三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系運(yùn)行現(xiàn)狀分析

張輝，金迎，薛文婕，胡漪清，徐霄，曹曉穎

（上海市黃浦區(qū)半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200011）

0 引言

隨著我國社區(qū)人口老齡化不斷加重和慢性非傳染性疾病日益流行[1-2]，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正在迎來發(fā)展的高峰，尤其是此次疫情中，醫(yī)療同行及社區(qū)公眾普遍認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)特的行業(yè)定位和功能屬性[3]，扎根社區(qū)肩負(fù)防治一體化責(zé)任[4]的社區(qū)滲透力和綜合服務(wù)能力等，這些都將助力社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更快地回歸、落實(shí)、履行自身的職責(zé)和定位，更早發(fā)揮“管健康、管費(fèi)用”的職能[5]。在此背景下，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)布局時(shí)間與全科及預(yù)防保健科一樣早的學(xué)科，既迎來更大的機(jī)遇，也面臨更大的挑戰(zhàn)。機(jī)遇在于，推進(jìn)當(dāng)下的社區(qū)人群健康管理極可能需要依賴改良升級(jí)的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)來將管理落到實(shí)處，挑戰(zhàn)在于，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步早、但深耕晚，專業(yè)的、康復(fù)醫(yī)學(xué)背景的人才，數(shù)量嚴(yán)重不足，當(dāng)前開展的服務(wù)內(nèi)容及實(shí)操數(shù)量，嚴(yán)重不足，對于正在興起和快速發(fā)展的心、肺、腎、血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)康復(fù)技術(shù)[6]，關(guān)注和跟進(jìn)嚴(yán)重不足，依然停留在很基礎(chǔ)的肢體功能康復(fù)上。

本研究單位——上海市黃浦區(qū)半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其醫(yī)療聯(lián)合體，作為上海市最早實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下閉環(huán)式社區(qū)康復(fù)管理的機(jī)構(gòu)，社區(qū)康復(fù)體系運(yùn)行現(xiàn)況如何？問題和不足及其原因有哪些？為回答上述問題，本研究剖析三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下以患者為中心的半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系患者準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際運(yùn)行情況及臨床收治數(shù)據(jù)和最終康復(fù)效果，提出改進(jìn)建議，以加快社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)發(fā)展的步伐。

1 資料與方法

機(jī)構(gòu)內(nèi)成立專項(xiàng)研究小組，結(jié)合前期研究獲悉的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科正在開展的服務(wù)（腦卒中康復(fù)、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病康復(fù)）、對患者在不同服務(wù)單元（瑞金醫(yī)院-瑞金康復(fù)醫(yī)院-半淞園社區(qū)康復(fù)病房-半淞園社區(qū)康復(fù)門診-半淞園社區(qū)居家康復(fù)）間周轉(zhuǎn)的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)（見圖1），依據(jù)最新臨床實(shí)踐指南[7-14]，編制《半淞園康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床病例數(shù)據(jù)采集表》，委托機(jī)構(gòu)信息科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者臨床診斷符合指定收治范圍、按照時(shí)間軸倒推納入，每類病種（腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病）收集50例患者，共100例。收集這些患者的臨床數(shù)據(jù)，分析社區(qū)實(shí)際收治情況，包括患者基本信息、臨床診斷、臨床治療，以評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)運(yùn)行的嚴(yán)密性（是否為康復(fù)治療收集了充分的證據(jù)）、與計(jì)劃之間的一致性（是否按照計(jì)劃的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行）、最終的服務(wù)結(jié)果（患者與康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)際達(dá)成了怎樣的約定，以認(rèn)為可結(jié)束治療）。

圖1 社區(qū)常見疾病康復(fù)對象分級(jí)康復(fù)準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者50例分析結(jié)果

分析50例腦卒中患者，最終收治時(shí)間為2016年11月14日至2020年3月10日，其中2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影響，非正常收治數(shù)量）。其中，12例在社區(qū)門診康復(fù)，38例在社區(qū)病房康復(fù)，無患者進(jìn)行居家康復(fù)。

收治后，康復(fù)醫(yī)學(xué)科收集的患者臨床數(shù)據(jù)庫見圖2，外院信息沒有錄入社區(qū)HIS系統(tǒng)，但有紙質(zhì)資料，因上一環(huán)節(jié)為瑞金康復(fù)醫(yī)院，出院時(shí)體格檢查和輔助檢查均已完善，進(jìn)入社區(qū)康復(fù)體系未再重復(fù)進(jìn)行，無數(shù)據(jù)，社區(qū)康復(fù)體系關(guān)注既往病史的收集、康復(fù)功能的評(píng)定，但康復(fù)功能評(píng)定中，原計(jì)劃開展的言語功能評(píng)估未落實(shí)。

圖2 半淞園康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中患者臨床病例數(shù)據(jù)記錄情況

