老年人肌少癥的檢測方法及診療指標體系研究進展

唐正彥 王悅 侯筱 成向榮 劉靜民

（1.清華大學社會科學學院 北京 100084；2.清華大學體育部 北京 100084）

1、研究背景

人口老齡化是21世紀人類社會共同面臨的重大課題，也是我國日趨嚴峻的社會問題之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，到2025年，將有12億60歲以上的人口，其中75%將在發(fā)展中國家。作為世界上最大的發(fā)展中國家，中國老齡化的進程遠遠高于絕大多數國家，并且由于巨大的人口基數，中國已是世界老年人口最多的國家。截至2015年，中國60歲及以上人口已達2.22億，占總人口的16.1%。在中國人口老齡化進程正在加速發(fā)展的現實背景下，老年人的健康問題受到了越來越多的關注，在中共中央國務院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中就明確指出了要在推動老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎上加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理。最新發(fā)布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標的建議》中專門提到了要實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，健全養(yǎng)老服務體系。在舉國政策的引領下，經過科研人員和醫(yī)療工作者的不懈努力，老年病學研究領域逐漸從傳統(tǒng)認知中的慢性病診療等逐步擴大到老年人衰弱、輕度認知障礙等綜合征，這類疾病沒有表現出直接或明顯的病理性變化，但是會通過降低老年人日常生活行為能力來降低老年人整體的健康狀況，使得機體處于一種易損狀態(tài)，在受到諸如環(huán)境變化、跌倒等外界干擾時更容易產生較為嚴重的健康影響。

增齡過程中老年人身體功能的衰退和身體成分的改變是影響老年人健康狀況的重要因素。其中，在身體成分層面的表現主要是瘦體重和骨礦物質含量的減少以及脂肪的再分配。這些改變會提升人體發(fā)生不良健康結果的風險。肌肉是瘦體重的一大組成成分，在進入老年階段后，肌肉質量將以每10年6%的速度下降，而這將對肌肉功能產生影響，導致肌肉力量和身體功能下降，以及跌倒、骨折、和殘疾風險增加。

老年人肌少癥（Sarcopenia）又稱肌肉衰減癥，是一種以肌肉質量和功能下降為特征的老年疾病。因其與功能喪失、殘疾、各種慢性疾病、死亡和醫(yī)療衛(wèi)生負擔增加相關，在近幾年來的研究中備受重視。最新的流行病學研究顯示，美國65歲以上老年人肌少癥發(fā)病率在4.7%-5.5%左右，相對處于一個比較低的水平。拉丁美洲發(fā)病率相對較高，65歲以上人群發(fā)病率為13%-15%左右。針對歐洲人種的研究顯示，66歲以上老年人的發(fā)病率在16.8%左右。75歲以上人群的發(fā)病率則高達45.5%。我國對與老年人肌少癥的研究起步較晚，亞洲肌少癥工作組 (Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)在2014年初步提出了肌少癥篩查的亞洲標準，在此之前受制于沒有明確的篩查標準，對于肌少癥的研究主要集中在概念的解釋，營養(yǎng)及運動等影響因素的探索方面，在2015年后才有較為規(guī)范的流行病學調查。北京城區(qū)60歲以上肌少癥發(fā)病率高達20%，我國天津城區(qū)老年人肌少癥患病率由65歲的15%隨著年齡的增長逐步上升為85歲的50%。新疆地區(qū)65歲以上老年人肌少癥患病率也在12%左右。盡管可能由于診斷標準及樣本人群的差異導致了流行病學調查結果有所偏差，但是總體來看，世界范圍內的肌少癥發(fā)病率都不容小覷，我國老年人肌少癥患病率更是高于世界平均水平。伴隨著醫(yī)療和營養(yǎng)水平的提高，人類預期壽命的增加是必然趨勢，隨之而來的肌少癥患病率也呈指數上升的趨勢。相關研究顯示，21世紀初的美國，每年的醫(yī)療總消費約為185億美元，若肌少癥的患病率降低10%，則醫(yī)療開支將減少11億美元。在老年人肌少癥高發(fā)的背景下，對其及時診斷及干預治療，將會在個人層面提升了健康水平和生活質量，在家庭層面減少了家庭負擔，在國家層面節(jié)省了醫(yī)療資源和社會支出。因此，老年人肌少癥的相關問題必須在社會各個層面予以足夠的重視?；诖?，本文通過文獻資料分析法。利用網絡查閱有關數據庫，在 Web of Science、Pubmed、中國知網、萬方數據庫等網站，查閱與老年人肌少癥診斷相關的研究文獻，尤其關注相關國際組織或國際機構發(fā)布的權威診療指南或診斷標準，在此基礎上進行比較分析，系統(tǒng)梳理肌少癥的診斷方法和診療流程，以期進一步清晰對肌少癥的認識。

2、肌少癥診斷的測試方法

在肌少癥的相關研究中，診斷標準是不可或缺的基礎內容，只有有了明確規(guī)范的診斷標準，才可明確是否患有肌少癥從而開展進一步的研究。在對肌少癥的研究之初，Baumgartner等采用雙能X射線采集老年人的肌肉量并發(fā)現了其與身高呈高度相關關系，并采用了類似身體質量指數（BMI）的計算形式，開創(chuàng)了采用四肢骨骼肌指數來評價肌少癥的方法，即四肢骨骼肌指數=四肢骨骼肌質量（kg）/身高（cm）2。具體的肌少癥診斷標準為，四肢骨骼肌指數低于同性別年輕人均值負兩倍標準差。同時也有研究者采用四肢骨骼肌占體重的百分比評價四肢肌肉含量，肌少癥診斷標準為四肢骨骼肌百分比低于同性別18-39歲人群負一倍標準差。這兩種方法提出的診斷指標一直被沿用至今，但是仍存在一些缺陷。肌肉質量的減少只是肌少癥的部分表現，但是并沒有考慮到肌肉功能和身體運動表現。在隨后的研究中，研究者采用Baumgartner制定的診斷閾值，發(fā)現肌肉功能和肌肉質量之間存在著極大的相關關系。由此，研究者們逐漸對肌少癥有了較為全面的了解，意識到肌肉的衰退具體包括肌肉的質量、生理構成、神經肌肉支配功能等各方面的流失，從而漸漸形成了現在常用的診療標準。

