程雨萌 白光
摘要:反流性食管炎是脾胃科常見(jiàn)疾病,近年來(lái)本病在我國(guó)的發(fā)病率逐年攀升。白光教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)辨治此病,對(duì)反流性食管炎有其獨(dú)到的見(jiàn)解。以左金丸為底方加減治療肝胃郁熱型反流性食管炎,常獲良效。通過(guò)對(duì)白光教授治療本病之驗(yàn)案加以總結(jié),以期為臨床治療提供有益參考。
關(guān)鍵詞:反流性食管炎;肝胃郁熱證;中醫(yī)藥療法;左金丸
中圖分類(lèi)號(hào):R571 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2021)05-0008-04
反流性食管炎(RE)是由胃和或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的慢性消化系疾病[1]。在內(nèi)容物的長(zhǎng)期刺激之下,會(huì)引起食管及其鄰近組織黏膜發(fā)生炎癥性病變。長(zhǎng)期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如食管狹窄、糜爛出血、潰瘍甚至有發(fā)生癌變的可能[2]。本病臨床表現(xiàn)各異,大多含有反酸、燒心、反食、胸痛等癥[3]。肝胃郁熱證患者臨床上初期可表現(xiàn)為胸骨后的疼痛感或是食道連及胃脘部辛辣刺激感;隨著病情的發(fā)展,后期可進(jìn)展為胸前區(qū)及劍突下灼燒感等不適癥狀。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“嘈雜”、“泛酸”、“吞酸”、“吐酸”、“食管癉”等范疇[4]。其發(fā)病多與外邪客胃、素體脾胃虛弱、飲食不適以及情志不遂等致病因素相關(guān)[5]。
白光教授是遼寧省中醫(yī)院消化科主任,主任醫(yī)師,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,全國(guó)第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想繼承人。白光教授臨證多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病,對(duì)中醫(yī)治療反流性食管炎有獨(dú)到見(jiàn)解。認(rèn)為本病主要病變部位在胃和食管,與肝密切相關(guān)。病因上尤以情志因素所傷最為常見(jiàn)。隨著生活節(jié)奏的加快人們的現(xiàn)今的壓力不斷增加,所欲不遂、憂(yōu)思惱怒等不良情緒常易發(fā)生。難免心中抑郁,無(wú)處排解使得肝氣郁結(jié)。白光教授強(qiáng)調(diào)“肝體陰而用陽(yáng)”,氣機(jī)怫郁日久,最易化熱。肝氣久郁,火熱內(nèi)生,熱結(jié)于中焦,阻礙胃氣下行,胃氣不免挾熱作酸隨肝火向上沖逆而致本病。正如秦景明在《癥因脈治》中所言:“嘔吐酸水之因,惱怒憂(yōu)郁,傷肝膽之氣,本能生火,乘胃克脾……遂成酸水浸淫之患矣?!敝赋龇此嶂Y系由肝火犯胃所致。高鼓峰在《醫(yī)學(xué)心法》中也有此論斷,明確指出“氣不舒則郁而化熱,熱則酸矣?!惫拾坠饨淌谂R證時(shí)多用清肝泄火,和胃降逆之法治療該病,且常獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),聆聽(tīng)白教授對(duì)本病病機(jī)和治法的認(rèn)識(shí),受益匪淺。特將吾師應(yīng)用左金丸加減治療反流性食管炎2則驗(yàn)案加以整理,介紹如下。
1 典型病案
1.1 案1 高某,女,75歲。初診日期:2019年1月17日。主訴:食道及胸前區(qū)灼燒感反復(fù)發(fā)作5年,加重伴脘腹部脹滿(mǎn)1個(gè)月?;颊?年來(lái)未經(jīng)系統(tǒng)診治,癥狀反復(fù)發(fā)作。曾多次自行口服泮托拉唑腸溶膠囊等拉唑類(lèi)藥物,癥狀時(shí)輕時(shí)重?;颊咦允銎剿睾蒙鷲灇猓?個(gè)月又因情緒不暢,上述癥狀加重。今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療遂來(lái)我院門(mén)診就診。胃鏡示:(1)反流性食管炎(B級(jí))。(2)胃竇糜爛性病變?,F(xiàn)癥見(jiàn):食道及胸前區(qū)灼燒感,伴脘腹部脹滿(mǎn)不舒,進(jìn)食后尤甚,噯氣或矢氣后稍舒。頻頻噯腐吞酸,口中干苦,尤以晨起時(shí)明顯。偶有反酸,善太息,面色萎黃晦暗,食少納呆,二便尚可。舌紅,苔黃而干,脈沉弦略數(shù)。