精益管理理念在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用

劉澤文 安長青 陶 燕

病案詳細(xì)記錄著病人診斷、治療、護(hù)理的全過程，是反映醫(yī)院醫(yī)療水平最直接的載體[1]。為了保證醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛，工作人員必須認(rèn)真對待病案管理工作，保證病案的完整、準(zhǔn)確、真實(shí)[2-3]。傳統(tǒng)的病案以紙質(zhì)檔案為主，隨著科學(xué)的進(jìn)步、病例的增多，傳統(tǒng)的管理模式已不再適用。為了降低成本、減少浪費(fèi)，增加效率，日本豐田公司首先提出了精益管理的理念，隨后在生產(chǎn)制造業(yè)逐步開展并取得了斐然的成效。醫(yī)護(hù)人員短缺、勞動強(qiáng)度大是醫(yī)療行業(yè)面臨的現(xiàn)狀，因此開展精益管理，提高人力價(jià)值勢在必行。本研究通過建立精益的管理制度和監(jiān)控模式，在減少浪費(fèi)的同時(shí)滿足了醫(yī)療、科研、教學(xué)各方面的需求[4-5]，現(xiàn)作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

在實(shí)施精益管理前后1年內(nèi)，分別抽取500份住院患者的病案資料，并統(tǒng)計(jì)分析病案的質(zhì)量、復(fù)印時(shí)間、出院24 h內(nèi)的回收率；采用醫(yī)院自制的服務(wù)滿意度調(diào)查表對實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，滿分為100分，分值越高表示越滿意，分別回收精益管理前后各452、475份調(diào)查表，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 分析病案管理問題，簡化手段，消除浪費(fèi)

醫(yī)院日常病案管理主要存在病案操作不規(guī)范、歸檔不及時(shí)、服務(wù)質(zhì)量低、信息化程度低，針對具體問題制定解決辦法。

主要問題及解決方案。①病案操作不規(guī)范包括書寫不規(guī)范、內(nèi)容殘缺、內(nèi)容空洞等，通過建立《病案書寫規(guī)范》及寫作模板，提高病案書寫效率；同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管力度和考核制度，將病案的質(zhì)量與工資績效掛鉤，以提高病案質(zhì)量。②針對歸檔不及時(shí)的情況，可設(shè)置病案信息監(jiān)管系統(tǒng)，對于24 h內(nèi)未歸檔的病案，及時(shí)提醒對應(yīng)的醫(yī)師。另一方面，傳統(tǒng)的病案易出現(xiàn)破損、遺失、歸檔錯(cuò)誤的情況，不僅給管理造成負(fù)擔(dān)，還會影響后續(xù)的復(fù)印、查閱，因此可推行電子檔案代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紙質(zhì)檔案。③病案管理的工作人員服務(wù)意識不高。一方面是醫(yī)院對病案管理工作缺乏重視，另一方面是工作人員自身素質(zhì)水平較低，因此醫(yī)院對病案管理工作應(yīng)加大重視，充分發(fā)揮病案管理人員的潛力，成立專門的科室，鼓勵(lì)工作人員主動梳理管理構(gòu)架，提出針對性的解決方案；另外加強(qiáng)工作人員的崗前培訓(xùn)以及學(xué)習(xí)病案管理的先進(jìn)理念和相關(guān)的法律法規(guī)。

1.2.2 采用電子化管理、建立精益的工作流程

①采用信息化管理。開發(fā)專門的病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)編輯、查閱、修改功能，尤其是醫(yī)院與醫(yī)院之間的傳閱功能，對于編輯和修改功能需要設(shè)定權(quán)限，并保存每次修改記錄。②建立精益的工作流程?？剖視鴮懞藢Σ“?病案管理室接收(檢查是否合格)-合格進(jìn)入首項(xiàng)審核(不合格打回科室修改補(bǔ)充)-形成電子化檔案-整理、分類、上架-瀏覽、借閱、打印、復(fù)印。

1.2.3 加強(qiáng)工作流程的監(jiān)管力度并不斷改善

充分利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和電子檔案系統(tǒng)，對醫(yī)院病案的產(chǎn)生、運(yùn)行過程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，成立質(zhì)控小組定期對醫(yī)院的病案進(jìn)行監(jiān)督審查，將病案的內(nèi)容作為審查重點(diǎn)，并對問題病案內(nèi)容提出質(zhì)疑，反饋給醫(yī)生進(jìn)行修改。對工作中產(chǎn)生的問題進(jìn)行持續(xù)性改善，以到達(dá)最優(yōu)的管理流程。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 病案整理情況

精益管理實(shí)施后病案殘缺率低于實(shí)施前(P<0.05)，病案復(fù)印時(shí)間短于實(shí)施前(P<0.05)，甲級病案率和出院24 h內(nèi)回收率均高于實(shí)施前(P<0.05)。見表1。

