構(gòu)建提高臨床自體輸血率的管理模式

李江萍 殷 磊 謝躍文 成曦子 王曉玲 廖國林 周赤忠 陳令斌 許秋平

輸血是一種重要的治療手段，在臨床醫(yī)療中有著不可替代的作用。同種異體輸血在臨床輸血治療中一直占據(jù)較大比重，但同種異體輸血不可避免存在輸血不良反應(yīng)風(fēng)險，甚至可能危及患者生命。自體輸血作為一種輸血方式已有近200年歷史, 作為臨床常規(guī)治療技術(shù)是在20世紀(jì)80年底艾滋病出現(xiàn)之后。經(jīng)過20多年的發(fā)展, 在發(fā)達(dá)國家中, 自體輸血占到整個臨床輸血的40%左右, 其中澳大利亞60%擇期手術(shù)患者自體輸血, 美國為80%以上, 日本則高達(dá)80%～90%[1]。隨著我國對異體輸血風(fēng)險關(guān)注的增加以及局部地區(qū)臨床用血緊張形勢的加劇，自體輸血技術(shù)越來越受到醫(yī)患雙方的重視，自體輸血的內(nèi)容也在不斷延伸和豐富。國家《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，制定自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度[2]。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)》要求：輸血科建立與麻醉科和手術(shù)科室有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。國家相關(guān)部門對自體輸血高度重視并納入相關(guān)考核體系。因此開展血液保護(hù)刻不容緩,需要各級醫(yī)院的高度重視，形式多樣的血液保護(hù)方式和適當(dāng)?shù)莫剳痛胧⒋龠M(jìn)血液保護(hù)工作的穩(wěn)健發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料及推廣難點(diǎn)

1.1.1 一般資料 研究醫(yī)院基本情況：本文中選定研究的醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，自2013年4月開始實(shí)施自體輸血，但實(shí)施效果不理想，2017年自體輸血率只有14.73%，與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求差距甚遠(yuǎn)。近幾年該院跨越式發(fā)展，臨床用血每年以15%的速度遞增，同時所在地區(qū)的供血形勢季節(jié)性和偏型性緊張。提高自體輸血率，減少患者對異體輸血的依賴，緩解臨床用血緊張局面，成為該院面臨的新的課題。于是從2018年開始該院醫(yī)務(wù)部和輸血科聯(lián)合對此進(jìn)行分析和研究，不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過兩年的完善，自體輸血率不斷提升。

1.1.2 自體輸血推廣難點(diǎn)

1.1.2.1 宣傳力度不夠 導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員對自體輸血的優(yōu)勢和適應(yīng)癥的認(rèn)知和接受度低，部分臨床醫(yī)師對自體輸血的安全性存在疑慮, 尤其對貯存式自體輸血在保存過程中血液質(zhì)量安全存在疑慮，認(rèn)為自體儲血在保存過程中存在較高風(fēng)險。部分患者及家屬因為陳舊觀念的影響,認(rèn)為自身在需要輸血的情況下再抽取自己的血液會加劇病情而不接受；部分擇期手術(shù)患者因為要求在術(shù)前采集自體血而轉(zhuǎn)診其它醫(yī)院，為了防止病源流失，臨床科室為滿足患者意愿選擇異體輸血。

1.1.2.2 制度不健全 開展自體輸血會增加醫(yī)生工作量，導(dǎo)致臨床科室實(shí)施自體輸血的積極性不高。貯存式自體輸血需要在術(shù)前提前采集自體血液，會延長患者的住院時間、影響床位周轉(zhuǎn)率，進(jìn)而影響科室平均住院日等考核指標(biāo)。稀釋性自體輸血需在麻醉后手術(shù)前進(jìn)行，可能延長患者手術(shù)時間, 給手術(shù)室的周轉(zhuǎn)帶來壓力。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案中對控制患者平均住院日考核較嚴(yán)。實(shí)施自體輸血可能增加患者的住院時間，增加患者費(fèi)用與醫(yī)保管理部門嚴(yán)格控費(fèi)相矛盾，限制了自體輸血在臨床的推廣應(yīng)用。