西醫(yī)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:吞酸(肝胃郁熱證)。治法治則:清肝泄熱,和胃降逆。處方:黃連10 g,吳茱萸5 g,姜半夏10 g,紫蘇梗10 g,枳殼15 g,厚樸15 g,木香10 g,砂仁10 g,柴胡10 g,郁金10 g,香附10 g,浙貝母20 g,海螵蛸20 g,黨參20 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,薏苡仁30 g,炙甘草15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早中晚日3次分服。囑忌甜、黏、韭菜、地瓜等食物及濃茶、咖啡等刺激性食物。二診:2019年1月31日。服藥后納食增加,食道及胸前區(qū)仍有燒灼感,近日反酸癥狀明顯,偶有腹脹。處方:原方改黃連為12 g,枳殼為25 g,加用瓦楞子20 g。7劑,煎服法同前。三診:2019年2月16日?;颊咦允鍪车兰靶厍皡^(qū)無(wú)明顯灼燒感,口中干苦較前明顯減輕,面色較前紅潤(rùn),余癥狀皆有所好轉(zhuǎn)。其家人述患者情緒較前平靜和緩。舌質(zhì)較前紅潤(rùn),苔薄黃,脈沉弦略數(shù)。說(shuō)明病人熱象較前有所減輕。囑咐患者守方7劑繼續(xù)服用。于2019年6月26日電話回訪,患者自述上次服藥后癥狀逐漸消失且未再?gòu)?fù)發(fā),現(xiàn)各狀況均良好,且氣色明顯好轉(zhuǎn)。
2.2 案2 陳某,女,36歲。初診日期:2019年1月15日。主訴:胸骨后灼痛2年,加重1周?;颊咦允?年前因工作中與人爭(zhēng)吵,后出現(xiàn)胸骨后灼痛,反酸等癥。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示:(1)反流性食管炎。(2)慢性淺表性胃炎。并診斷為“反流性食管炎”。給予埃索美拉唑鎂腸溶片、瑞巴派特等藥物對(duì)癥治療,初起時(shí)效果明顯,但2年來(lái)反復(fù)發(fā)作,后不規(guī)律用藥癥狀未見(jiàn)明顯緩解。1周前因家中親人去世出現(xiàn)上述癥狀再次加重,遂就診于本院?,F(xiàn)癥見(jiàn):患者自訴胸骨后灼痛,痛竄兩脅,連及項(xiàng)背。伴噯氣,每因憂(yōu)憤惱怒加重。心情煩躁,食欲不振,睡眠較差,小便調(diào),大便稍干,舌淡暗,苔黃厚稍膩,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:嘈雜(肝胃郁熱證)。治法治則:清肝泄熱,和胃降逆。處方:黃連10 g,吳茱萸5 g,黃芩9 g,柴胡10 g,郁金10 g,陳皮15 g,紫蘇梗10 g,枳殼20 g,浙貝母20 g,海螵蛸20 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,白芍20 g,甘草片15 g,石菖蒲30 g,蓮子心15 g,合歡花10 g,龍齒30 g。7劑水煎服,每日1劑,早晚日兩次分服。囑其調(diào)暢情志。二診:2019年1月24日:服藥后胸骨后灼痛較前略緩解,兩脅竄痛稍有改善,但仍有背部痛悶不舒。食欲明顯改善,睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。大便通暢,日行1次。處方:原方加用葛根30 g。10劑,煎服法同前。三診:2019年2月20日。黃苔稍減退。患者心情愉悅,精神狀態(tài)良好。飲食睡眠基本恢復(fù)正常。胸骨后灼痛等癥狀基本消失,隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按:2例患者均由情志不遂所致,且經(jīng)PPI治療后均療效不顯著,又極易反復(fù)。患者平素性情急躁,情緒波動(dòng)較大。郁怒傷肝,導(dǎo)致肝氣失疏形成郁結(jié)。“氣有余便是火”,郁結(jié)日久生熱化火,橫逆犯胃,胃失和降,肝火挾持胃中酸水上犯乃本病重要病機(jī)。治療宜采用清肝泄火,和胃降逆之法,用左金丸加減。方中黃連、吳茱萸清泄火熱,降逆之嘔;黃連是清除中焦熱邪不可或缺的良藥。合用清熱解毒之黃芩,以助黃連清泄火熱之功;厚樸下氣通腑除脹;紫蘇梗、枳殼下氣寬中;柴胡理氣開(kāi)郁,長(zhǎng)于升散清陽(yáng),與枳殼相伍一上一下,可助脾臟升清,胃腑降濁,使其升降相因,共同調(diào)整脾胃氣機(jī)升降之偏勝;《本草從新》云:“酸斂肝,肝以斂為瀉”,白芍可以養(yǎng)血斂陰柔肝,以此清瀉肝木。白芍與柴胡配伍,散柔并舉,散郁行氣而不傷陰,柔肝斂陰而不礙氣;香附、郁金助柴胡理氣解郁;半夏和胃降逆和中;陳皮理氣化滯和中;木香、砂仁行氣和胃止痛;浙貝母、海螵蛸制酸止痛,兩藥一散一收,相反相成,乃治療反酸常用之對(duì)藥,出自烏貝散。