新型冠狀病毒肺炎篩查鼻咽拭子標(biāo)本采集安全性方法的研究

李 娜，劉素彥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津，300052）

新型冠狀病毒肺炎主要傳播途徑包括經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。鼻咽拭子采樣作為一種無(wú)創(chuàng)操作，是診斷、監(jiān)測(cè)、鑒別診斷新型冠狀病毒肺炎的首選方法［1-2］，其采樣隨機(jī)性較高，刮取標(biāo)本位置、力度、時(shí)間不同都可能造成檢測(cè)結(jié)果假陰性，對(duì)疫情防控工作產(chǎn)生不良影響。操作過(guò)程中被采集者咳嗽、打噴嚏產(chǎn)生氣溶膠，醫(yī)護(hù)人員極易發(fā)生職業(yè)暴露；同時(shí)，被采集者可能會(huì)出現(xiàn)鼻腔疼痛、出血等，造成患者舒適度損傷，增加對(duì)此操作的恐懼。本研究探討了新型冠狀病毒肺炎篩查鼻咽拭子標(biāo)本采集改進(jìn)方法的安全性及舒適度，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)部署，對(duì)本市看守所內(nèi)人員進(jìn)行新型冠狀病毒流行病學(xué)調(diào)查篩查。2020年11月3日—11月15日對(duì)430例被采集人員進(jìn)行鼻咽拭子采集。男317例，女113例；年齡22～67歲，平均（45.20±10.80）歲。2020年12月13日—12月24日對(duì)406例被采集人員采用改進(jìn)方法進(jìn)行鼻咽拭子標(biāo)本采集。男291例，女115例；年齡21～68歲，平均（44.00±11.20）歲。

1.2 方法

1.2.1 拭子選擇

鼻咽拭子為與病毒采樣管配套的滅菌一次性塑料桿聚內(nèi)稀纖維拭子（北京友康恒業(yè)生物科技有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：MT0301-1，批號(hào)：01200207。）

1.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備

由于看守所為聚集性場(chǎng)所環(huán)境特殊，其封閉環(huán)境與醫(yī)院不同，在選擇采集地點(diǎn)、環(huán)境布局既要符合看守所監(jiān)管要求，又要符合新型冠狀病毒篩查標(biāo)本采集場(chǎng)地防護(hù)要求。被采集者在鼻咽拭子采集過(guò)程中可能出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏等癥狀，從而增加與采集人員造成近距離呼吸道交叉感染的機(jī)會(huì)。根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T36-2012》要求，對(duì)于預(yù)防呼吸道傳播最有效、最便利的空氣凈化方法就是自然通風(fēng)，可降低空間內(nèi)細(xì)菌、病毒菌落數(shù)［3-5］。經(jīng)多次與看守所所長(zhǎng)溝通，將采集地點(diǎn)選擇為獨(dú)立、半開(kāi)放的監(jiān)區(qū)通道。采集地點(diǎn)分為等候區(qū)、緩沖區(qū)、采集區(qū)三區(qū)，二通道；各區(qū)域2 m間距，便于空氣流通，采取“一人一間”采集的方式，減少交叉感染發(fā)生。核酸采集是近距離高風(fēng)險(xiǎn)操作，醫(yī)務(wù)人員需要采取三級(jí)防護(hù)措施，做好自身安全防護(hù)。

1.2.3 采樣方法

被采集者在留取COVID-19核酸檢測(cè)取樣時(shí)，進(jìn)行鼻咽拭子采樣。

1.2.3.1 常規(guī)采集方法：①取坐位，被采集者下拉口罩遮住口腔，充分暴露鼻腔，頭后仰70°，右利手者可站在患者右側(cè)，左利手者可站立其左側(cè)進(jìn)行采樣操作。②將1根聚內(nèi)稀纖維頭的塑料桿拭子，輕柔通過(guò)一側(cè)鼻孔后，以垂直于頭部冠狀面或面部深入，從下鼻道深入抵達(dá)鼻咽后壁，有觸墻感即可，鼻咽拭子進(jìn)入鼻腔深度約為鼻尖到耳垂的距離。囑被采集者正常呼吸，鼻咽拭子在鼻腔停留10～15 s，然后輕輕向左360°旋轉(zhuǎn)3圈，向右360°旋轉(zhuǎn)3圈取出。③拭子投入含有3 mL采樣液試管中，尾部棄去，旋緊管蓋。試管垂直放置，保證拭子尖端浸泡在采樣液中。必要時(shí)，為提高病毒載量，以同樣方法采集另一側(cè)鼻孔。④上述2根拭子浸入同一采樣液的管中，貼好標(biāo)識(shí)，放入生物安全專用袋密封。低溫保存運(yùn)輸至本市疾控中心進(jìn)行COVID-19實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)。

