨立危險因素,然而合并肥胖的冠心病患者,其不良心血管事件發(fā)生風險仍難以明確。本研究以BMI≥28 kg·m-2作為肥胖的判定標準,并未考慮脂肪的分布,未區(qū)分正常體質(zhì)量、過重、超重、輕度肥胖、重度肥胖等,后續(xù)可進一步細化研究。
血脂代謝異常為冠心病發(fā)病的重要危險因素之一。文獻報道,高密度脂蛋白具有抗動脈粥樣硬化作用,低水平的高密度脂蛋白與CABG術(shù)后橋血管狹窄和內(nèi)膜增生有關(guān),且其水平越低,橋血管病變概率越高[20]。低密度脂蛋白是冠狀動脈粥樣硬化進展及發(fā)展為彌漫性病變的關(guān)鍵因素[21]。降脂治療可以防止橋血管內(nèi)膜增生,有效降低CABG術(shù)后橋血管血栓形成風險。本研究結(jié)果也顯示,心肌梗死病史為橋血管早期閉塞的危險因素,與Domanski等[22]的報道一致。
目前,CABG手術(shù)經(jīng)常使用的橋血管包括大隱靜脈、胸廓內(nèi)動脈、橈動脈等。據(jù)Athanasiou等[23]報道,與靜脈橋血管相比,動脈橋血管在術(shù)后早中晚期通暢率均較高,Goldman等[24]的研究也表明胸廓內(nèi)動脈長期通暢率高于大隱靜脈(85%比61%,P<0.001)。Gaudino等[25]的研究指出,橈動脈作為橋血管時不良心血管事件發(fā)生率低于大隱靜脈(RR=0.67,95% CI:0.49~0.90,P=0.01),且在遠期隨訪中,橈動脈閉塞率也低于大隱靜脈(RR=0.41,95% CI:0.28~0.70,P=0.001)。本研究結(jié)果也證明了動脈橋在早期通暢率方面的優(yōu)越性。
CABG是一種重要的血運重建方式,本研究顯示影響移植物早期通暢性的因素有橋血管來源及術(shù)中是否行內(nèi)膜剝脫等手術(shù)因素,還有吸煙史、肥胖、糖尿病、高脂血癥及心肌梗死病史等患者自身因素。其中,BMI≥28 kg·m-2為移植物早期通暢性的保護因素,戒煙、控制血糖、降脂、合適的術(shù)中處理(包括靜脈橋的獲取、內(nèi)膜剝脫等處理)有助于提高CABG術(shù)后橋血管通暢率。本研究樣本量有限,且為單中心回顧性研究,數(shù)據(jù)可能有一定的偏倚,后續(xù)需多中心合作,加大樣本量,以得出更有力的結(jié)論。