應用PDCA循環(huán)理論縮短輸尿管鏡取石患者平均住院日、降低醫(yī)療費用的效果分析

袁浩鋒，李伊倩，陳嘉敏，史向民（?通信作者），陳嘉雯，鄒韻

（1.東莞市松山湖中心醫(yī)院 泌尿外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市松山湖中心醫(yī)院 消化內科，廣東 東莞 523000）

0 引言

輸尿管結石行輸尿管鏡碎石取石術作為國家第一批日間手術（操作）試點病種及術式，縮短輸尿管鏡取石患者平均住院日，可適應科室發(fā)展需要，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，促進科室健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展[1]。臨床通常選擇常規(guī)干預提高患者的治療效果，但患者住院時間長，住院費用較多。PDCA循環(huán)理論多用在質量管理活動中是將質量管理分為4個階段，包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）。在質量管理活動中使用PDCA循環(huán)理論有助于提高管理質量。基于此，本研究將其應用于輸尿管鏡取石患者中，旨在探討其價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意并獲得醫(yī)院倫理委員會批準，選取我院以未應用PDCA循環(huán)理論改進前的2018年6月至2019年5月住院的輸尿管鏡取石患者261例為對照組，以應用PDCA管理工具改進后的2019年6月至2020年5月的輸尿管鏡取石患者265例為觀察組，對照組男149例，女112例；年齡21～84歲，平均（46.71±12.80）歲。觀察組男162例，女103例；年齡19～85歲，平均（48.61±13.72）歲。上述資料兩組患者對比 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①經泌尿系超聲以及CT 確診為輸尿管結石；②結石直徑均大于6mm或反復疼痛；③具有手術指征者。

排除標準：①不能控制的全身出血性疾病；②嚴重尿路狹窄，腔內手術無法解決；③存在嚴重心肺功能不全，難以耐受手術及麻醉；④患者及其家屬拒絕手術。

1.2 方法

對照組：常規(guī)干預未應用PDCA循環(huán)理論，按原有診療療程，對輸尿管鏡取石患者進行診療，并記錄住院天數(shù)及總費用。

觀察組：應用PDCA循環(huán)理論協(xié)助輸尿管鏡取石患者診療，并記錄住院天數(shù)及總費用，具體報告如下。

計劃：（1）分析現(xiàn)狀、查找原因：我科室圍繞主題，召開了頭腦風暴討論會，全科人員并邀請相關科室參加了討論會，總結了影響輸尿管鏡取石患者平均住院日的幾點因素，如圖1。①政策及制度因素：a.門診檢查社保報銷比例低，患者傾向于入院后再完善相關檢查。b.擇期手術需在前一天15時前開出手術申請，無法申請當天手術、縮短術前等待。c.雙向轉診制度落實欠佳，與社區(qū)醫(yī)院缺乏聯(lián)動，未能及時下轉術后病人。②醫(yī)護因素：a.醫(yī)生平素工作量大，對縮短住院日缺乏積極性。b.診療療程繁瑣，有待優(yōu)化。c.術后護理及術后恢復，d.圍麻醉期相關因素。③患者因素：a.高齡，b.基礎疾病較多，c.依從性，④檢查及檢驗因素:a.等待檢驗結果時間過長，b.等待心電圖結果時間過長，c.等待影像學結果時間過長。（2）確定要因患者因素為不可控因素；政策及制度因素需通過醫(yī)院甚至政府層面調整，難以立即改變獲得效果；故本研究選取醫(yī)護、檢測及檢驗因素為要因，針對其制定改進計劃。（3）過程中及時更新指標、改進計劃。

圖1 影響輸尿管鏡取石患者平均住院日的幾點因素

執(zhí)行：（1）縮短檢查及檢驗時間：①盡量于患者入院前完善術前相關檢查，②減少不必要重復檢查，采納外院相關檢查結果，③優(yōu)化住院后輔助檢查流程，減少不必要的等待，④非急診入院患者，囑空腹入院，可立即抽血化驗，減少等待，⑤及時查閱相關對影像學檢查結果及時閱片，可提前自行閱片。（2）ERAS的實施：①圍麻醉相關措施(止痛、術前術后進食)，②術后恢復包括早下床活動，③早拔除尿管（減少醫(yī)源性感染）甚至無管化。（3）醫(yī)療因素的優(yōu)化：①優(yōu)化整體診療療程，加快治療進度，減少診療各階段間等待，②調整科內績效方案，充分發(fā)揮醫(yī)生積極性。