1.2.3.2 改進(jìn)方法：在常規(guī)采集方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)：①操作開(kāi)始前，應(yīng)對(duì)被采集者合作程度進(jìn)行有效評(píng)估。將采集目的、注意事項(xiàng)等提前告知。②鼻咽拭子插入動(dòng)作迅速，切忌猶豫。部分患者對(duì)鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受，會(huì)出現(xiàn)流眼淚、異物感等，操作前囑患者如有不適，大口深吸氣，避免咳嗽、打噴嚏。③采集時(shí)先用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，并增加鼻前庭濕潤(rùn)，減少與鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不適感。進(jìn)入至中鼻甲時(shí)囑被采集者用鼻吸氣，減少皺眉動(dòng)作，旋轉(zhuǎn)拭子棒輕柔迅速插入下鼻道直至鼻咽后壁。當(dāng)棉簽插入到達(dá)預(yù)期深度，切忌繼續(xù)深入，以免造成鼻黏膜損傷出血。拭子棒在咽喉壁停留期間同被采集者一起用手指筆畫(huà)來(lái)讀秒，可分散注意力，消除緊張情緒，激勵(lì)被采集者保證采集成功。④對(duì)被采集者講解操作流程時(shí)，注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂，在采集過(guò)程中多與被采集者進(jìn)行溝通，消除恐懼、緊張心理。

1.2.4 采集人員

采集人員為經(jīng)過(guò)鼻咽拭子采集規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)操作考核的專業(yè)護(hù)士。

1.2.5 分組構(gòu)成

在第1階段11月份鼻咽拭子采集中，被采集人出現(xiàn)鼻腔疼痛、咳嗽、打噴嚏、鼻腔瘙癢、鼻腔出血、流淚、流鼻涕不適，造成患者舒適度損傷，增加對(duì)此操作的恐懼，并對(duì)采集過(guò)程造成安全性影響。在第二階段12月份鼻咽拭子采集中，加強(qiáng)對(duì)被采集者采集前、采集中心理指導(dǎo)，并用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭濕潤(rùn)后再進(jìn)行采集。對(duì)比前后兩階段的鼻咽拭子采集方法，按照采樣時(shí)間段分為2組，其中對(duì)照組為11月3日—11月15日按照規(guī)范鼻咽拭子采樣方法進(jìn)行采樣430例；研究組為12月13日—12月24日在采用改進(jìn)方法進(jìn)行采樣406例。

1.2.6 問(wèn)卷評(píng)估

標(biāo)本采集結(jié)束后，對(duì)被采集者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括基本信息，出現(xiàn)的癥狀如鼻腔有無(wú)疼痛、瘙癢、出血；有無(wú)咳嗽、打噴嚏；有無(wú)流淚、流鼻涕等。匯總對(duì)比研究組與對(duì)照組2組人員進(jìn)行鼻咽拭子采集過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

匯總評(píng)估問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，研究組采集中出現(xiàn)鼻腔疼痛、咳嗽、打噴嚏癥狀的比例較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 被采集者主觀感受發(fā)生率匯總［n（%）］

3 討論

3.1 鼻咽拭子采集方法簡(jiǎn)便有效

新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)，經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸以及氣溶膠均可成為該病的傳播途徑?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第八版）》［6］提出上呼吸道標(biāo)本（口咽拭子、鼻咽拭子等），下呼吸道標(biāo)本（支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等）、血液等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，新型冠狀病毒肺炎的核酸檢測(cè)以鼻咽拭子為主。鼻咽拭子采集方法配合度高，被采集者易耐受；而口咽拭子采集時(shí)，被采集者需要張口發(fā)“啊”音，使用壓舌板充分暴露咽側(cè)壁及咽后壁后擦拭數(shù)次，需要被采集者的主觀配合才能達(dá)到標(biāo)本采集量，往往被采集者因咽部刺激后耐受性下降，出現(xiàn)不同程度的惡心，甚至出現(xiàn)嘔吐癥狀，導(dǎo)致操作終止?；谀褪苄愿叩谋茄适米舆M(jìn)行病毒核酸檢測(cè)仍是最為簡(jiǎn)便易行而且更易普及的方式，也是呼吸道病毒感染或攜帶狀態(tài)快速診斷的有效方法。

3.2 鼻咽拭子效果優(yōu)于口咽拭子

廣東疾病預(yù)防控制中心與中山大學(xué)團(tuán)隊(duì)分析了17例新冠肺炎患者鼻部和咽部病毒載量與病程的時(shí)間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者發(fā)病后不久就可在上呼吸道檢測(cè)到較高的病毒載量，而在使用相同棉拭子進(jìn)行鼻咽拭子與口咽拭子取樣后鼻腔中的病毒載量高于咽喉［7］。另一項(xiàng)針對(duì)353例門診和住院患者同時(shí)接受2種標(biāo)本檢測(cè)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽拭子檢測(cè)COVID-19的陽(yáng)性率高于口咽拭子，并且口咽拭子的假陰性率較高［8］。Pinninti等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽拭子在病毒載量較低時(shí)更有可能呈陽(yáng)性，這可以從較高的周期閾值中得到證明。一項(xiàng)瑞典的研究［10］發(fā)現(xiàn)，即便使用相同材質(zhì)的拭子取樣，鼻咽拭子的陽(yáng)性率也幾乎為口咽拭子陽(yáng)性率的19倍。故而即便不考慮拭子材質(zhì)也推薦在呼吸道病毒采樣時(shí)優(yōu)選鼻咽拭子。