1.1.2.3 實(shí)施成本高 自體輸血實(shí)施過程中增加的一次性耗材會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果回收的血液量有限，患者覺得不劃算。

1.1.2.4 患者條件限制 實(shí)施自體輸血有一定的適應(yīng)癥，要求排除患者的心、肺、腎功能不全，無凝血異常，無貧血，無膿毒血癥，無菌血癥及惡性腫瘤等疾病，患者的血壓正常穩(wěn)定等。

1.1.2.5 成本與收益分配 自體輸血需多科室配合。回收式自體采血的一次性耗材，影響臨床科室的藥占比。合理分配收益也是推廣自體輸血需解決的問題。

1.1.2.6 醫(yī)保支付問題 異體輸血納入醫(yī)保支付。目前自體輸血費(fèi)用在有些省份還沒有劃為醫(yī)保報銷范圍，以至于自體輸血比異體輸血的花費(fèi)更高，患者從經(jīng)濟(jì)角度考量選擇異體輸血。

1.2 方法

1.2.1 利用院內(nèi)媒體宣傳自體輸血，提高大眾對自體輸血的認(rèn)同感 目前,不同層面的人群對接受和認(rèn)同自體輸血存在較大差異[3]。為了調(diào)高大眾對自體輸血的認(rèn)識，輸血科制作自體輸血微視頻，聯(lián)合醫(yī)院有關(guān)職能管理部門在醫(yī)院人流密集的門診大廳、急診科以及手術(shù)室、重癥ICU等候診區(qū)的電視媒體中反復(fù)滾動播出；在用血重點(diǎn)科室向患者投放宣傳小冊和展板；反復(fù)向患者及家屬進(jìn)行自體輸血相關(guān)知識的宣傳，提高患者對自體輸血的全面認(rèn)識。“用自己的血救自己的命”的理念不斷深入人心?；颊邔?shí)施自體輸血從抵觸到理解認(rèn)同，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼稍?。近兩來年到輸血科與臨床相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員咨詢自體輸血的人數(shù)不斷增加。神經(jīng)外科和脊柱外科的患者，幾乎都愿意接受并實(shí)施自體輸血?；颊哂^念的轉(zhuǎn)變又提高了臨床醫(yī)生實(shí)施自體輸血的積極性。

1.2.2 加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 目前臨床是否采用自體輸血，國家未出臺相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)或指南，主要根據(jù)臨床用血形式和醫(yī)生的判斷。患者的輸血知情告知及宣傳溝通工作主要由醫(yī)生來做，因此提高醫(yī)生自體輸血的意識顯得尤為關(guān)鍵，因此輸血科對臨床醫(yī)生每年進(jìn)行輸血知識培訓(xùn)，對新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，向全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自體輸血知識的宣傳；對適合開展自體輸血的重點(diǎn)科室，在血液供需緊張和血液庫存預(yù)警時加大宣傳自體輸血力度；對臨床用血科室自體輸血情況每月進(jìn)行評價。事實(shí)證明醫(yī)生越了解，科室越重視，自體輸血越容易開展，患者對自體輸血好處的認(rèn)識和體會越深刻。

1.2.3 建立有效的獎懲機(jī)制，鼓勵臨床積極開展自體輸血 目前異體輸血風(fēng)險及血液供需緊張客觀存在，為了提高自體輸血率，輸血科對臨床用血申請單嚴(yán)格審核把關(guān)，對適合自體輸血的患者采取限制性供血策略，對可開展自體輸血的科室嚴(yán)格控制發(fā)血量。醫(yī)院賦予輸血科全院輸血管理的權(quán)限，輸血科認(rèn)真履行職責(zé)，對輸血制度落實(shí)執(zhí)行不到位的科室與個人進(jìn)行績效考核。年底評優(yōu)時賦予輸血科相應(yīng)權(quán)重，同時將自體輸血與合理用血、科學(xué)用血、實(shí)行血液保護(hù)等結(jié)合起來，相互促進(jìn)，共同提高。