檢查與處理：科室定期對輸尿管鏡取石患者的住院日、醫(yī)療費用等相關醫(yī)療效率指標進行統(tǒng)計，并對相關數(shù)據(jù)進行分析，對住院時間長、住院費用高患者進行分析原因，制定改進方案，并反饋給科室相關醫(yī)護人員，督促其改進，督導檢查落實效果、定期討論分析、存在問題及時糾正。

1.3 觀察指標和評價標準

對比兩組平均住院日及次均醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組輸尿管鏡取石患者平均住院日與費用情況對比

觀察組平均住院日、次均醫(yī)療費用明顯少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組輸尿管鏡取石患者平均住院日與費用情況對比（）

表1 兩組輸尿管鏡取石患者平均住院日與費用情況對比（）

3 討論

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)中常見的病變，現(xiàn)階段我國對此疾病治療主要是應用微創(chuàng)手術的方式。臨床通常選擇輸尿管鏡取石治療，以最少的組織創(chuàng)傷,完成對體內病變的治療。常規(guī)干預模式可促進患者機體的恢復，但輸尿管鏡受結石大小、患者身體情況等諸多因素影響，增加了術后住院時間，為此探求合理的干預方法對患者的預后至關重要。

PDCA循環(huán)也被稱為“戴明環(huán)“或“質量環(huán)”，是由質量管理之父休哈特首先提出，后由質量管理學專家戴明博士加以改良推廣，主要運用于各領域的生產和服務質量的持續(xù)改進之中，并取得了卓越成效。在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中引入PDCA循環(huán)原理，要求對醫(yī)療質量管理執(zhí)行情況進行定期評估、及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警和采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。近年來，PDCA循環(huán)越來越多被應用于醫(yī)院管理中，尤其在縮短平均住院日方面已有成功案例[1-3]。章成國等[4]從醫(yī)院層面出發(fā)應用PDCA循環(huán)理論對醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療技術水平、醫(yī)院感染、手術并發(fā)癥和合并癥、醫(yī)技科室的功效、雙向轉診等進行優(yōu)化，不但使醫(yī)院平均住院日、術前占床日明顯減少，而且床位周轉次數(shù)、出院人數(shù)較前明顯增加。李柳炳[5]等從科室層面探討了PDCA循環(huán)應用于縮短骨科平均住院日的實踐方法及其現(xiàn)實意義。王培松[6]則從單一病種角度出發(fā)對冠脈搭橋患者應用PDCA管理工具改進，對相關制度及流程、外科技術水平、術后感染及并發(fā)癥、科室協(xié)作進行優(yōu)化，結果顯示觀察組平均住院日明顯少于對照組，切口愈合不良、術后肺炎等不良發(fā)生率也明顯低于對照組，而觀察組在病床使用率方面明顯高于對照組。這說明無論從醫(yī)院整體或者科室層面，甚至細化至單一病種，通過應用PDCA管理工具減少平均住院日，均能達到良好效果[7-9]。

作為反映醫(yī)院管理水平和工作效率的一項指標，平均住院日不僅考驗醫(yī)院的醫(yī)療護理技術水平、各科室之間配合程度，還要求保證醫(yī)療安全，最終達到提高醫(yī)院經濟效益和保障病人切身利益的效果，其實質是一項集管理、質量和效率于一體等多方面狀況的綜合性指標。本研究中，通過應用PDCA循環(huán)工具對輸尿管鏡取石患者進行管理優(yōu)化。結果顯示，觀察組平均住院日、住院醫(yī)療費用明顯少于對照組(P<0.05)。表明通過開展PDCA循環(huán)，輸尿管鏡取石患者平均住院日明顯減少，同時節(jié)省了醫(yī)療費用。平均住院日由6.59天下降至4.53天，降幅達31.30%；住院醫(yī)療平均費用13842.28元下降至12978.09元，下降幅度為6.20%。降低平均住院日的降低，能加快床位周轉率，在同樣床位的情況下收治更多病人，即用較少醫(yī)院資源為更好患者服務，使醫(yī)療資源得到更充分的利用，明顯提高社會效益。而降低住院費用不但能減輕患者的經濟負擔，同時能降低醫(yī)?；饓毫Γ_到提高經濟效益目的[10-13]。將PDCA管理在輸尿管鏡取石患者中進行標準化及路徑化診療療程，同時對仍存在問題進行下一循環(huán)計劃、執(zhí)行、檢查、處理，使得各個階段形成一個閉合的循環(huán)，不斷改進，以期在后續(xù)PDCA中獲得更好效果。

綜上所述，縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用是醫(yī)院管理的重要指標及任務。PCDA循環(huán)管理工具能降低患者降低平均住院日及醫(yī)療費用，提升科室的運營效率，使醫(yī)療資源得到充分的利用，達到醫(yī)院綜合效益的最大化，提高社會效益和經濟效益。