早期局限性腎癌患者腎周脂肪粘連的預(yù)測(cè)因素

李慶輝，劉洪志，戚聶聶，陳 躍，李海龍，溫儒民

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221000)

對(duì)于早期局限性腎癌是否實(shí)施腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)很大程度上取決于腫瘤腫塊及其周圍解剖的復(fù)雜性。為了客觀地評(píng)估腎臟腫塊的復(fù)雜性，目前國(guó)內(nèi)外常用RENAL評(píng)分、PADUA評(píng)分以及向心性指數(shù)預(yù)測(cè)手術(shù)難度和并發(fā)癥。因此，這些評(píng)分對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)評(píng)估有重要意義，有助于開放和微創(chuàng)手術(shù)之間選擇時(shí)的治療決策?；颊咛赜械慕馄式Y(jié)構(gòu)可以分別影響PN中的外科解剖和腫瘤暴露。在實(shí)施PN時(shí)，Gerota筋膜下的腎周脂肪粘連(adherent perinephric fat,APF)時(shí)有發(fā)生。越來(lái)越多的證據(jù)表明，APF干擾PN期間腎臟腫塊的分離，并可能增加腫瘤侵犯的風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)率。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)APF可以改善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。雖然APF的潛在發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但研究表明炎癥和心血管危險(xiǎn)因素可能是其發(fā)生的原因。本研究目的是評(píng)估早期局限性腎癌患者在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)中APF的相關(guān)預(yù)測(cè)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2020年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的早期局限性腎癌患者132例作為研究對(duì)象。依據(jù)術(shù)中腔鏡觀察、腎周脂肪剝離情況以及觀看手術(shù)錄像，由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師判斷是否存在APF，即腎臟周圍存在厚度大、粘連的脂肪組織。將APF患者34例作為APF組，無(wú)脂肪粘連患者98例作為無(wú)APF組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為T1aN0M0原發(fā)性腎臟腫瘤；②術(shù)前完善胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、腎臟血管造影(CT angiography,CTA)、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)等檢查了解腫瘤位置、大小及腎功能；③由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科主任醫(yī)師完成LPN；④可以獲得完整的臨床病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T1b期及以上腎臟腫瘤；②局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、伴有腎靜脈血栓、多發(fā)腫瘤以及位置深在居于腎中央的腫瘤；③合并其他惡性腫瘤、合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、不能糾正的出血性疾病等。收集并比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤位置及最大直徑、術(shù)前血清肌酐、合并癥(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、MAP評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、腎周脂肪密度等資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且獲得患者的知情同意。

1.2 APF的定義和評(píng)估APF被定義為需要?jiǎng)冸x腎包膜以暴露腎實(shí)質(zhì)的腎周脂肪，或由于切除腎周脂肪困難而殘留在腎實(shí)質(zhì)表面的脂肪[1-2]。正常情況下，在腰大肌前方與腰大肌平行切開Gerota筋膜，切開后即可見到腎周脂肪，輕微鈍性分離即可暴露腎臟邊緣。但在APF的情況下，鈍性分離效果不佳，需要借助超聲刀等能量設(shè)備謹(jǐn)慎分離。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉起效后，取折刀臥位，患側(cè)術(shù)野消毒鋪巾。取腋后線十二肋下2 cm處做1.2 cm皮膚切口,依層切開皮膚，血管鉗沿腰大肌外側(cè)緣鈍性分離肌肉到達(dá)筋膜外。用一次性腹膜后擴(kuò)張器擴(kuò)張腹膜后形成人工腔隙，腋后線處置入12 mm Trocar持續(xù)注入CO2氣體并維持15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力，直視下于12肋腋前線切開10 mm，髂嵴上方2 cm處切開10 mm，髂嵴上緣處切開5 mm，分別穿刺置入10、10、5 mm Trocar，置入手術(shù)操作器械，探查未見損傷。切除腹膜外脂肪，暴露患腎，沿腰大肌表面向內(nèi)分離至腎門，游離出腎動(dòng)脈。并將腫瘤與周圍組織完全游離。再次顯露腎動(dòng)脈[依據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography，CTA)和腔鏡所見判斷有無(wú)副腎動(dòng)脈]并用動(dòng)脈阻斷夾阻斷，沿腫瘤與腎臟交界處用剪刀銳性切除腫瘤，保證腫瘤面完整，將腫瘤完全切除，暴露出腎臟創(chuàng)面，3-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面內(nèi)層，接著用2-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面全層。開放動(dòng)脈阻斷夾，注射用水及生物護(hù)創(chuàng)沖洗創(chuàng)面，見創(chuàng)面無(wú)滲血后，噴灑止血微球及覆蓋止血紗布，3-0可吸收線連續(xù)縫合脂肪囊，置入取物袋將腫瘤裝入，自腋后線切口將腫瘤取出，清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤后，留置腹膜后引流管，逐層關(guān)閉切口。患者安全返回病房后密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征變化、腎周引流量及引流液的顏色變化，絕對(duì)臥床。予以補(bǔ)液抗炎、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，術(shù)后復(fù)查患者血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)。