反酸劇烈時(shí)可以加用煅瓦楞子;白術(shù)、茯苓、黨參、薏苡仁補(bǔ)益脾胃、顧護(hù)脾氣;石菖蒲醒脾和胃;蓮子心清心除煩;合歡花解郁安神,“萱草忘憂(yōu)合歡蠲忿”,合歡花能消除郁忿;龍齒重鎮(zhèn)安神力量強(qiáng);甘草既能補(bǔ)脾益氣、顧護(hù)中焦,調(diào)和諸藥??v觀全方,共奏泄肝、疏肝、柔肝之功。“肝火得清自不橫逆犯胃,胃氣得降則其氣自和”,熱消氣降,脾氣逐漸充盛,標(biāo)本兼顧,氣機(jī)升降之平衡漸復(fù)。病情穩(wěn)定后,應(yīng)繼用湯藥以鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。
2 討論
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為反流性食管炎可由多種因素引發(fā),包括抗反流防御功能減弱、反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng),內(nèi)臟敏感性增高以及胃-食管動(dòng)力異常[11]。
治療上多以藥物、內(nèi)鏡、外科手術(shù)等手段為主[12]。但西醫(yī)治療存在一定的局限性[13],因其病逝纏綿,臨床上西藥治療后癥狀極易復(fù)發(fā)的問(wèn)題難以克服,遠(yuǎn)期療效不容樂(lè)觀。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療本病上獨(dú)具優(yōu)勢(shì),不僅有效地改善臨床癥狀,還通過(guò)減少?gòu)?fù)發(fā)提高遠(yuǎn)期療效,很大程度上提高了患者生存質(zhì)量。
吾師通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,與時(shí)俱進(jìn),對(duì)反流性食管炎的辨治有其獨(dú)到的見(jiàn)解。臨證時(shí)抓住疾病主要的病因病機(jī),針對(duì)具體病情活用左金丸加減化裁,靈活調(diào)整藥物配伍比例,治療多有驗(yàn)效。以期為臨床治療提供有益參考。
左金丸出自朱震亨《丹溪心法》卷一。為元代醫(yī)家朱震亨所創(chuàng),其一并創(chuàng)立了吞酸方,用于治療濕熱郁積之吞酸。左金丸由黃連和吳茱萸兩味藥共同組成,一直被歷代醫(yī)家廣為運(yùn)用。但其多用于治療胃腸疾患,尤擅治療肝火犯胃證?!夺t(yī)宗必讀》云:“左金丸,治肝火吐酸水。”《張氏醫(yī)通》曰:“左金丸,治肝經(jīng)郁熱,吐酸綠青黃水?!薄端庤b》更是將左金丸譽(yù)為“吞吐酸水之神方”。黃連和吳茱萸均入肝、胃經(jīng),黃連苦寒,直折火熱上炎之勢(shì)?!侗静菡x》言其:“能降一切有余之火……”。方中黃連其一清胃熱;“心者,肝之子,實(shí)則瀉其子”,其二黃連可以瀉心火,使心火不灼肺金,肺金旺進(jìn)而制約肝木,從而間接達(dá)到清泄上炎肝火之效。吳茱萸其一下氣和胃降逆;其二此證之肝火系由肝氣怫郁所致,若純用苦寒之品恐郁結(jié)難開(kāi),故用吳茱萸調(diào)達(dá)肝氣,開(kāi)散郁結(jié);其三對(duì)于邪熱較甚之病,若單純使用大苦大寒之品,慮其藥、病之間劇烈爭(zhēng)斗可能發(fā)生寒熱格拒藥不能進(jìn)的現(xiàn)象。吳茱萸作為“從治”之用,在寒涼劑中加入少量性能相反的溫?zé)崴幱米饕龑?dǎo),可消除格拒;其三恐過(guò)量寒涼之品折損中陽(yáng)敗傷胃氣,故少佐辛熱之吳茱萸佐制其苦寒之性,使火瀉而無(wú)涼遏之弊。正如丹溪所言“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”;其四吳茱萸入肝經(jīng),可以引黃連入肝經(jīng),從而直接達(dá)到清泄肝火之效。兩藥合用功在清肝泄火、和胃降逆??嘈敛⑦M(jìn),寒熱并用,肝胃同調(diào),相反相成,符合肝胃郁熱型反流性食管炎病機(jī)?!案位鸬们遄圆粰M逆犯胃,胃氣得降則其氣自降和”,熱消氣降,標(biāo)本兼顧。且病久之人長(zhǎng)期服藥,對(duì)藥物不甚敏感,寒熱并用,能對(duì)機(jī)體起到振奮的作用,增加患者對(duì)藥物的敏感性?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[6-7],左金丸具有遏制潰瘍發(fā)生、控制胃酸分泌、抑菌、消炎鎮(zhèn)痛、雙向調(diào)節(jié)胃排空(加速或減緩胃腸蠕動(dòng))及促進(jìn)機(jī)體消化系功能等良好的藥理作用。同時(shí)通過(guò)現(xiàn)代藥理作用分析[8-10],黃連-吳茱萸配伍:其一可以通過(guò)遏制黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn),來(lái)達(dá)到抑酸的作用;其二兩藥相配可以共同加強(qiáng)胃-黏液-碳酸氨鹽屏障,起到有效保護(hù)胃黏膜的作用;其三左金丸可以通過(guò)控制胃酸和胃蛋白酶的活性、促進(jìn)胃中黏液的分泌,達(dá)到削弱攻擊因子對(duì)胃黏膜的攻擊作用。