收治后，治療方案中，除徒手平衡功能檢查、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練，50例患者中治療次數(shù)為0，其余技術(shù)均有不同程度的開展。開展頻次最多三個(gè)技術(shù)是中頻脈沖電治療（39/50）、低頻脈沖電治療（35/50）、運(yùn)動(dòng)療法（19/50）。

50例患者中共有44例完成治療。其中，治療結(jié)局為恢復(fù)肌力/肌張力/某側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能/平衡功能/關(guān)節(jié)畸形/步行能力/言語功能/手精細(xì)作業(yè)能力的有20.5%（9/44），提高的有47.7%（21/44），無好轉(zhuǎn)的有31.8%（14/44）。

2.2 骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者50例分析結(jié)果

分析50例骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者，最終收治時(shí)間為2018年11月14日至2020年3月9日，其中2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影響，非正常收治數(shù)量）。其中，50例患者數(shù)據(jù)中49例在社區(qū)門診康復(fù)，1例在社區(qū)病房康復(fù)，無患者進(jìn)行居家康復(fù)。

收治后，康復(fù)醫(yī)學(xué)科收集的患者臨床數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫見圖3，與腦卒中患者臨床信息收集情況一致，外院信息沒有錄入社區(qū)HIS系統(tǒng)，但有紙質(zhì)資料。社區(qū)康復(fù)體系關(guān)注既往病史的收集、康復(fù)功能的評(píng)定，但康復(fù)功能評(píng)定中，原計(jì)劃開展的Bobath三級(jí)平衡（1～3級(jí)）、MMT肌力分級(jí)（0～5級(jí)）評(píng)估未落實(shí)，在增加的其他評(píng)估結(jié)果中，評(píng)估內(nèi)容為壓痛、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

圖3 半淞園康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者臨床病例數(shù)據(jù)記錄情況

收治后，治療方案中，推拿治療骨關(guān)節(jié)炎（?。?、推拿治療骨關(guān)節(jié)炎（大）、日常生活能力評(píng)定、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、落枕推拿療法、網(wǎng)球肘推拿治療、急性腰扭傷推拿治療、肩周炎推拿療法等，治療次數(shù)均為0，其余11項(xiàng)技術(shù)均有不同程度的開展。開展頻次最多三個(gè)技術(shù)是微波治療（22/50）、牽引（22/50）、中頻脈沖電治療（11/50）。

50例患者中共有37例完成治療。其中，治療結(jié)局為消除不適感/疼痛/運(yùn)動(dòng)功能的有13.5%（5/37），減輕的有78.4%（29/37），無好轉(zhuǎn)的有8.1%（3/37）。

3 討論

3.1 社區(qū)康復(fù)體系患者收治時(shí)關(guān)鍵信息收集標(biāo)準(zhǔn)

由前述研究結(jié)果可見，患者從三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的瑞金康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)出進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)體系后，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科對患者的信息收集基本以問診式的信息收集為主，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查因上級(jí)醫(yī)院出院時(shí)已經(jīng)完成，進(jìn)入社區(qū)不需要再重復(fù)進(jìn)行，這充分體現(xiàn)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)帶給患者的便利性和經(jīng)濟(jì)效益，避免了不必要的重復(fù)檢查。但是如上文所述，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中，各機(jī)構(gòu)之間的患者信息數(shù)據(jù)并未打通，這與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的HIS系統(tǒng)其結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)精度未統(tǒng)一有關(guān)，需要依賴于上海衛(wèi)生信息化的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)間相同信息的統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化收集、傳輸和保存[15]。

患者的康復(fù)功能評(píng)定在前期研究中，相關(guān)專家一致認(rèn)為需要有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)作為準(zhǔn)入準(zhǔn)出的統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)研究形成了如表1的結(jié)論，但在執(zhí)行過程中，首先是收治評(píng)估環(huán)節(jié)，腦卒中患者的言語功能評(píng)估50例患者無一執(zhí)行，骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的Bobath三級(jí)平衡（1～3級(jí)）、MMT肌力分級(jí)（0～5級(jí)）評(píng)估50例患者無一執(zhí)行。經(jīng)進(jìn)一步了解獲悉，腦卒中言語功能康復(fù)治療，半淞園社區(qū)當(dāng)前尚未開展，故不予以評(píng)估；骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的Bobath三級(jí)平衡、MMT肌力分級(jí)評(píng)估，主要考慮到經(jīng)濟(jì)限制下的必要性，未予以開展，相對應(yīng)的，社區(qū)康復(fù)醫(yī)師使用壓痛、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等直接關(guān)注患者癥狀且節(jié)約評(píng)價(jià)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的、更適合社區(qū)實(shí)踐的指標(biāo)進(jìn)行替代性評(píng)價(jià)，基本達(dá)到了同樣的目的。這體現(xiàn)了社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的務(wù)實(shí)創(chuàng)新、以患者為中心、并時(shí)刻注重費(fèi)用控制的理念。對替代的指標(biāo)，后期可開展診斷一致性評(píng)價(jià)類研究，進(jìn)一步確立和保障其科學(xué)性，便于后期推廣[16-17]。