1.2.4 充分利用輸血信息管理系統(tǒng)(BIS)平臺 BIS可以對輸血全過程進(jìn)行閉環(huán)管理，醫(yī)生在開具輸血治療申請單時，BIS就會彈框提醒醫(yī)生對適合自體輸血的患者優(yōu)先考慮自體輸血；同時在輸血知情同意書中將自體輸血方式作為首選輸血方式供醫(yī)生勾選，將術(shù)中血液回收統(tǒng)一歸口手術(shù)麻醉科管理與實(shí)施，手術(shù)麻醉科做好保障工作，培養(yǎng)專職人員熟練掌握血液回收機(jī)的各項操作，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項準(zhǔn)備工作，同時為了增加科室開展自體輸血的積極性，醫(yī)院明確自體輸血實(shí)施過程中所需耗材全部由手術(shù)麻醉科負(fù)擔(dān)，不再納入患者所在科室耗材比考核。

1.2.5 應(yīng)用PDCA循環(huán)對自體輸血進(jìn)行持續(xù)改進(jìn) 三級綜合醫(yī)院評審條款和國家衛(wèi)健委2019年版臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)對自體輸血率都有相應(yīng)要求，鑒于自體輸血增長的潛力，醫(yī)院將臨床用血重點(diǎn)科室，適合開展自體輸血的病區(qū)主任吸納進(jìn)臨床用血管理委員會，由主任委員領(lǐng)導(dǎo)組織輸血科、手術(shù)麻醉科、神經(jīng)外科，創(chuàng)傷外科、脊柱外科、產(chǎn)科、心胸外科等多部門的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(CQI)小組。小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，根據(jù)二八原則從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面找出影響自體輸血不足的主要原因，制定具體對策并實(shí)施，提高醫(yī)院自體輸血率。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2017—2019年各個輸血科室的異體血用量和自體血用量，比較自體輸血率的差異，以評價自體輸血管理模式的有效性。

1.3.1 計算公式 患者自體輸血率=患者自體輸血總單位數(shù)/(同期患者異體輸血總單位數(shù)+患者自體輸血總單位數(shù))×100%。術(shù)中回收式自體輸血以回輸血量計算，100 mL紅細(xì)胞為1單位；貯存式和稀釋式自體輸血以200 mL全血為1單位。

1.3.2 輸血病歷檢查內(nèi)容

1.3.2.1 輸血前相關(guān)檢查 ①ALT、HB(HCT)、血型(ABO、RHD、A-TD)；②乙肝、丙肝、HIV及梅毒等感染性血清標(biāo)志物檢測；③檢查發(fā)生在輸血后直接判為乙級病歷。

1.3.2.2 輸血治療知情同意書(病歷中無輸血知情同意書、無醫(yī)生或患者簽名及在輸血后簽署的直接判為：丙級病歷) ①擬輸血成分、輸血目的、輸血方式選擇、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果；②患者簽署意見、家屬代簽要注明與患者關(guān)系、醫(yī)生簽名并填寫日期、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果。

1.3.2.3 輸血記錄單 檢查輸血記錄單填寫的規(guī)范性與完整性(病歷中無輸血記錄單直接判為乙級病歷)。

1.3.2.4 輸血病程記錄 ①輸血前評估記錄(體征描述和輸血指證)；②輸血記錄：輸血開始和結(jié)束時間、輸注的血液成分、血型、輸血量、輸血過程的病情變化、不良反應(yīng)記錄；③輸血療效評價(體征描述和檢驗結(jié)果)；④不合理輸血。

1.3.2.5 術(shù)中輸血相關(guān)記錄 ①手術(shù)安全核查記錄；②麻醉記錄單中輸血記錄檢查(無麻醉記錄單直接判為丙級病歷)；③手術(shù)記錄單輸血情況記錄；④術(shù)后首次病程記錄。