表4 實(shí)施前后病案整理情況比較 (n=500)

2.2 服務(wù)滿意度

實(shí)施后，患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和信息傳遞三方面的評分均高于實(shí)施前(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)施前后服務(wù)滿意度比較 分)

3 討論

精益管理是通過人的行為來改變操作流程，從而影響組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升，因而需要醫(yī)院管理層從全局角度出發(fā)，找到問題的核心，制定科學(xué)合理的制度[6]。有文獻(xiàn)顯示，在病案的形成、審核、運(yùn)行、終末環(huán)節(jié)都可以運(yùn)用精益化管理，采取PDCA模式可以做到全面的精益化管理，提高病案管理的質(zhì)量[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于醫(yī)院實(shí)施精益管理前，實(shí)施后病案整理情況優(yōu)于實(shí)施前，且醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和信息傳遞效率均顯著提高，說明了精益化在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中有較高的應(yīng)用價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道，精細(xì)化管理模式、PDCA管理模式、人文理念的管理模式都能提高病案管理的工作效率和患者滿意度[9-10]。分析這些管理模式，發(fā)現(xiàn)人文精神在管理中占有重要作用，不僅可以提高病案服務(wù)水平，還可緩和醫(yī)患關(guān)系。病案發(fā)揮其醫(yī)學(xué)價(jià)值主要體現(xiàn)于記載過程中的全面性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和連續(xù)性，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院的病案都存在缺少醫(yī)生簽名、內(nèi)容空洞、殘缺、更新不及時(shí)的情況，本研究通過制定《病案書寫規(guī)范》可明顯加強(qiáng)病案的書寫質(zhì)量[11]。有些醫(yī)院每月對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)、工作執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行考核，對結(jié)果進(jìn)行排名公布并與職位晉升掛鉤，這不失為一個(gè)有效的切入點(diǎn)。一份質(zhì)量高的病案，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：首頁，入院、病程、手術(shù)、出院、死亡記錄、病情討論、護(hù)理記錄等，字跡清晰無修改、排列有序[12]。

21世紀(jì)是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的時(shí)代，對于醫(yī)院的革新主要體現(xiàn)在自動化設(shè)備的應(yīng)用和電子檔案的形成[13]。通過搭建電子檔案系統(tǒng)，不僅能夠隨時(shí)隨地編輯、查看和借閱病案，還能節(jié)省病歷書寫時(shí)間、儲存空間，極大地促進(jìn)了病案管理的現(xiàn)代化進(jìn)程。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求三級醫(yī)院甲級病案率應(yīng)該達(dá)到90%以上，本研究通過實(shí)施精益管理使甲級病案率達(dá)到97%。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人出院24 h內(nèi)病案資料必須送回病案室，有研究報(bào)道某些醫(yī)院甚至存在超過1個(gè)月未回收至病案室的情況，電子檔案的產(chǎn)生從源頭上解決了遺失、回收不及時(shí)的情況[14]。電子病案在應(yīng)用過程中也存在一些缺陷，如病案內(nèi)容復(fù)制粘貼、打印不及時(shí)、審閱不認(rèn)真等，給病案管理帶來不良影響。基于某地區(qū)二級以上醫(yī)院的電子檔案質(zhì)量管理調(diào)查顯示[15]，主治醫(yī)師法律意識淡薄，未認(rèn)識到病案在解決醫(yī)療糾紛中的重要性；病案書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整；外科醫(yī)生工作繁重，常忽略病案的填寫或讓下級代勞，是導(dǎo)致病案質(zhì)量低下的主要原因。針對上述原因，可從如下幾個(gè)方面加以改進(jìn)：設(shè)置科室模板、組套的應(yīng)用、病案書寫提醒、設(shè)置必填項(xiàng)、病案修改存檔、定期核查、在線提醒功能、應(yīng)用專用編輯器等，同時(shí)還需要結(jié)合人工抽查，彌補(bǔ)電子系統(tǒng)的不足。尤其是在當(dāng)前醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)聯(lián)體模式的建立使各醫(yī)院的醫(yī)療資源得以共享，其中就包括電子病歷檔案，不僅能降低醫(yī)療費(fèi)用、為患者提供便利，還是患者轉(zhuǎn)院的重要依據(jù)[16]。因此，電子檔案質(zhì)控尤為重要。醫(yī)院在有條件的情況下，應(yīng)合理配備病案專職管理人員及管理組織體系，為患者及醫(yī)院其他科室服務(wù)，在提高工作效率的同時(shí)，防范、杜絕醫(yī)療糾紛[17-18]。

綜上所述，在病案管理中需要持續(xù)性改進(jìn)，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，將精益管理理念貫穿病案質(zhì)量管理始終，加大病案質(zhì)量的監(jiān)控及獎(jiǎng)懲力度，以促進(jìn)病案管理體系的不斷完善。