調(diào)心安神針法治療中風(fēng)后抑郁臨床研究*

劉 群，陳 婕，武 婷，田 強(qiáng)，王 穎

(鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

PSD是中風(fēng)后患者出現(xiàn)悲觀、消極等負(fù)面情緒的一種情感障礙性疾病，屬于中風(fēng)后的常見并發(fā)癥之一，可延長PSD患者的康復(fù)進(jìn)程并影響其日常生活[1]。目前，臨床對PSD患者多采取廣譜有效且易于耐受的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)對癥治療，但長期服用該類藥物可能導(dǎo)致患者失眠、頭痛等諸多5-羥色胺(5-HT)能副作用的發(fā)生，不利于長期治療[2]。近年來隨著中醫(yī)學(xué)的推廣，中醫(yī)外治療法針刺以療效好、適應(yīng)性廣、方便經(jīng)濟(jì)且副作用少的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床，其通過腧穴與臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系而對陰陽失衡的機(jī)體起到雙向、良性及整體調(diào)節(jié)的作用，現(xiàn)已被證實(shí)對PSD患者亦具有不錯的療效[3]。ERP是大腦皮層受刺激后所誘發(fā)的相關(guān)電位變化，而P300是ERP內(nèi)源性成分中的一個較為特異的客觀指標(biāo)，常用于對腦卒中合并抑郁患者認(rèn)知功能的評估[4]。本研究對比治療前后兩組患者ERP-P300的變化，以期發(fā)掘調(diào)心安神針治療PSD的臨床潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院康復(fù)科2018年6月—2019年12月收治的PSD患者60例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組(n=30)及對照組(n=30)，其中試驗(yàn)組男性21例，女性9例，年齡48～63歲，平均年齡(55.42±3.97)歲，病程1～10個月，平均病程(5.47±2.46)個月，平均HAMD積分(30.17±3.54)分;對照組男性22例，女性8例，年齡50～63歲，平均年齡(56.12±3.77)歲，病程1～12個月，平均病程(6.32±2.86)個月，平均HAMD積分(29.82±3.69)分。兩組患者在上述一般資料上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡45～65歲；②所有患者均符合中醫(yī)《中風(fēng)病診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]、西醫(yī)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中對中風(fēng)病的診斷；③符合中醫(yī)《針灸治療學(xué)》[7]中關(guān)于郁證的診斷、西醫(yī)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于抑郁癥的診斷，且抑郁癥狀發(fā)生于中風(fēng)后者；④均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重的意識、認(rèn)知和言語等障礙或伴有其他器質(zhì)性精神疾患者；②中風(fēng)前已有抑郁病史及已接受相關(guān)抗抑郁治療者；③合并心腦肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④對本研究所涉及藥物過敏、有依賴性或嚴(yán)重暈針者；⑤針刺部位有感染、瘢痕及潰瘍等不易針刺者。

1.4 治療方案

1.4.1 試驗(yàn)組 予以針刺(調(diào)心安神針法)+安慰劑治療。

1.4.1.1 針刺 ①針刺器材：使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供的一次性無菌醫(yī)用銀針(規(guī)格：0.30 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm)；②選穴：百會、四神聰、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、合谷和太沖;③操作方法：患者仰臥，常規(guī)針刺部位消毒后，百會平刺15～25 mm左右、四神聰針尖朝向百會平刺15～25 mm、神庭平刺15～25 mm、印堂提捏進(jìn)針且針尖向下平刺15～30 mm、神門直刺15～25 mm左右、內(nèi)關(guān)、合谷及太沖直刺15～30 mm，進(jìn)針得氣后留針30 min，1次/d，5次(1周)為一療程，療程間隔休息2 d，治療6周。

