血府逐瘀湯在冠心病心絞痛中的應用進展

黃麗君 朱林平 王雪 范翠蓮 郭王紅

摘要：王清任所創(chuàng)血府逐瘀湯在臨床中應用廣泛，為活血化瘀、行氣止痛第一方，主治“血府血瘀”之證。冠心病心絞痛傳統(tǒng)醫(yī)學認為屬“胸痹心痛”類。通過綜述其治療冠心病心絞痛應用進展，探討血府逐瘀湯如何古方新用，并取得顯著療效。

關鍵詞：血府逐瘀湯;冠心病心絞痛;胸痹

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）05-0091-04

現(xiàn)代以來，隨著國民生活的變化，老齡化速度加快，我國心血管病的患病率及致死率正處于持續(xù)上升階段，至2016年仍居首位[1]，成為我國公共衛(wèi)生問題，且越來越年輕化，醫(yī)療負擔不斷加重，因此對冠心病防治尤為迫切。冠心病中心絞痛是臨床最常見的類型，系因冠狀動脈供血不足引起心肌暫時性缺血缺氧引起的病癥[2]，多表現(xiàn)為胸痛。近年來對于祖國醫(yī)學應用于冠心病心絞痛的治療及研究作用機制十分廣泛，本文將其中血府逐瘀湯加減為例，加以總結(jié)，以期進一步探討合理應用中醫(yī)藥。

1 冠心病心絞痛辨血瘀證的理論依據(jù)

傳統(tǒng)醫(yī)學認為冠心病心絞痛歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇[2]。最早《內(nèi)經(jīng)》中“邪在心，則病心痛”對冠心病心絞痛有初步的認識[3]?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通”及《素問·脈要精微論》言：“脈澀則心痛”，提出“胸痹”病機為脈道不通[4]。張仲景的《金匱要略》中“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”概括了胸痹“陽微陰弦”，心胸陽虛，陰邪內(nèi)阻的病機，陰邪有水飲、痰濕、瘀血等[5]。

曾定倫[6]認為中的“陽微陰弦”，主在“陰弦”，即寒邪、痰濁、瘀血痹阻心胸是“胸痹心痛”的根本病機，而“陽微”為其證型。嚴世蕓[4]言脈不通為胸痹基本病機，氣血陰陽不足為本虛，寒飲、痰濁、瘀血、氣滯為標實。李敬林[7]則從“心、肺、胃”論述冠心病病機，其中心與肺生理功能減退，氣與血形成病理狀態(tài)，導致的氣滯、血瘀等證候出現(xiàn)，進而影響脾胃及其他。王階等[8]提出冠心病“痰瘀滯虛”理論，瘀滯是基本病機，且貫穿疾病發(fā)展始終，血瘀造成瘀血，瘀血又成為病因，不通則痛，如此循環(huán)。王永剛等[9]在臨床中診治冠心病并結(jié)合張學文學術(shù)思想下，除虛證為發(fā)病基礎外，因情志因素產(chǎn)生郁證，氣血運行不暢生瘀，反又礙氣，易阻心脈，發(fā)為胸痹。崔向?qū)幍萚10]分析張仲景從氣、血、水中分痰濁、瘀血、氣滯、氣虛，互為影響又兼見。唐思云等[11]探究王肯堂對胸痹的病機認識為心脈痹阻，病位在心;本氣血不足為虛，標氣滯、血瘀、寒凝為實。朱苗苗等[12]在總結(jié)眾多醫(yī)家研究冠心病病因病機中，血瘀學說占一席之地。

綜各代醫(yī)家經(jīng)驗及理論探討，胸痹病機大多為本虛標實，因?qū)嵵绿?、因虛致實，虛實夾雜，在冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展過程中血瘀屬病理產(chǎn)物也為其病因病機。

2 血府逐瘀湯方藥理論

王清任在《醫(yī)林改錯》里道出“血府”的解剖位置“即人胸下膈膜一片……前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，對血府瘀血臨床癥狀也進行了鑒別，如“血府之血，瘀而不活，最難分別。后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀”，在方敘中明確表示“在立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”;并在氣血合脈篇中提出“治病之要訣，明白氣血，無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”、“氣有虛實，血有虧瘀”認為人在初病時先傷氣血，也當從氣血入手診治。

血府逐瘀湯為清代王清任所創(chuàng)，湯中有桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草諸藥[13]，主治胸中血瘀證，其活血祛瘀，理氣止痛之功于“胸痹”氣滯血瘀證能有效緩解臨床癥狀[14]。方劑中屬理血劑，方中桃仁與紅花相須為用加強活血祛瘀、行滯止痛之功，同為君藥;牛膝活血通經(jīng)止痛，引血下行;赤芍性涼，可“除血痹”，并能制川芎之溫燥，川芎為“血中氣藥”，二者合用助君藥活血行氣祛瘀，共為臣藥;當歸辛甘溫，可養(yǎng)血活血，生地甘苦寒，能清熱涼血養(yǎng)陰;桔梗枳殼，一升一降，兼助柴胡理氣調(diào)達，氣行血行，均為佐藥;桔梗并能載藥上行，發(fā)揮行胸中氣之用，甘草調(diào)和諸藥，即為使藥[15-17]。全方共奏血活瘀化氣行之效，且使瘀血去而不傷正，乃為治“胸中瘀血”證之要方。然而，臨床中須據(jù)“胸痹”病發(fā)作的不同證候，辨證論治，酌情以化裁加減，方能為己所用。