另外，選用鼻咽拭子采集患者耐受性好，鼻咽拭子取樣時(shí)操作者可以站在患者側(cè)后方操作，患者下拉口罩僅露出鼻孔，遮住口腔，不需直視患者口腔，而且基本不出現(xiàn)咽反射，暴露風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。個(gè)別患者采樣后可能會(huì)出現(xiàn)噴嚏反射，也可以立即用手肘或紙巾遮擋。極少部分患者可能在取樣后出現(xiàn)少許的鼻腔出血，一般可自行停止，必要時(shí)可帶腎上腺的棉簽稍微收縮一下鼻腔出血部位止血即可。

3.3 鼻咽拭子采集風(fēng)險(xiǎn)

新型冠狀病毒肺炎標(biāo)本采集無(wú)論是鼻咽拭子還是口咽拭子對(duì)采集人員都存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是在被采集人出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏等癥狀時(shí)極易產(chǎn)生氣溶膠膠將病毒擴(kuò)散。既往研究發(fā)現(xiàn)，顆粒直徑可以影響病原體氣溶膠的傳染能力。根據(jù)懸浮顆粒大小，氣溶膠可分為3類：①直徑≤5 μm的顆?？山?jīng)呼吸道傳播至肺泡；②直徑5～10 μm的顆粒到達(dá)肺泡的能力減弱，但仍可到達(dá)并大量沉積在支氣管；③直徑10～20 μm的顆粒到達(dá)支氣管的能力則明顯減弱［11］。氣溶膠顆粒的沉降速度與顆粒半徑的平方成正比，相較于飛沫，氣溶膠顆粒的沉降速度較慢，可以在空氣中擴(kuò)散更遠(yuǎn)［12］，資料顯示其擴(kuò)散距離可達(dá)10 m。鼻咽拭子采集過(guò)程中被采集人主訴對(duì)鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受出現(xiàn)鼻腔疼痛、流淚、有異物感現(xiàn)象甚至出現(xiàn)咳嗽打噴嚏癥狀，在第一階段430例新冠肺炎標(biāo)本采集中出現(xiàn)鼻腔疼痛36例、咳嗽23例，打噴嚏32例，分別占取被采集人員的8.37%、5.35%和7.44%，給被采集人帶來(lái)極大的心理壓力，并使其對(duì)采樣安全性及舒適度存在質(zhì)疑，同時(shí)對(duì)采集人員帶來(lái)極大感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 采樣心理指導(dǎo)

在標(biāo)本采集前，對(duì)被采集人員進(jìn)行鼻咽拭子采集方法介紹，使其了解采集注意事項(xiàng)，從而取得被采集人的配合。在對(duì)被采集人員講解操作流程時(shí)，注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂。在采集過(guò)程中要與被采集人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?，緩解其緊張情緒。當(dāng)拭子棒插入預(yù)期深度，在停留期間同患者一起用手指筆畫(huà)來(lái)讀秒，可以分散、轉(zhuǎn)移其注意力，使其身心放松，消除恐懼、緊張心理，保證采集成功。

3.5 采集方法的改進(jìn)

采用0.9%生理鹽水充分清潔鼻前庭，清理鼻腔分泌物增加前鼻庭濕潤(rùn)程度，拭子在進(jìn)入鼻腔時(shí)更加順暢，減少與鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不適感，提高患者對(duì)操作的耐受性，更愿意配合完成標(biāo)本采集。其次，在拭子進(jìn)入下鼻甲時(shí)，由于鼻道的狹窄，被采集者會(huì)有疼痛和異物感，此時(shí)，操作者需要?jiǎng)幼鬏p柔，旋轉(zhuǎn)拭子棒迅速進(jìn)入，切忌猶豫，并囑咐病人用鼻腔進(jìn)行深吸氣，避免咳嗽。當(dāng)拭子棒插入到達(dá)預(yù)期深度，切記繼續(xù)深入，以免造成鼻腔黏膜損傷出血。研究組被采集者中咳嗽癥狀出現(xiàn)7例，打噴嚏癥狀出現(xiàn)16例，大大降低采集人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［6］中也提出了在下列條件下應(yīng)對(duì)氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)加以防范，一是相對(duì)封閉環(huán)境，二是長(zhǎng)時(shí)間暴露，三是高濃度病原體氣溶膠環(huán)境。因此，在近距離操作時(shí)應(yīng)加快操作時(shí)間，減少操作中誘發(fā)咳嗽、打噴嚏。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先考慮鼻咽拭子進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)標(biāo)本取樣。在采樣實(shí)施流程中增加對(duì)被采集人的心理指導(dǎo)以及用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭濕潤(rùn)程度；操作過(guò)程中的有效心理和物理干預(yù)，可以提高被采集者的耐受性，大大減少鼻腔疼痛、咳嗽和打噴嚏癥狀的出現(xiàn)，減少氣溶膠的產(chǎn)生，可降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。此方法簡(jiǎn)潔有效，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。