1.3.2.6 護(hù)理記錄 ①輸血前核對雙簽字；②輸血護(hù)理關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)記錄；③輸血品種、輸血量是否與輸血記錄單相符；④輸血不良反應(yīng)記錄與輸血不良反應(yīng)單回報。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“%”表示，行2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過綜合實(shí)施運(yùn)用上述管理方法，不斷持續(xù)改進(jìn)，該院自體輸血率明顯提高，見表1、表2，同時該院的科學(xué)合理用血水平和輸血病歷質(zhì)量也得到了提升，見表3。

2.1 自體輸血開展情況

該院從2013年開始實(shí)施自體輸血，每年都提出新的提高自體輸血率的舉措，但措施不能從根本上解決問題，而且缺乏持續(xù)管理，所以效果一直未能達(dá)到預(yù)期效果，自體輸血率一直在15%附近徘徊,通過上述管理模式的強(qiáng)化實(shí)施，該院2018—2019年自體輸血率較2017年有了明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2017—2019年自體輸血開展情況統(tǒng)計

2.2 重點(diǎn)科室自體輸血率

神經(jīng)外科、脊柱外科自體輸血比例均提升明顯，2019年兩科室24 h內(nèi)用紅細(xì)胞超過8 U大量輸血例數(shù)為零。見表2。

表2 2018—2019年神經(jīng)外科與脊柱外科用血

2.3 促進(jìn)輸血病歷質(zhì)量和合理用血

自體輸血與科學(xué)、合理、規(guī)范地使用異體血互相促進(jìn)，推動了該院的科學(xué)合理用血，推動了醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量的提升。輸血科負(fù)責(zé)對病歷中輸血文書的有效性規(guī)范性進(jìn)行督查，對當(dāng)月歸檔輸血病歷進(jìn)行檢查打分，計分91～100分為輸血甲級病歷，75～90分輸血乙級病歷，75分以下為輸血丙級病歷，評價結(jié)果院內(nèi)公示，乙、丙級病歷進(jìn)入績效考核且與年底評先評優(yōu)掛鉤。2017年醫(yī)院輸血病歷甲級率70.1%，2018—2019年輸血病歷質(zhì)量大幅改善，病歷甲級率為86.65%和97.96%。見表3。

表3 2017—2019年輸血病歷質(zhì)控結(jié)果比較

3 討論

臨床輸血包括自體輸血和同種異體輸血。同種異體輸血存在輸血性疾病的風(fēng)險。目前已知通過血液傳播的疾病超過20種，按照國家標(biāo)準(zhǔn)，采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血液僅對乙型、丙型肝炎與艾滋、梅毒等4種病原體血清標(biāo)志物進(jìn)行檢查；此外病原體感染存在“窗口期”，也會導(dǎo)致同種異體輸血相關(guān)性疾病的傳播。且同種異體輸血類似于異基因器官移植，可能帶來的微血栓、溶血、輸血后免疫抑制、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、同種異體血液免疫致敏、輸注無效、習(xí)慣性流產(chǎn)、輸血后急性肺損傷、輸血后移植物抗宿主病等不良反應(yīng)[4]。在2019年通過美國藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管局(MHRA)嚴(yán)重不良血液反應(yīng)和事件(SABRE)系統(tǒng)的SHOT中，在230萬單位血液成分的輸注中共收到4 248例輸血不良反應(yīng)報告。其中嚴(yán)重傷害的風(fēng)險1/17 884，死亡風(fēng)險1/135 705，而最常見的同種異體輸血發(fā)熱反應(yīng)0.0071，過敏反應(yīng)比例0.009 9[5]。國內(nèi)學(xué)者薈萃分析我國三甲醫(yī)院異體輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.58%[6]。該院在2017年的總輸血不良反應(yīng)率為0.62%，近兩年自體輸血的比例增加后，2019年輸血不良反應(yīng)率下降為0.35%。同種異體輸血與自體輸血,兩種輸血方式均能有效改善患者的免疫球蛋白及補(bǔ)體水平，但是自體輸血所取得的效果顯著優(yōu)于異體輸血,治愈率更高,不良反應(yīng)發(fā)生率更低，病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。周循等[8]研究表明，圍術(shù)期異體輸血可降低腫瘤患者血漿中免疫球蛋白IgG、IgA 含量，從而影響患者的免疫功能。在異體輸血后，T細(xì)胞受到抑制，不能激活B淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞分化和成熟障礙，從而使B淋巴細(xì)胞的最終產(chǎn)物漿細(xì)胞產(chǎn)生較少，分泌較少的免疫球蛋白，而自體輸血對T淋巴細(xì)胞的免疫功能影響較小，因此免疫球蛋白分泌的影響不明顯[9]。在郭剛[10]的研究中自體輸血組治愈率70.00%高于同種異體輸血組48.57%，自體輸血治療的輸血療效和術(shù)后恢復(fù)速度均優(yōu)于異體輸血，自體輸血還具有安全、經(jīng)濟(jì)以及病死率低等優(yōu)勢。