1.4.1.2 安慰劑 使用特制的淀粉片劑，第1周1片/d，第2周2片/d，第3～6周3片/d。

1.4.2 對照組 予以非穴位點(diǎn)刺+氟西汀治療。①非穴位點(diǎn)刺：取位于試驗(yàn)組穴位旁5 mm處，避開周圍的已知穴位和經(jīng)絡(luò)分布位置，淺刺入皮膚(皮下1～4 mm)，療次、留針時間及療程同試驗(yàn)組。②口服氟西汀(開克，常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H 19980139，每片10 mg)，第1周1片/d，第2周2片/d，第3～6周3片/d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 HAMD(24項(xiàng)版本)量表 該量表包含焦慮軀體化、日夜變化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、絕望感、體重和阻滯7個因子，24個題項(xiàng)，采用0～4分5級評分法，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁程度越重，總積分<8分時表示正常,8～20分時表示可能存在抑郁癥,21～35分時表示肯定存在抑郁癥,>35分時表示存在嚴(yán)重抑郁癥[9]。

1.5.2 SDS量表 該量表包括8個因子(力氣、思維與記憶、情緒、ADL/IADL、交流、手功能、移動能力與參與)，20個條目，采用1～4分4級評分法，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越重，總積分<53分時表示正常,53～62分時提示輕度抑郁,63～72分時提示重度抑郁,>73分時提示重度抑郁。標(biāo)準(zhǔn)分=各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和(總粗分)×1.25后取整數(shù)部分[10]。

1.5.3 P300監(jiān)測 兩組均于治療前后各測1次，采用WJ-IA型ERP儀對患者的誘發(fā)電位進(jìn)行監(jiān)測，記錄兩組P300的潛伏期與波幅[11]。

1.5.4 血清5-HT、NE檢測 所有患者均于治療前后1 d清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，抗凝離心后留取上層血清置于冷藏室待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)按相關(guān)試劑盒說明書規(guī)范檢測血清5-HT、NE水平[12]。

1.6 臨床療效評價(jià)方法

主要根據(jù)患者HAMD積分的減分率進(jìn)行評定：①痊愈：積分降低≥75%；②顯效：積分降低≥50%且<75%；③有效：積分降低≥25%且<50%；④無效：積分降低<25%。HAMD減分率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床總有效率=[(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者的總有效率較對照組高(93.33%vs73.33%)(χ2=4.320，P=0.038)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者HAMD、SDS評分比較

治療前兩組患者HAMD、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者HAMD、SDS評分均低于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組治療后HAMD、SDS評分均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HAMD、SDS評分比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，試驗(yàn)組有1例初次接受針刺治療的患者因情緒緊張出現(xiàn)暈針的情況，立即出針休息片刻后癥狀緩解，此后的治療更改進(jìn)針方式為管針進(jìn)針法后，該患者未再出現(xiàn)暈針情況;1例患者出現(xiàn)惡心的癥狀;其不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%。對照組患者中有3例發(fā)生食欲減退，2例出現(xiàn)失眠癥狀，1例出現(xiàn)頭暈的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%。試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組患者低(χ2=4.043，P=0.044)。

2.4 兩組事件相關(guān)電位P300比較

治療前兩組患者P300的潛伏期及平均波幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者上述指標(biāo)均有所改善，且試驗(yàn)組患者P300的潛伏期明顯較對照組短而平均波幅明顯較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組事件相關(guān)電位P300比較

2.5 兩組血清5-HT、NE水平比較

治療前兩組患者血清5-HT、NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清5-HT、NE水平均高于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組治療后血清5-HT、NE水平均較對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清5-HT、NE水平比較

3 討論

PSD即西醫(yī)學(xué)的腦卒中后抑郁，是一種心因性疾病，主要表現(xiàn)為患者記憶力、注意力及智能等認(rèn)知功能缺損，是妨礙患者功能恢復(fù)及腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD的致病機(jī)制主要是中風(fēng)后痰瘀互結(jié)、氣血不暢和脈絡(luò)閉阻，患者氣機(jī)逆亂、心失所養(yǎng)、肝失疏泄及脾失健運(yùn)，損及臟腑氣血陰陽，進(jìn)而腦神失養(yǎng)、神失所藏而致病，治應(yīng)以“調(diào)心安神，理氣解郁”為治療大法[14]。又《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心為五臟六腑之大主，主明則下安，主不明則十二官?！?，可見人體疾患多起于體內(nèi)氣血不調(diào)、心理失衡，是以本著“治病先治人，治人先養(yǎng)心”的指導(dǎo)原則，后世醫(yī)家逐漸在針灸臨床實(shí)踐中總結(jié)出一套治療本病的主調(diào)心神、兼顧肝、腎和脾等臟腑功能的調(diào)心安神針法[15]。