1.4 梅奧粘連概率(Mayo adhesive probability，MAP)評(píng)分2014年Mayo研究所的DAVIDIUK等[3]提出了基于影像學(xué)特征預(yù)測(cè)APF的MAP評(píng)分系統(tǒng)。通過對(duì)腎臟后側(cè)脂肪厚度及腎周脂肪在影像學(xué)上的條索狀改變這2個(gè)參數(shù)求和來(lái)計(jì)算MAP分?jǐn)?shù)。在腎靜脈水平面上，當(dāng)腎臟后側(cè)脂肪厚度處于<1.0、1.0～1.9、≥2.0 cm時(shí)分別賦予0、1、2分；腎周脂肪的條索狀改變可以分為無(wú)條索改變(0分)、中度條索影(2分)、重度條索影(3分)3級(jí)。總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高代表出現(xiàn)粘連脂肪的概率越高，在臨床上分為MAP低度組(0～1分)、中度組(2～3分)、高度組(4～5分)。DAVIDIUK等[3]將中度條索影定為細(xì)邊狀溫和影，重度為粗大、彌漫、雜亂的條索狀改變；將腎臟后側(cè)脂肪厚度定義為在腎靜脈水平，腎被膜至腹壁之間的長(zhǎng)度。

1.4 腎周脂肪密度在患者腎靜脈水平的中腹部CT中，測(cè)量3次腎周脂肪密度CT表達(dá)值，取平均值作為最終腎周脂肪平均密度值。影像采集工作由專業(yè)影像科醫(yī)師完成，確定腎靜脈平面及腎周脂肪范圍并通過影像學(xué)數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行采集。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較APF組中男性患者22例，女性12例，平均年齡(58.59±9.99)歲；非APF組中男性患者42例，女性56例，平均年齡(54.81±8.52)歲。APF發(fā)生率為25.76%，兩組患者的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、MAP評(píng)分及腎周脂肪密度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 APF患者的Logistic分析單因素結(jié)果顯示，其中高齡、男性、高BMI、基礎(chǔ)病史、高M(jìn)AP評(píng)分、高脂肪密度為APF的預(yù)測(cè)因素。在多因素Logistic回歸分析顯示，MAP評(píng)分是APF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.717，P<0.05，表2)。

表2 132例早期局限性腎癌患者的APF單因素與多因素Logistic分析

3 討 論

腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，男女比例為2∶1。早期腎癌患者往往缺乏臨床表現(xiàn)，超過一半患者在體檢或做其他系統(tǒng)疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)[4]。對(duì)于早期局限性腎癌，手術(shù)切除一直為首選治療方案。對(duì)于T1期腎癌患者應(yīng)盡量采取保留腎單位的手術(shù)方式。在技術(shù)可行的情況下，腎部分切除術(shù)越來(lái)越多地適用于小型腎腫塊的治療。泌尿外科醫(yī)生過去常常根據(jù)腫瘤的解剖因素(如大小、位置)，對(duì)手術(shù)復(fù)雜性進(jìn)行分類評(píng)分[5-7]。然而，除了腫瘤解剖因素外，還應(yīng)考慮腫瘤周圍環(huán)境的影響因素。手術(shù)困難的潛在的非腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素是腎臟周圍存在厚度大、粘連的脂肪組織，即APF，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，全身慢性炎癥狀態(tài)可能是潛在的機(jī)制。DARIANE等[8]研究了PN期間腎周脂肪的一些病理特征，結(jié)果顯示，在APF組和非APF組中都沒有觀察到明顯的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，兩組間脂肪細(xì)胞纖維化無(wú)差異。然而，在APF組，脂肪細(xì)胞的直徑更大，血管的存在也更多。宏觀上，APF存在時(shí)，即使腫瘤很小，并且是外生性生長(zhǎng)的，泌尿外科醫(yī)生在LPN中分離腎臟并暴露腫瘤時(shí)常會(huì)感到困擾。相關(guān)大數(shù)據(jù)的前瞻性研究報(bào)道，APF的發(fā)生率為40.8%[8]。APF的存在可能成為分離腎臟腫瘤和阻斷腎門的障礙，并且去除粘連的腎周脂肪通常會(huì)導(dǎo)致腎被膜的撕裂。KHENE等[1]的研究結(jié)果顯示，在接受機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的患者中，APF的存在導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、出血量和中轉(zhuǎn)率顯著增加，并導(dǎo)致更多的輸血治療。因此，在LPN前預(yù)測(cè)APF的存在對(duì)于術(shù)前規(guī)劃以及醫(yī)患溝通顯得格外重要。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示BMI、性別、年齡、合并高血壓、糖尿病病史、高脂血癥、MAP 評(píng)分與 APF相關(guān)。將以上因素進(jìn)行多因素分析則顯示與APF相關(guān)的只有MAP評(píng)分。在單因素分析中BMI(OR=1.393，P=0.04)與 APF 密切相關(guān)，而在多因素分析中(OR=1.425，P=0.091)卻無(wú)相關(guān)性。BMI是臨床上常用的衡量人體肥胖程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，雖然BMI數(shù)值與肥胖程度成正比，但無(wú)法區(qū)別腹腔內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪，也不能區(qū)分脂肪重量和肌肉重量，它對(duì)肥胖只能做出模糊的判斷，更不能以此判斷患者是否存在APF，并且一些國(guó)外研究并沒有發(fā)現(xiàn)BMI與LPN難度有聯(lián)系。一些與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，如糖尿病、高血脂和高血壓，也僅在單因素分析中具有預(yù)測(cè)作用。