白光教授基于古方卻又不刻意于古方,正所謂“師其法而不泥其方”。教授強(qiáng)調(diào)在臨床運(yùn)用左金丸時(shí),不必刻意拘泥于《丹溪心法》中左金丸黃連、吳茱萸的配伍和6∶1藥量比例,方劑可在左金丸基礎(chǔ)上靈活加減化裁并應(yīng)用不同的藥用比例。通過(guò)對(duì)不同患者的具體情況進(jìn)行辨證分析,臨證時(shí)根據(jù)辨證情況據(jù)證施治靈活調(diào)整藥物的組成和配比。患者體質(zhì)、寒熱偏盛輕重、正邪盛衰等情況都是要著重考慮的因素,以取得顯著療效。吾師在運(yùn)用左金丸時(shí),常以2∶1作為藥量配比,黃連多采用10 g,吳茱萸多采用5 g,且黃連可與黃芩同用。系因患者久病中焦脾胃陽(yáng)氣虛衰,正氣不足,意在減緩黃連苦寒之性,以免大苦大寒?dāng)?yáng)氣。藥物輕輕清靈動(dòng),用量恰到好處,乃“有成功而無(wú)偏勝之害矣”,臨床使用時(shí)每每獲得良效。
參考文獻(xiàn):
[1]王三強(qiáng),許敏光,魏會(huì)珍,等.反流性食管炎中醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī),2020,41(2):266-268.
[2]樊凱麗,李廷荃,王雁彬.反流性食管炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床究,2020,12(2):146-148.
[3]葉少情,蔡麗,邱承智,等.反流性食管炎中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2019,35(4):165-167.
[4]應(yīng)海峰,朱生樑.胃食管反流病中醫(yī)病名的探討[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十一屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)暨2009年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì):中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),2009:63-68.
[5]李吉彥,高奎亮,解建國(guó).反流性食管炎的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(17):144-146.
[6]張穎,張兆旺.左金丸方藥現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展[J].食品與藥品,2007(10):54-56.
[7]管懋瑩,徐蔚杰,李和根.左金丸現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2020,48(5):78-81.
[8]王旭,徐蓓蕾,吳迪,等.不同配伍比例的黃連-吳茱萸藥對(duì)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2020,26(3):21-30.
[9]季曉杭.左金丸古今文獻(xiàn)研究及臨床應(yīng)用探討[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2017.
[10]曹云,陳建新,符欣,等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討左金丸治療反流性食管炎的作用機(jī)制[J].北京中醫(yī)藥,2020,39(9):975-1009.
[11]郭夢(mèng)舟,孟立娜.難治性胃食管反流?。含F(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2017,25(33):2921-2928.
[12]陳旻湖,侯曉華,肖英蓮,等.2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[J].胃腸病學(xué),2015,20(3):157-158.
[13]陳志強(qiáng),白光.淺析中醫(yī)治療反流性食管炎的優(yōu)勢(shì)[J].名醫(yī),2019(5):86.