近幾年全國各地存在不同程度的臨床醫(yī)療用血緊張的局面，尤其是在中心城市，醫(yī)院和各地血液中心都面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在取消互助獻(xiàn)血后，臨床用血問題更為人們所關(guān)注。自體輸血作為一種科學(xué)合理的輸血方法，已成為臨床輸血一個重要部分。

目前自體輸血除了少數(shù)大型三甲醫(yī)院開展得比較好以外，多數(shù)三級綜合醫(yī)院開展效果還不理想[11]。該院近兩年通過加強(qiáng)宣傳和管理，開展自體輸血取得了一定成效，與自體輸血開展較好的醫(yī)院比較仍有差距，任重道遠(yuǎn)。自體輸血三種方式中，目前主要以回收式自體輸血為主[12]。貯存式自體輸血應(yīng)用呈逐年下降趨勢，下降原因是采集后棄血率較高，血液浪費(fèi)較嚴(yán)重[13]。本院開展自體輸血術(shù)中回收式較多，稀釋式與貯存式較少，這是后續(xù)醫(yī)院進(jìn)一步努力的方向。

在自體輸血管理模式應(yīng)用中，通過 PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具對自體輸血進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。在整個實(shí)施過程中各部門職責(zé)清晰，針對性強(qiáng)，措施有效，管理到位。多部門多學(xué)科協(xié)作得到了充分體現(xiàn)。同時管理小組成員在溝通能力、團(tuán)隊精神以及發(fā)掘能力等方面得到了提升[14]。該院開展自體輸血的科室涵蓋到了神經(jīng)外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科等8個科室，為緩解用血難，降低輸血不良反應(yīng)起到了良好的作用。特別是2020年1月—5月武漢新冠肺炎疫情期間，在血液供應(yīng)持續(xù)緊張的情況下，術(shù)中回收式自體輸血為維護(hù)與保障外科正常醫(yī)療工作的開展提供了有力保障。術(shù)中回收式自體輸血能有效節(jié)約異體血液的使用，對于手術(shù)失血后改善貧血療效顯著，國家及專家學(xué)者們均提倡更廣泛地應(yīng)用自體輸血技術(shù)[15]。隨著本項目的開展，輸血病歷質(zhì)量也得到大幅改善。大量臨床實(shí)踐證明，自體輸血可以控制和預(yù)防血源性傳播疾病，減少輸血不良反應(yīng)，節(jié)約用血。推動自體輸血的規(guī)范開展，可提高醫(yī)院血液管理水平[16]。筆者認(rèn)為，目前更需要的是制定激勵政策給予支持，消除臨床醫(yī)生顧慮。醫(yī)保與物價管理部門可給予自體輸血一定的政策支持，降低自體輸血醫(yī)院和患者方的負(fù)擔(dān)，助推自體輸血在醫(yī)院的臨床應(yīng)用。