2010年起，多個研究團隊均把肌肉功能引入了肌少癥的診斷中。肌肉功能主要包括肌肉力量和身體運動表現。這些研究證實了結合肌肉力量和身體運動表現的診斷指標會比單一的肌肉力量指標在臨床相關結果預測上有更高的準確性。由此，現有的肌少癥診斷方法主要通過肌肉質量、肌肉力量、身體活動能力測試三個指標綜合評價。

肌肉質量是人們最早用來診斷肌肉衰減癥的指標。某些慢性病，如2型糖尿病等的患病風險已被證實和肌肉質量減少有密切關系。美國2004年國家第三次營養(yǎng)調查的數據也顯示，肌肉質量的減少與老年人失能密切相關。當男性肌肉質量低于8.5kg/m2，女性肌肉質量低于5.75kg/m2時，失能的發(fā)生率分別為12%和22%。肌肉質量是肌少癥診斷中的重要指標，通常采用雙能X射線（DXA）測試和生物電阻抗測試（BIA）采集測量人體肌肉質量。DXA的測試成本低，輻射也相對較低，是迄今為止最常用最有效的測量肌肉質量的手段。BIA測試成本極低并且沒有輻射危害，是流行病學調查最常用的手段，但是BIA測試的準確度受限于建立評估方程所選用的樣本人群是否具有代表性，因此其評估模型和臨界值僅針對于特定的人群和設備，難以制定統(tǒng)一的標準。計算機斷層掃描（CT）和核磁共振法（MRI）雖然測量結果更為精確，但是由于測試成本較高，CT還有存在輻射危害，因此僅在少量特殊情況下使用。

肌肉力量是評估肌肉工作能力的重要指標。盡管肌肉力量和肌肉質量存在明顯的相關關系，但是在老年人群中，和肌肉質量相比，肌肉力量下降的幅度更大，尤其是肌肉爆發(fā)力的下降?？赡苡捎诩∪獗l(fā)力可以更好的體現神經肌肉聯(lián)系性，所以它經常被作為評價身體功能和預測老年人跌倒風險的高權重指標。有研究表明，肌少癥患者和非肌少癥患者在肌肉質量經標準化后可能有更好的運動表現，推測可能的原因為在肌肉質量相對較低時，肌肉功能可能會相對較高以實現補償作用。就個體而言，肌肉質量和肌肉功能的正相關關系是毋庸置疑的，但是這個研究也給我們帶來了診斷肌少癥的新視角，即神經肌肉功能在肌少癥的診斷中也不容忽視。

身體運動功能測試主要測試了老年人整體的運動表現，通常采用簡單的日常動作來評價身體的基礎運動能力。現有研究中經常使用的肌少癥相關身體運動功能測試方法主要包括簡易身體活動能力量表（SPPB）、日常步速測試、6分鐘步行測試、起立-走計時測試等。步速是步態(tài)的重要指標之一，一般來說，老年人正常步速大約在0.6-1.45m/s，最快步速大約在0.84-2.1m/s。起立-走計時則是綜合了站立-行走-轉彎-坐下這一套相對復雜動作的測試，由于包括了較多的動作模塊，其可以更加全面地反映老年人的基本運動能力。也有研究通過分段分析其模塊動作所用的時間和速度特征，更加詳細地分析老年人的身體運動情況。

3、肌少癥診斷指標體系

2010年起，全球不同地區(qū)的肌少癥工作組先后制定了適用于當地的診斷標準和流程。（表1）在這些報告中我們可以發(fā)現，每一個診斷方法都是基于肌肉質量、肌肉力量、身體運動功能這三種方法綜合測試。在診斷流程上，不同工作組的報告存在一些差異，但是總體來看都更為重視身體運動功能。

表1 國際上對于肌少癥的定義及診斷標準

值得一提的是，亞洲肌少癥工作組（AWGS）在2019年更新了肌少癥診斷共識。AWGS2019和AWGS2014相比，診斷標準的切點值沒有變化，男性握力標準稍有提高，步速的臨界值也有多上升。對于身體運動功能的評估也不止局限于步速，而是擴展到了5次連續(xù)坐起，簡易身體活動能力量表（SPPB）。

總體來看，全球各地區(qū)制定的肌少癥診斷指標體系，均是基于簡單基礎的測試方法，并且僅通過單一的切點值判斷是否具有肌少癥，因此更加適用于進行流行病學調查或對基礎身體狀態(tài)的篩查。目前對于肌少癥患者來說，缺少對生理生化指標進行精確診斷并量化評估的肌少癥診斷方法。

4、總結

在世界范圍內，肌肉力量、肌肉質量、身體運動能力都是被廣泛采用的肌少癥診斷指標，其中身體運動能力逐漸被作為高優(yōu)先級指標，在診斷老年人肌少癥中發(fā)揮越來越關鍵的作用。肌少癥的診斷體系越來越趨向多元化分層診療，通過不同難度和精度的測試方法來應對大規(guī)模篩查、個性化診斷、精準干預等不同場景的需求。