三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系服務(wù)內(nèi)容開展現(xiàn)況分析

薛文婕，金迎，胡漪清，張輝，徐霄

（上海市黃浦區(qū)半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200011）

0 引言

近年來，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科開始迎來自身發(fā)展的高峰[1,2]。本研究所在機構(gòu)——上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科屬于全市范圍內(nèi)起步較早、發(fā)展程度較高的科室，2017年更是依托于上海市首個醫(yī)療聯(lián)合體——瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)聯(lián)體試點改革的[3]，首個由瑞金醫(yī)院-瑞金康復(fù)醫(yī)院-半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-轄區(qū)內(nèi)護理站共同組成的覆蓋醫(yī)院-區(qū)域康復(fù)中心-社區(qū)-居家三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、以患者為中心可滿足轄區(qū)內(nèi)居民全程康復(fù)需求的閉環(huán)式社區(qū)康復(fù)體系建成。

如今，隨著上海市1+1+1簽約[4]的持續(xù)推進和三級診療網(wǎng)絡(luò)的不斷優(yōu)化[5]。本著自評自查，整理發(fā)展經(jīng)驗，為社區(qū)同行發(fā)展社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科提供科學(xué)、循證的實證證據(jù)和實踐經(jīng)驗之目的，本系列研究通過橫斷面調(diào)查、回顧性分析等研究方法，挖掘、整理、梳理半淞園閉環(huán)式社區(qū)康復(fù)體系當前運行的各個方面，匯報運行現(xiàn)狀、總結(jié)問題不足、分析原因成因、提出改進意見，以供社區(qū)同行參考。

本篇從服務(wù)內(nèi)容設(shè)計和應(yīng)用視角，匯報三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系服務(wù)開展現(xiàn)狀。具體如下。

1 研究方法

1.1 關(guān)鍵知情人深度訪談

于2018年8月，通過對上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)鍵知情人（社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科科長）訪談，獲悉社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前可收治的病種范圍。訪談以面對面形式進行，持續(xù)時間為60min。

1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科問卷調(diào)查

于2019年8月至2019年12月，通過對上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科問卷調(diào)查，采集圍繞各病種所能開展的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)場所。

調(diào)查工具是根據(jù)確定的收治病種范圍和最新臨床實踐指南[6-12]，編制的《半淞園社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容采集表》。向社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體成員發(fā)放，并由科室負責(zé)人統(tǒng)一最終信息后回收，以了解針對收治范圍內(nèi)的病種，依據(jù)社區(qū)目前環(huán)境和人力具體在開展的服務(wù)內(nèi)容及可開展的場所（包括社區(qū)康復(fù)病房、社區(qū)康復(fù)門診、社區(qū)居家康復(fù)）。

1.3 社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用情況調(diào)查

于2020年3月至2020年5月，通過對上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科所收治病例的回顧性調(diào)查。

基于前期成果編制《半淞園康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床病例數(shù)據(jù)采集表》，委托康復(fù)醫(yī)學(xué)科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者臨床診斷符合指定收治范圍、按照時間軸倒退納入，每類病種（腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病）收集50例患者，共100例。收集這些患者的臨床數(shù)據(jù)，分析社區(qū)實際收治情況，包括患者臨床診斷、所用康復(fù)技術(shù)、康復(fù)治療地點。以分析本機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科當前資源及技術(shù)體系應(yīng)用現(xiàn)狀和利用程度。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)能力

訪談結(jié)果顯示，目前社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科可收治的病種包括腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)、骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)兩大類，具體包括：骨折、骨關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)置管術(shù)后、頸椎病、肩撞擊綜合征及肩關(guān)節(jié)周圍炎、腰椎間盤突出、軟組織損傷、腦卒中。

調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科可開展的服務(wù)內(nèi)容及可開展的場所見圖1。其中，腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)可開展服務(wù)技術(shù)合計15項，骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)可開展服務(wù)技術(shù)合計19項。

2.2 社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)利用情況

抽取腦卒中康復(fù)和骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)病例各50例，收集患者性別、年齡、臨床診斷、病程、臨床治療方案，臨床治療方案包括治療項目、治療場所。

腦卒中收治的50例病例中，年齡最小56歲，最大91歲，具體收治對象情況見表2。50例患者中，居家康復(fù)0例，社區(qū)門診康復(fù)38例，社區(qū)病房康復(fù)12例；在治療技術(shù)的應(yīng)用上，腦卒中應(yīng)用程度為86.7%（13/15），服務(wù)利用最多的是中頻脈沖電治療（見圖1）。自2016年10月14日至2020年3月10日，2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影響，非正常收治數(shù)量）。

表1 半淞園社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科可提供服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)場所

表2 半淞園社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)患者收治情況

圖1 腦卒中患者對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用人次

骨骼肌肉系統(tǒng)收治50例病例中，年齡最小36歲，最大87歲，有3例在50歲以內(nèi)，具體收治對象情況見表1。50例患者中，居家康復(fù)0例，社區(qū)門診康復(fù)49例，社區(qū)病房康復(fù)1例；在治療技術(shù)的應(yīng)用上，骨骼肌肉系統(tǒng)疾病應(yīng)用程度為57.9%（11/19），服務(wù)利用最多的是微波治療和牽引（見圖2）。自2018年11月14日至2020年3月9日，2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影響，非正常收治數(shù)量）。

圖2 骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用人次

3 討論

3.1 社區(qū)實際收治患者情況分析

三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)健全的半淞園社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科實際共收治兩類病種，一類是最為常見和傳統(tǒng)的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，也是社區(qū)需求最大的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，另一類是腦卒中所致神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)。