多項(xiàng)研究表明，老年和男性都是APF的危險(xiǎn)因素[8-9]。與代謝反應(yīng)相似，老年人處于一種炎癥老化的漸進(jìn)性促炎狀態(tài)[10]。年齡也有助于脂肪組織的重新分布，從皮下脂肪組織到內(nèi)臟脂肪組織[11]。這將導(dǎo)致APF在老年患者中的有較高的患病率。而且男性和女性脂肪的分布也不同，內(nèi)臟肥胖更多見于男性。HAGIWARA等[12]報(bào)告稱，男性的內(nèi)臟脂肪組織為女性的2倍。因此，本文研究的高齡和男性通過增加腎周脂肪的數(shù)量(厚度)和質(zhì)量(黏性)成為APF的危險(xiǎn)因素是合理的。但是本次研究的多因素分析中，性別(OR=2.852，P=0.051)、年齡(OR=1.048，P=0.121)與APF無(wú)相關(guān)性，可能與研究收集的陽(yáng)性樣本量過少或者系統(tǒng)誤差有關(guān)。

C-反應(yīng)蛋白是一種急性反應(yīng)期蛋白，作為一種具有代表性的評(píng)價(jià)非特異性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可以敏感地提示炎癥反應(yīng)的程度，不少文獻(xiàn)也闡明C-反應(yīng)蛋白是腎癌預(yù)后的獨(dú)立因素，反映腫瘤的進(jìn)展[13-15]。但是炎癥與腫瘤之間的機(jī)制仍未得到明確闡明。本次多因素分析中C-反應(yīng)蛋白與APF并無(wú)相關(guān)性，未來(lái)研究中仍需要大數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索APF與炎性標(biāo)記物關(guān)系。

DARIANE等[8]發(fā)現(xiàn)APF組CT測(cè)量平均值更高。李霖等[15]研究發(fā)現(xiàn)高密度的腎周脂肪患者LPN手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),出血量也更多。本研究的腎周脂肪密度是在腎靜脈的水平測(cè)量3次取平均值，并且在多因素分析中與APF并無(wú)相關(guān)性。影像學(xué)上腎周脂肪的密度不均，測(cè)量誤差大，因此，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腎周脂肪密度作為預(yù)測(cè)因素的結(jié)果并不相同。ZHENG等[16]提出了腎周脂肪表面密度(perinephric fat surface density，PnFSD)的概念，先計(jì)算閾值為-190～-30的像素總數(shù)，然后總像素值除以-190～-30的像素所覆蓋的面積百分比，PnFSD仍然是腎周脂肪剝離難度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，術(shù)前CT測(cè)量的腎周脂肪密度也是有參考價(jià)值的。我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是單因素分析還是多因素分析，MAP評(píng)分都是預(yù)測(cè)APF最強(qiáng)的因素(OR=2.717，P<0.051)。術(shù)前CT斷層上的腎周脂肪顯像是預(yù)測(cè)APF存在的最重要的因素之一。腎周后脂肪厚度已被證明與APF的存在顯著相關(guān)，因此，為了準(zhǔn)確預(yù)測(cè)APF，將腎周后脂肪厚度作為MAP評(píng)分的計(jì)分項(xiàng)目是有價(jià)值的。KOCHER等[9]也證實(shí)MAP評(píng)分是最能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)APF的因素。該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)性能已在小樣本研究中得到驗(yàn)證，對(duì)我國(guó)APF患者需行進(jìn)一步臨床和前瞻性研究證實(shí)。本次研究仍有不足之處，本文為回顧性研究，樣本數(shù)量有限，會(huì)出現(xiàn)一些偏畸，研究對(duì)象主要為T1N0M0患者，其他腫瘤分期APF的影響仍需進(jìn)一步研究?；颊逜PF的分組主要靠泌尿外科醫(yī)師結(jié)合術(shù)前CTA和術(shù)中觀察作出主觀判斷，尚沒有統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

本次研究的單因素分析結(jié)果顯示，高BMI、男性、高齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高M(jìn)AP評(píng)分均是APF的危險(xiǎn)因素，而多因素分析顯示高的MAP評(píng)分是早期局限性腎癌患者APF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中不僅要注意腫瘤大小、解剖位置、是否轉(zhuǎn)移，也應(yīng)及時(shí)評(píng)估腎周脂肪的粘連情況，制定合理的術(shù)前計(jì)劃并提高手術(shù)治療效果。

總而言之，本研究發(fā)現(xiàn)MAP評(píng)分是一個(gè)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)APF的評(píng)分系統(tǒng)。我們相信MAP評(píng)分在泌尿科醫(yī)生關(guān)于腎腫瘤治療的決策上具有重要作用。