3 血府逐瘀湯及其加減中西醫(yī)防治冠心病心絞痛臨床觀察

3.1 單方加減 臨床治療微血管性心絞痛（MVA）患者基礎上51例，朱薇[18]予血府逐瘀湯加減方（甘草、枳殼各6 g，桔梗5 g，何首烏、山茱萸、赤芍各15 g，北柴胡3 g，當歸、紅花、生地、牛膝各9 g，桃仁12 g）聯(lián)合常規(guī)用藥，研究組總有效率（94.2%）（顯效29例，有效19例，無效3例）高于常規(guī)組總有效率（78.4%），研究表明臨床中應用血府逐瘀湯加減可獲得滿意療效，并能有效改善患者局部微循環(huán)，防血栓，增加心肌供血供氧，緩解心絞痛癥狀。

楊素芹等[19]在探討血府逐瘀湯的臨床療效中，收集觀察冠心病心絞痛48例患者在常規(guī)西醫(yī)治療方案中，予加用血府逐瘀湯（桃仁20 g，紅花、牛膝、生地各15 g，赤芍、枳殼、桔梗各9 g，柴胡、甘草各6 g，川芎、當歸各12 g）治療，結(jié)果表明實驗組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和視覺評分法（VAS）評分均較對照組下降，臨床總有效率（93.75%）及中醫(yī)證候總有效率（89.58%）及血脂水平均顯著優(yōu)于對照組，說明血府逐瘀湯能改善血流變及微循環(huán)、調(diào)脂、抑栓、保護心肌細胞，中西醫(yī)協(xié)同作用療效顯著，可做優(yōu)選治療方案。

郭惟等[20]采取Meta分析法對國內(nèi)外總1252例（包括試驗組640 例，對照組612例）冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者，用血府逐瘀湯（桃仁12 g，紅花10 g，赤芍10 g，牛膝10 g，當歸10 g，生地10 g，川芎10 g，桔梗5 g，柴胡5 g，枳殼10 g，炙甘草5 g為主）輔助治療試驗組640例進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示試驗組總有效率、心電圖改善率及HLD水平都高于對照組，CRP、TG及TC水平均低于對照組，分析表明血府逐瘀湯在輔助治療UAP患者時對其炎癥因子及血脂有明顯改善，臨床效果可觀。

3.2 復方應用 周靖等[21]針對痰濁血瘀型冠心病心絞痛患者，用常規(guī)治療觀察組及對照組各43例，予觀察組加服血府逐瘀湯聯(lián)合越鞠丸加減方（紅花6 g，桃仁、枳殼、陳皮、神曲、地黃、蒼術(shù)各15 g，赤芍、當歸、川芎、梔子各10 g，柴胡、甘草各6 g，香附12 g，黃芪30 g，三七粉6 g（沖服））進行觀察后，統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間、心電圖及降脂（TG、TC水平）療效均優(yōu)于對照組，血清水平（血清脂聯(lián)素（APN）、血管性血友病因子（vWF）和超敏C反應蛋白（hs-CRP））也顯著優(yōu)于聯(lián)合用藥前，并且治療后的觀察組痰濁血瘀證評分要低于對照組，由此得出血府逐瘀湯聯(lián)合越鞠丸加減方的作用機制可能與調(diào)節(jié)血清水平有關，還可減輕炎癥反應及改善內(nèi)皮功能。

在常規(guī)西醫(yī)治療40例痰瘀互結(jié)型心絞痛患者上，白宇明等[22]加用二陳湯合血府逐瘀湯（桃仁12 g，紅花、當歸、生地黃、牛膝各9 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，川芎、桔梗各4.5 g，半夏、橘紅各15 g，柴胡3 g，白茯苓9 g），痰盛者加瓜蔞30 g，薤白15 g;血瘀重者加丹參30 g，降香10 g等;觀察組緩解癥狀總有效率（90.0%）顯著高于對照組（75.0%），心電圖總有效改善率（90.0%）也明顯高于對照組（72.5%），研究顯示二陳湯合血府逐瘀湯配合西藥比純用西藥在臨床改善癥狀中有明顯優(yōu)勢，能改善心功能，且在用藥期間更安全有效地調(diào)節(jié)血脂。

4 小結(jié)

冠心病心絞痛即“胸痹”的病因病機復雜，其常見證型有氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、氣滯血瘀、痰阻熱蘊、心腎陰虛、陽虛寒凝及心腎陽虛[23]，血瘀在整個發(fā)病過程中聯(lián)系緊密，因此本文圍繞血府逐瘀湯查找文獻探尋其在冠心病心絞痛中的臨床療效，總結(jié)得出血府逐瘀湯及其加減配合常規(guī)西醫(yī)治療冠心病心絞痛，通過臨床觀察與分析顯示，其不僅對改善人體微循環(huán)、炎癥因子、內(nèi)皮功能、血脂等機制有顯著效果，心絞痛癥狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間也有明顯減輕的作用。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，血府逐瘀湯也研究出許多制劑，當然也不限應用于冠心病，所謂“異病同治”，《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯所治癥目就有19種之多，謹循整體觀念，辨證論治之法，遵古而不泥古，推陳出新方，為臨床提供新選擇。

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