腦為元神之府，督脈行于脊里而入絡(luò)于腦，可益腦髓而與神志疾患密切相關(guān)，本研究針取督脈之百會、神庭、印堂及奇穴四神聰?shù)阮^部諸穴，既發(fā)揮了腧穴就近治療的作用，又體現(xiàn)了《靈樞·邪氣臟腑病形》中關(guān)于“病在腦者，首取督脈”的治療原則[16]。百會為督脈與手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會穴，可同時對所交會之經(jīng)脈發(fā)揮聯(lián)合治療作用，四神聰于百會前后左右各旁開1寸處，常用于治療各種神志病，尤以負(fù)性情感性疾病的療效為佳，配合神庭、印堂使用，諸穴合用，共奏開竅醒腦、鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁和理氣調(diào)神之功[17]。神門為手少陰心經(jīng)之原穴，功能補(bǔ)養(yǎng)心血、寧心安神，為治療神志疾患之要穴；內(nèi)關(guān)既為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為陰維脈之交會穴，功能安神寧心、寬胸解郁，正如《難經(jīng)·二十九難》注：“陽維維于陽，陰維維于陰，陰陽不能自相維則悵然失志……陰維為病苦心痛?！倍ê嫌茫幸嫘臍?、通心絡(luò)、安心神及除瘀血的作用[18]。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，善治肝氣郁滯所致之疾病，配合手太陰肺經(jīng)之原穴合谷以“開四關(guān)”，可治一切氣機(jī)不利所致之疾病[19]。上述諸穴合用，使試驗(yàn)組患者臨床總有效率大幅度提升，且顯著優(yōu)于對照組。此外,本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者的5-HT、NE水平均較治療前上升而HAMD、SDS評分均較治療前下降，且治療后試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組。提示PSD的發(fā)生可能與患者5-HT、NE水平的異常表達(dá)相關(guān)，而氟西汀與針刺療法均是治療PSD的有效方式。氟西汀的藥用機(jī)制可能與氟西汀有抑制神經(jīng)元攝取突觸間隙中5-HT作用,提高5-HT的實(shí)際利用率，進(jìn)而改善對照組患者的抑郁性情感狀態(tài)有關(guān)；而試驗(yàn)組使用調(diào)心安神針法+安慰劑治療，既發(fā)揮了針刺對機(jī)體的整體調(diào)節(jié)作用，又發(fā)揮了安慰劑的心理安慰作用，二者協(xié)同作用，最終效用相得益彰[20]。治療前后兩組患者事件相關(guān)電位P300的檢測結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者事件相關(guān)電位P300的潛伏期明顯較對照組短、平均波幅明顯較對照組高。與文獻(xiàn)[11]觀點(diǎn)基本一致，說明針刺療法可通過調(diào)節(jié)PDS患者事件相關(guān)電位P300的相關(guān)指標(biāo)而有效改善其大腦認(rèn)知功能，事件相關(guān)電位P300亦可作為客觀評價(jià)PSD患者臨床療效的電生理指標(biāo)。本研究還顯示，治療后試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示調(diào)心安神針療法+安慰劑治療PSD患者相對于非穴位點(diǎn)刺+氟西汀治療在安全性方面具有明顯優(yōu)勢。究其原由，可能是因?yàn)獒槾讨委熣w調(diào)節(jié)的正向作用增強(qiáng)了PSD患者的臟腑功能及身體素質(zhì)，同時配合無毒副作用的安慰劑治療，身心同治，可有效避免SSRIs治療帶來毒副作用的可能。

綜上述所，調(diào)心安神針療法可有效改善PSD患者的抑郁癥狀，其機(jī)制可能與針刺改善患者的ERP-P300有關(guān)。