患者的康復(fù)治療內(nèi)容中，相應(yīng)治療技術(shù)來自專項(xiàng)研究小組閱讀指南等權(quán)威文獻(xiàn)確定。在實(shí)際應(yīng)用過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)，部分技術(shù)未能開展，主要是耗費(fèi)人力、且難度系數(shù)較高的技術(shù)，如徒手平衡功能檢查、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練等，經(jīng)進(jìn)一步了解獲悉，受限于人手，沒有時(shí)間開展此類技術(shù)，同時(shí)對應(yīng)的病例數(shù)分解到社區(qū)時(shí)，數(shù)量較少，在當(dāng)前人力不足情況下，還是優(yōu)先解決需求量大的技術(shù)。使用頻率最高的技術(shù)，在腦卒中和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中，分別為中頻脈沖電治療（39/50）、低頻脈沖電治療（35/50）、運(yùn)動(dòng)療法（19/50）。牽引（22/50）、微波治療（22/50）、中頻脈沖電治療（11/50），以上技術(shù)中既涉及設(shè)備類節(jié)約人力的技術(shù)，也包括純?nèi)肆Φ闹委熂夹g(shù)，這表明半淞園社區(qū)的康復(fù)治療做到了以患者為中心，既合理利用各項(xiàng)設(shè)備類技術(shù)，又投入充足的專業(yè)人力為患者切實(shí)解決問題。

3.2 社區(qū)康復(fù)體系適合社區(qū)的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)厘定

關(guān)于康復(fù)效果評(píng)價(jià)，患者在完成治療后的準(zhǔn)出環(huán)節(jié)，按照初期計(jì)劃，應(yīng)完成與準(zhǔn)入評(píng)估一致的各項(xiàng)評(píng)估，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科將效果的評(píng)價(jià)進(jìn)行了轉(zhuǎn)換，基本以觀察加主觀評(píng)價(jià)為主，但關(guān)注患者自覺癥狀和功能改善，并具有較好的結(jié)構(gòu)。

用該評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)腦卒中、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者各50例康復(fù)效果時(shí)，整體呈現(xiàn)了較好的康復(fù)效果，腦卒中功能恢復(fù)及提高占比為68.2%（20.5%、47.7%），骨骼肌肉系統(tǒng)疾病癥狀消除及減輕占比為91.9%（13.5%，78.4%），特別是骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，有效超過90%，這表明社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科能夠較好地解決社區(qū)人群常見的肩頸腰膝痛疾病，加之社區(qū)醫(yī)院就在家門口，患者的依從性在效果得到保障前提下往往優(yōu)于其他場所，使得效果進(jìn)一步得到保障。

但該簡易評(píng)價(jià)體系如想要更好地助力社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展，在當(dāng)前簡便好用便宜的基礎(chǔ)上，須進(jìn)一步開發(fā)完善，確保其評(píng)估時(shí)的一致性和最終的評(píng)估質(zhì)量。后續(xù)研究可依然保持這一結(jié)構(gòu)（恢復(fù)/提高/無好轉(zhuǎn)，含肌力、肌張力、某側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、關(guān)節(jié)畸形、步行能力、言語功能、手精細(xì)作業(yè)能力；消除/減輕/無好轉(zhuǎn)，含不適感、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能），但需在測量細(xì)節(jié)上進(jìn)行細(xì)化并實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，還要最后做到信息化和自動(dòng)化，不因增加精度而喪失了便利性。這是下一步可改善的方向[18-21]。

整體而言，如評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科：①服務(wù)運(yùn)行的嚴(yán)密性，即是否為康復(fù)治療收集了充分的證據(jù)；②與計(jì)劃之間的一致性，即是否按照計(jì)劃的準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行；③最終的服務(wù)結(jié)果，即患者與康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)際達(dá)成了怎樣的約定，以認(rèn)為可結(jié)束治療，以上結(jié)果和結(jié)論顯示，半淞園社區(qū)均已實(shí)現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科在保證了良好的效果的同時(shí)，通過務(wù)實(shí)創(chuàng)新，省去了不必要的重復(fù)檢查、升級(jí)了更關(guān)注患者癥狀更好用更便宜更適合社區(qū)的指標(biāo)，充分體現(xiàn)了社區(qū)康復(fù)的以人為本、注重實(shí)效、嚴(yán)格控費(fèi)等特征，但后期需要對替代性指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)研究，保證其科學(xué)性和可推廣，并對完成治療后的效果評(píng)價(jià)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，形成有梯度、有明確定義、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化測量方式、又便捷好用的評(píng)價(jià)體系，切實(shí)保證臨床服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)性。