從結(jié)果來看，本研究從當前（2020年3月10日）往前回溯，抽取腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者各50例，腦卒中收治群體，依然以中老年人為主，一方面符合發(fā)病特征，另一方面也表明中老年人愿意選擇在家門口的社區(qū)進行康復(fù)。從2016年開始，收治數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，特別到2019年，是2018年的9倍余。這表明，隨著三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的不斷運行，有更多的社區(qū)居民通過瑞金康復(fù)醫(yī)院進入社區(qū)體系，三級網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)動效應(yīng)開始體現(xiàn)。

骨骼肌肉系統(tǒng)疾病收治群體，相對較年輕，并在2019年下半年，開始有職業(yè)人群進入社區(qū)康復(fù)體系，且求診的為白領(lǐng)常見職業(yè)病頸椎病，這表明轄區(qū)內(nèi)的年輕群體正在逐步形成對社區(qū)的信任，并開始利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在當前上海市大力推進簽約服務(wù)[13]、推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進樓宇和功能社區(qū)[14]的倡導(dǎo)和引導(dǎo)下，這是一個十分積極的信號，同時半淞園社區(qū)地處中心城區(qū)，周邊有密集的白領(lǐng)群體，在今后簽約中，如能以白領(lǐng)實際的需求和社區(qū)能做實做好的服務(wù)為切入點，不僅解決社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病源和發(fā)展問題，也能解決社區(qū)全科團隊的居民簽約問題。

在本項目系列研究的前期成果中發(fā)現(xiàn)，半淞園社區(qū)內(nèi)部康復(fù)醫(yī)學(xué)科從全科團隊和預(yù)防保健科獲得推薦的病源幾乎為零，而是主要來自三級康復(fù)網(wǎng)路的逐層下沉。這與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)立足社區(qū)、把握轄區(qū)內(nèi)居民最全面的需求之理論情況相違背，后續(xù)需要加強機構(gòu)內(nèi)部不同科室之間的技術(shù)互動、病源互動、協(xié)作服務(wù)互動。

3.2 社區(qū)技術(shù)開展情況分析

在前期調(diào)研中，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科在腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中分別選擇15和19項治療技術(shù)，從結(jié)果來看，技術(shù)應(yīng)用率均未達到百分百，特別是社區(qū)居民最需要、社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科完全可以發(fā)展優(yōu)勢的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病康復(fù)治療。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，技術(shù)的應(yīng)用程度主要取決于病源數(shù)量，相對應(yīng)的病源越多，社區(qū)康復(fù)團隊快速習(xí)得和充分利用技術(shù)的程度就越高；其次取決于學(xué)習(xí)成本，技術(shù)太復(fù)雜，如涉及到跨學(xué)科內(nèi)容，則在人手緊張情況下，學(xué)習(xí)、推行和落實的速度越慢。腦卒中康復(fù)治療中徒手平衡功能檢查、認知知覺功能障礙訓(xùn)練未被開展，技術(shù)性質(zhì)符合以上兩種情況；而骨骼肌肉系統(tǒng)疾病康復(fù)治療中未能實施的技術(shù)，則主要是病源問題，其易患人群通常是中青年白領(lǐng)群體，而目前社區(qū)的服務(wù)人群結(jié)構(gòu)還是處在重度老齡化狀態(tài)。

針對以上情況，本著以患者為中心、全程無縫銜接康復(fù)的理念，遇到社區(qū)不能完成的康復(fù)任務(wù)時需要在社區(qū)內(nèi)整合資源幫助居民解決問題，如請專家下沉或者將患者推介到其他可完成康復(fù)的專業(yè)機構(gòu)。而針對因社區(qū)內(nèi)就診人群老齡化而造成的多項技術(shù)沒有需求群體，需要社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科與機構(gòu)內(nèi)長期接觸社區(qū)人群的全科團隊和預(yù)防保健科合作，將優(yōu)質(zhì)的技術(shù)和服務(wù)推行出去，既幫助機構(gòu)提高簽約率，又可讓患者在家門口用更低成本、更少時間解決問題，同時又大力發(fā)展了社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，前述3名白領(lǐng)群體的頸椎病社區(qū)求治，已作為一種積極信號，為這一趨勢拉開了序幕。

在場所應(yīng)用上，社區(qū)居家康復(fù)的利用率在此次調(diào)查中應(yīng)用率為零，足見社區(qū)居民對該服務(wù)的知曉率還太低，而與之對應(yīng)的服務(wù)供應(yīng)商轄區(qū)內(nèi)護理站其康復(fù)服務(wù)推廣堪憂，還需要與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一起加大宣傳。當然，也可能此類群體的總量本身就較為有限，需要更精確的數(shù)據(jù)評估社區(qū)居家康復(fù)的實際需求量，較好地引導(dǎo)合作機構(gòu)有序發(fā)展[15]，而不是盲目地遍地開花。

綜上所述，盡管擁有得天獨厚的優(yōu)勢，半淞園社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科從收治數(shù)量到技術(shù)應(yīng)用上，都有巨大的上升空間，但依賴于前期的技術(shù)準備和閉環(huán)的康復(fù)體系，只要在社區(qū)大力推行簽約進程中，加強機構(gòu)內(nèi)部的互通有無、協(xié)作互動便可極大地改善這一局面，同時也要關(guān)注下游供應(yīng)鏈護理站的生存狀況，幫助和協(xié)同其進行更深入的社區(qū)宣傳，使得不同功能的機構(gòu)一道發(fā)揮作用，充分并盡可能飽和地服務(wù)于轄區(qū)內(nèi)居民。